丁賀輝，王晨光，姚征，李真，鄭稼，劉珂

(河南大學人民醫(yī)院/河南省人民醫(yī)院 骨科，河南 鄭州 450003)

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎，可解除終末期膝骨關(guān)節(jié)炎引起的疼痛，使患者的生活質(zhì)量得到很大的提高，但在行關(guān)節(jié)置換術(shù)后，患者會出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛以及出血等癥狀，加重術(shù)后痛苦，延長術(shù)后住院時間，從而影響患者的康復。為了減少這些問題，促進患者康復，臨床上采取了止痛泵、神經(jīng)阻滯、氣壓泵、彈力襪、冷療等治療措施。間斷性冷療已應用到康復醫(yī)學領(lǐng)域，具有一定的療效。間斷性冷療是將低于人體溫度的物理因子作用于患處，使皮膚和內(nèi)臟器官的血管收縮，改變?nèi)梭w局部或全身血液循環(huán)和新陳代謝狀況，達到治療目的的一種方法[1]，但其對于人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的利弊，目前還存在爭議。本研究目的是探討間斷性冷療在老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的應用效果 。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用前瞻性研究，選取2018年9月至2020年10月在河南省人民醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)病區(qū)行初次單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的90例患者作為研究對象。(1)納入標準：①確診為膝骨關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)疼痛、畸形(膝屈曲、伸直、外翻或內(nèi)翻)，伴活動障礙，正常生活受到影響且經(jīng)保守治療無效；②初次單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；③年齡大于60歲；④能夠全過程配合治療；⑤研究資料完整者。(2)排除標準：①術(shù)前彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)已存在下肢深靜脈血栓形成；②患有雷諾綜合征、動脈硬化性閉塞癥或惡性腫瘤；③ 1周內(nèi)曾使用影響凝血功能的相關(guān)藥品：免疫抑制劑、抗凝藥、激素或避孕藥等藥物；④術(shù)前檢查凝血功能異常者；⑤ 6個月有其他大型手術(shù)史；⑥類風濕性及風濕性膝關(guān)節(jié)炎，創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；⑦對冷凍治療過敏者。采用隨機數(shù)表法將研究對象分成分為無冷療組(A組)和間斷性冷療組(B組)，各45例。

1.2 手術(shù)方法與圍手術(shù)期處理全部手術(shù)均由同一組經(jīng)驗豐富、技術(shù)嫻熟醫(yī)生團隊完成。所有患者均采取仰臥位，全身麻醉后規(guī)范皮膚消毒，脫碘，鋪巾。手術(shù)中使用止血帶。選擇膝前正中線切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路切開關(guān)節(jié)囊，翻開并固定髕骨，對股骨、脛骨依次截骨，清除增生滑膜，松解及平衡軟組織，安裝相應假體，關(guān)節(jié)囊周圍軟組織注射“雞尾酒”鎮(zhèn)痛，放置負壓引流管，縫合包扎切口。假體全部為同一廠家的假體。術(shù)后夾閉引流管3 h后打開，術(shù)后48 h拔除引流管；術(shù)前30 min、術(shù)后48 h內(nèi)應用頭孢呋辛鈉預防感染，并運用止疼泵及口服止痛藥物艾瑞昔布+氨酚羥考酮片鎮(zhèn)痛治療；術(shù)后每天應用依諾肝素鈉抗凝，劑量大小取決于患者體質(zhì)量。在同一組醫(yī)生團隊人員指導下進行康復鍛煉。B組：術(shù)后放置冰袋于膝關(guān)節(jié)前、內(nèi)、外側(cè)，每4 h內(nèi)前30 min冰敷1次，持續(xù)72 h(夜晚由值班護士換冰袋，白班責任護士換冰袋)。冰敷時注意觀察皮膚溫度、感覺、顏色及趾端血運情況。A組：術(shù)后不冰敷。

1.3 觀察指標

1.3.1疼痛程度 采用視覺模擬評分法(VAS評分)評估患者疼痛程度， 1～3分為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10分為重度疼痛，術(shù)后 6、12 、24、48、72 h記錄兩組患肢局部疼痛情況。

1.3.2腫脹程度 分別于術(shù)后6、12、24、48、72 h測量患肢局部腫脹程度。測量方法：伸直位膝關(guān)節(jié)髕骨上約10 cm處大腿周長，腫脹值為患側(cè)值與健側(cè)值的差值[2]。<2 cm為輕度腫脹，2～4 cm為中度腫脹，>4 cm為重度腫脹。

1.3.3術(shù)后引流管引流量 分別于術(shù)后6、12、24、48 h記錄兩組血性引流液總量(mL)，兩組均在術(shù)后48 h拔出引流管。

1.3.4膝關(guān)節(jié)功能評估 術(shù)前、出院時、出院后1個月對膝關(guān)節(jié)進行HSS評分。

1.3.5術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥 記錄術(shù)后住院時間及并發(fā)癥(惡心嘔吐、尿潴留、嗜睡、腹脹、呼吸抑制、皮疹、切口感染、下肢深靜脈血栓)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 一般資料兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 VAS評分兩組患者術(shù)前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。組別和時間的交互作用對VAS評分的影響無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組術(shù)后24 h VAS評分達到高峰，然后逐漸降低。B組術(shù)后各時間點VAS評分均低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者不同時間點VAS評分比較分)

2.3 腫脹程度兩組患者術(shù)前腫脹程度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。組別和時間的交互作用對腫脹程度的影響無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。B組患者術(shù)后6、12、24、48、72 h腫脹程度均較A組輕，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 術(shù)后引流管引流量組別和時間的交互作用對引流管引流量的影響無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后引流管總引流量增幅逐漸降低，B組術(shù)后不同時間點引流管引流量均小于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者術(shù)后腫脹程度比較

表4 兩組患者術(shù)后不同時間點引流量比較

2.5 HSS評分兩組患者術(shù)前HSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。組別和時間的交互作用對HSS評分的影響無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后HSS評分逐漸升高，均高于術(shù)前。B組術(shù)后出院時、出院后1個月復查時的HSS評分均高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者不同時間點HSS評分比較分)

2.6 術(shù)后住院時間A組術(shù)后住院時間為(9.31±2.68)d，B組術(shù)后住院時間為(8.87±2.72)d。B組術(shù)后住院時間較A組短，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.249，P=0.025)。

2.7 并發(fā)癥A組術(shù)后發(fā)生3例惡心嘔吐、1例尿潴留、1例嗜睡、2例腹脹、3例皮疹、1例切口感染、1例下肢深靜脈血栓，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%(9/45)。B組術(shù)后發(fā)生2例惡心嘔吐、1例尿潴留、1例嗜睡、2例腹脹、2例皮疹、1例下肢深靜脈血栓，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.56%(7/45)。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.304，P=0.581)。

3 討論

在人工全膝關(guān)節(jié)術(shù)后，患者出現(xiàn)疼痛、腫脹、滲出等癥狀，嚴重影響著患者術(shù)后的鍛煉，提高術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，進而影響患者的康復。

術(shù)后出現(xiàn)疼痛的主要原因可能為：(1)骨及周圍軟組織損傷產(chǎn)生的炎癥反應；(2)水腫的壓迫；(3)假體的植入[3]。術(shù)后出現(xiàn)腫脹原因可能為：(1)血管內(nèi)液的外滲；(2)血管通透性的改變；(3)毛細血管損傷后的滲出[4]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中、術(shù)后出血的原因是：(1)膝關(guān)節(jié)大量的滑膜組織、復雜的血管網(wǎng)[5]；(2)術(shù)中關(guān)節(jié)囊及軟組織的充分松解，多平面截骨，止血帶造成的缺血再灌注損傷[6]；(3)局部血管內(nèi)皮細胞的損傷，導致多種凝血因子被激活，多種炎癥因子釋放，從而引起出血和血管舒張[7]；(4)凝血功能異常；(5)人工關(guān)節(jié)假體刺激。

冷療法作為一種低溫物理療法，其主要生理機制是：低溫下機體細胞代謝功能下降，組胺等炎癥遞質(zhì)釋放，從而降低神經(jīng)末梢敏感性，進而降低疼痛程度；毛細血管收縮，通透性增加，使局部充血腫脹得到了減輕，從而降低末梢神經(jīng)被壓迫產(chǎn)生的疼痛；細菌的活動能力下降和細胞代謝減慢，使炎癥擴散被抑制，從而使腫脹和疼痛得到了有效緩解[8-9]。冷療作為一種非藥物鎮(zhèn)痛方法，一直被提倡應用于患處及局部手術(shù)部位，目前已經(jīng)應用于很多疼痛狀態(tài)，均取得了較為明顯的效果[10-11]。冷療用于骨科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，最常用冰袋冷敷手術(shù)區(qū)域，并且冰袋冷敷對于骨科術(shù)后疼痛的有效性已經(jīng)得到了證實[12-13]。本研究通過對兩組患者術(shù)前、術(shù)后疼痛、腫脹、引流、HSS評分、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進行統(tǒng)計學分析比較得到：間斷性冷療能夠降低術(shù)后患肢膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹程度，減少出血(以引流量為指標)，縮短術(shù)后住院時間，增加膝關(guān)節(jié)功能評分，不增加術(shù)后并發(fā)癥，從而促進膝關(guān)節(jié)術(shù)后的康復。對于冷療的效果，在以下的研究中也得到了支持：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后持續(xù)冷敷能減輕疼痛程度、腫脹程度和減少引流量，從而有助于患者早期鍛煉，有效促進了膝關(guān)節(jié)的功能恢復[14-15]；胡美琳等[16]研究報道，冷療能減輕關(guān)節(jié)置換術(shù)后腫脹、疼痛；邵鵬等[17]研究發(fā)現(xiàn)，冷療可減輕患肢腫脹，減少術(shù)后引流量；劉玉等[18]研究報道，全膝關(guān)節(jié)置換后應用冷療可有效緩解疼痛，減輕術(shù)后血紅蛋白的降低程度(以引流量作為觀察指標)；彭建等[19]人研究報道，關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期采用冰袋冷敷治療，能顯著降低患者疼痛水平。

間斷性冷療在應用的時候，可能也會帶來皮膚的凍傷、神經(jīng)損傷、冷過敏等并發(fā)癥。所以，冷療期間要密切關(guān)注患者的肢體活動、皮溫、末梢循環(huán)等情況，一旦出現(xiàn)問題，及時終止冷療，給予補救措施。

綜上所述，間斷性冷療應用于老年膝骨關(guān)節(jié)炎人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，可降低患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹程度，減少引流量，縮短術(shù)后住院時間，改善膝關(guān)節(jié)功能，不提高術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，從而促進術(shù)后康復。