齊 羿 張衛(wèi)國(guó) 賈建文 鐘紅亮 楊洪超 劉 赫*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)2019級(jí)外科學(xué)研究生, 北京 100069; 2. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院放射科, 北京 100020; 3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)外科, 北京 100020)

隨著神經(jīng)介入技術(shù)應(yīng)用越來(lái)越廣泛，支架的使用也與日俱增。血管內(nèi)支架不僅用于重度動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄[1-3]，而且在輔助栓塞顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤時(shí)也有著較好的療效[4-5]。術(shù)后的支架內(nèi)狹窄是支架留置術(shù)后的重要合并癥之一[3]，尤其在顱內(nèi)支架置入術(shù)的患者中有更高的發(fā)生率，約有11%～30%的患者出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄[6-10]。因此，對(duì)于支架置入之后患者的影像學(xué)隨訪至關(guān)重要。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)是診斷有無(wú)支架內(nèi)狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)[11-12],但它是一種有風(fēng)險(xiǎn)的創(chuàng)傷性操作，合并癥發(fā)生率為0.34%～1.3%[12-13]，而且需要收治患者入院。而計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(computed tomography angiography, CTA)是一種非創(chuàng)傷性的檢查方式，相對(duì)于DSA具有更方便、更經(jīng)濟(jì)、痛苦少等優(yōu)點(diǎn)。但是CTA影像質(zhì)量受到一定的金屬偽影等因素的影響[12,14-15]，不利于觀察支架內(nèi)動(dòng)脈情況，目前關(guān)于采用CTA進(jìn)行顱內(nèi)外支架后隨訪情況的報(bào)道并不多。為了探究CTA對(duì)于顱內(nèi)外支架留置術(shù)后隨訪的診斷準(zhǔn)確性及相關(guān)影響因素，筆者收集了2016年12月到2019年11月在顱內(nèi)外留置支架的26例患者，均用CTA和DSA進(jìn)行隨訪，進(jìn)行回顧性研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2016年12月至2019年11月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院行支架輔助彈簧圈栓塞和顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄支架置入血管成形術(shù)并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共26例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18歲至85歲；②經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)或支架輔助彈簧圈栓塞的介入治療；③患者臨床資料完整，支架術(shù)后均行 DSA、CTA檢查，影像學(xué)檢查圖像質(zhì)量合格。排除標(biāo)準(zhǔn)：①使用多重支架套疊的患者；②頭部留置金屬植入物的患者。

1.2 方法

1.2.1 影像采集

入選患者在支架置入術(shù)前抗血小板治療，急性期支架置入的患者在圍手術(shù)期使用替羅非班(欣維寧)靜脈泵入，之后更換為抗血小板藥物口服。顱外段支架在局部麻醉下置入，顱內(nèi)段支架置入術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行。術(shù)后均接受過(guò)CTA和DSA的支架術(shù)后隨訪。DSA機(jī)型為飛利浦FD20(荷蘭)，使用非離子造影劑注射，以6幀/s的幀速率獲取圖像。CTA使用64層多探測(cè)器GE Revolution Frontier CT掃描機(jī)(美國(guó)GE Healthcare公司)。螺旋方式采集頭部的CTA，準(zhǔn)直器寬度64 cm×0.625 mm，矩陣512×512，掃描層厚為0.625 mm。使用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型對(duì)比造影劑碘普羅胺(370 mgI/mL)(德國(guó)拜爾公司，規(guī)格為每瓶100 mL,76.89 g，國(guó)藥準(zhǔn)字 J20100029)，碘流率1.48～1.85 mgL/s，注入速度為4～5 mL/s，總量50 mL。使用自動(dòng)觸發(fā)掃描，觸發(fā)點(diǎn)定在頸總動(dòng)脈分叉部或頸內(nèi)動(dòng)脈頸段，觸發(fā)閾值為100 HU，延時(shí)3 s 掃描。影像重建觀察用AW VolumeShare 4.7工作站。

1.2.2 影像分析

由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像醫(yī)師對(duì)DSA和CTA影像進(jìn)行雙盲閱片，以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，分別記錄支架位置、支架內(nèi)情況以及影像檢查的圖像效果，以支架內(nèi)外客觀CT值輔助評(píng)價(jià)，支架內(nèi)外的CT值為450～550 HU的部分被認(rèn)為顯影動(dòng)脈。支架內(nèi)管腔情況不清晰標(biāo)記為0級(jí)，管腔內(nèi)顯影良好標(biāo)記為1級(jí)，醫(yī)師閱片結(jié)果不一致的共同探討得出最后結(jié)果。所有測(cè)量均在PACS工作站上使用亞毫米數(shù)字卡尺進(jìn)行，在DSA測(cè)得的支架兩端及動(dòng)脈中間三者的平均數(shù)為動(dòng)脈直徑。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

26例患者中,其中男性18例、女性8例；年齡35～83歲，平均年齡(62.6±10.6)歲；其中合并高血壓病13例，糖尿病7例，高脂血癥6例，吸煙11例；留置顱內(nèi)、外支架共37枚，其中顱內(nèi)支架19枚、顱外支架18枚；其中輔助栓塞動(dòng)脈瘤使用支架10枚、動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)使用支架27枚(表1)。支架包括：Protégé支架(美國(guó)Medtronic公司)15枚，LVIS支架(美國(guó)MicroVention公司)7枚，Apollo支架(上海微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司)4枚，Solitaire支架(美國(guó)Medtronic公司)4枚，Wingspan支架(美國(guó)Stryker公司)3枚，Hippocampus支架(美國(guó)Intec公司)2枚，Enterprise支架(美國(guó)Johnson & Johnson公司)1枚，Neuroform支架(美國(guó)Stryker公司)1枚。CTA與DSA間隔為2 d～17個(gè)月，平均(4.5±5.1)個(gè)月。

表1 患者基本信息

2.2 CTA隨訪

26例支架留置術(shù)后的患者均行CTA隨訪，并與DSA進(jìn)行對(duì)照分析。共留置支架37枚，支架內(nèi)動(dòng)脈顯影情況如下：其中顱外留置支架18枚均為1級(jí)；顱內(nèi)留置19枚，其中6枚為1級(jí)，另13枚為0級(jí)，顱外動(dòng)脈留置支架較顱內(nèi)更能被準(zhǔn)確地觀察，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。緊貼顱骨走行的動(dòng)脈內(nèi)留置支架5枚，其中2枚為1級(jí)，3枚為0級(jí)；非緊貼顱骨走行的動(dòng)脈留置支架32枚，其中22枚為1級(jí)，10枚為0級(jí)。是否緊貼顱骨走行兩組數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.321)。單純留置支架27枚，24枚為1級(jí)，3枚為0級(jí)。支架結(jié)合彈簧圈手術(shù)留置的10枚支架，均為0級(jí)。臨近有、無(wú)彈簧圈兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(表2)。所有37枚支架血管直徑范圍是2.03～8.47 mm，按照質(zhì)量等級(jí)進(jìn)行ROC分析，使用Youden指數(shù)得出血管直徑的最佳界值為2.5 mm(圖1)。不同情況下DSA與CTA顱內(nèi)外動(dòng)脈支架管腔影像詳見(jiàn)圖2。

表2 影響CTA支架影像質(zhì)量的相關(guān)因素對(duì)比

圖1 ROC曲線Fig.1 ROC curveROC:receiver operating characteristic curve; AUC: area under curve.

圖2 不同部位DSA與CTA顱內(nèi)外動(dòng)脈支架管腔影像Fig.2 Postoperative images of intracranial and extracranial arterial stents in different parts by DSA and CTAIn the middle cerebral artery aneurysm stent-assisted embolization, DSA clearly shows blood flow inside the stent (A1),and CTA on the third day after the operation could not clearly show the situation inside the stent, which was seriously interfered by coil artifact (A2,the arrow). DSA during the middle cerebral artery stenting operation clearly showed blood flow in the stent(B1). Postoperative CTA showed that the proximal and distal end of the middle cerebral artery stent developed well, but the stent could not be clearly displayed (The lumen diameter in the stent is 2.3 mm) (B2, the arrow). DSA during the basilar artery stenosis stenting operation clearly showed blood flow in the stent(C1), and CTA on the second day after the operation also clearly showed blood flow inside the stent(The lumen diameter in the stent 2.6 mm) (C2). After stent placement in patients with internal carotid stenosis, the DSA clearly showed the blood flow inside the stent (D1), and CTA also clearly showed blood flow inside the stent(The lumen diameter in the stent 7.2 mm) (D2). DSA: digital subtraction angiography; CTA: computed tomography angiography.

3 討論

本研究對(duì)顱內(nèi)外支架置入術(shù)患者術(shù)后CTA和DSA進(jìn)行了多方面對(duì)比分析，評(píng)價(jià)CTA對(duì)于血管內(nèi)支架術(shù)后隨訪的意義，并分析了動(dòng)脈直徑、支架留置于顱內(nèi)外不同部位、留置支架的血管是否緊貼顱骨走行、是否結(jié)合彈簧圈栓塞治療等不同因素與CTA影像效果的相關(guān)性。

數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，支架留置所在動(dòng)脈的直徑越大，CTA影像顯示的質(zhì)量越高，其診斷意義越大；反之，在支架所在動(dòng)脈直徑較小時(shí)，CTA的成像質(zhì)量明顯降低，動(dòng)脈管腔內(nèi)情況清晰程度下降，此時(shí)診斷意義較差。ROC曲線顯示，血管直徑的最佳界值為2.5 mm，即對(duì)于在2.5 mm以上的動(dòng)脈血管內(nèi)支架使用CTA進(jìn)行隨訪時(shí)，可以較清晰觀察到血管內(nèi)情況，具有較高的靈敏度和有效性，而在支架所在動(dòng)脈直徑小于2.5 mm時(shí),CTA靈敏度和有效性較低。顱內(nèi)和顱外兩組數(shù)據(jù)存在顯著差異，顱外支架術(shù)后的CTA術(shù)后隨訪效果明顯好于顱內(nèi)，根本原因在于顱外的動(dòng)脈直徑遠(yuǎn)大于顱內(nèi)。例如，顱外的頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈因?yàn)楣芮恢睆捷^大，在支架留置術(shù)后都可以清晰觀察到支架內(nèi)情況及是否有狹窄。頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)走行的部分，甚至包括在海綿竇內(nèi)走行的部分，以及椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈，雖然直徑相對(duì)于較小，但仍大于2.5 mm，仍可以清晰地觀察到管腔內(nèi)的情況。但是本組數(shù)據(jù)中，大腦中動(dòng)脈水平段包括M1和M2段動(dòng)脈直徑最小，小于2.5 mm，所以未能清晰地觀察到支架內(nèi)動(dòng)脈的情況，這種情況下只能通過(guò)觀察支架近端和遠(yuǎn)端支架的顯影情況來(lái)大致推測(cè)血流的狀態(tài)。因此筆者認(rèn)為，對(duì)于顱外直徑較大動(dòng)脈以及顱內(nèi)如椎、基底動(dòng)脈的支架術(shù)后，使用CTA隨訪影像效果較好，診斷意義較大；而對(duì)于顱內(nèi)直徑較小的動(dòng)脈，如大腦中動(dòng)脈，支架術(shù)后使用CTA隨訪，影像效果較差，診斷意義較小。此前亦有報(bào)道[16]，在冠狀動(dòng)脈支架的術(shù)后隨訪中，CTA在較大的支架直徑下可以得到更好的成像效果，具有較高的診斷可行性，也同樣提示了成像質(zhì)量與支架直徑密切的相關(guān)性。

本組中有5例患者，5條動(dòng)脈緊貼顱骨走行，其中2條動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)，只留置一枚支架，支架內(nèi)的管腔情況全程清晰可見(jiàn)，另3條動(dòng)脈是支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)后，雖然在臨近彈簧圈的部分不能被清晰觀察，但是在遠(yuǎn)離彈簧圈的遠(yuǎn)段部位仍可準(zhǔn)確觀察到管腔內(nèi)情況，臨近顱骨并不是影響CTA診斷準(zhǔn)確性的因素。

在本組病例中，有10枚為輔助栓塞動(dòng)脈瘤的支架，支架所在血管平均直徑(3.29±0.62) mm。在直徑2.5 mm及以上的動(dòng)脈中，距離彈簧圈很臨近的動(dòng)脈因?yàn)槭艿綇椈扇?qiáng)大的偽影干擾，完全不能觀察支架內(nèi)動(dòng)脈的情況，亦無(wú)從判斷支架內(nèi)是否存在狹窄。但是在稍遠(yuǎn)離彈簧圈的部位，可以清晰觀察到載瘤動(dòng)脈支架內(nèi)情況，說(shuō)明彈簧圈的偽影是干擾影像質(zhì)量的獨(dú)立否定因素。彈簧圈的存在也使得CTA不能夠清晰地觀察到動(dòng)脈瘤瘤頸的情況及有無(wú)復(fù)發(fā)。

本組患者使用了不同類型的支架，金屬材質(zhì)大多為鎳鈦合金組成，只有球囊擴(kuò)張支架Apollo是不銹鋼材質(zhì)，支架整體的金屬覆蓋率也不盡相同，也有報(bào)道[16]顯示金屬的覆蓋率對(duì)CTA的診斷準(zhǔn)確性有一定影響。本文因?yàn)槟壳皵?shù)據(jù)較少，未來(lái)需積累更多的數(shù)據(jù)做進(jìn)一步準(zhǔn)確分析。