段惠娟 戴廣明 褚洪遷 楊 震 包 城 何艷萍 孫照剛*

(1. 北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究室，北京 101149； 2. 北京市昌平區(qū)結(jié)核病防治所防控科，北京 102200)

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌(mycobacterium tuberculosis, MTB)引起的傳染病，以肺部病變?yōu)橹鳌?jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)報(bào)道，中國的結(jié)核病發(fā)病人數(shù)居世界第二位(9%)，其中90%是成年人(≥15歲)[1]。結(jié)核病是危害學(xué)生身體健康的主要傳染病，學(xué)校人群密度大，易造成肺結(jié)核的傳播和擴(kuò)散[2]。研究[3]顯示，結(jié)核病的密切接觸者中結(jié)核病的檢出率比一般人群中估計(jì)的結(jié)核病患病率高10倍，因此，及早發(fā)現(xiàn)潛在的傳染源，是有效控制結(jié)核病的重要手段。近年來，雖然已有大量關(guān)于學(xué)校密切接觸者結(jié)核菌素純蛋白衍生物(purified protein derivative，PPD)篩查結(jié)果的報(bào)道[4-6]，但是對(duì)于不同適齡階段的學(xué)校檢出的肺結(jié)核人群及其密切接觸者的特點(diǎn)鮮有報(bào)道。本研究對(duì)北京市部分學(xué)校結(jié)核病患者及其密切接觸者的篩查情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，希望為學(xué)校結(jié)核病防控提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1)研究對(duì)象：以2015年至2018年北京市共60所(因每年篩查學(xué)校不同，故記總數(shù))不同學(xué)齡段的學(xué)校在校師生肺結(jié)核患者及其密切接觸者為研究對(duì)象，共篩查6 215例，包括114例肺結(jié)核患者(患者多數(shù)是自己到醫(yī)院就診時(shí)發(fā)現(xiàn)，部分為學(xué)校體檢發(fā)現(xiàn))及6 101 例密切接觸者。

2)相關(guān)定義：結(jié)核病的指示病例(指示患者)：在任何年齡、特定家庭或其他類似環(huán)境中，最早被發(fā)現(xiàn)和報(bào)告的肺結(jié)核患者[7]。

密切接觸者：近期內(nèi)與患者有密切接觸史的人員，主要是指與活動(dòng)性肺結(jié)核患者長時(shí)間在一起學(xué)習(xí)(工作)、居住、生活的人，包括患者的同學(xué)(室友)、教職員工、家庭成員等，以及其他根據(jù)實(shí)際情況判斷的密切接觸者。如果在篩查中新檢出結(jié)核病患者或者發(fā)現(xiàn)PPD強(qiáng)陽性率明顯升高，需要適當(dāng)擴(kuò)大篩查范圍[參照《北京市結(jié)核病防治工作規(guī)范》(2013版)][8]。

1.2 研究方法

1)研究設(shè)計(jì):采用回顧性研究，對(duì)首發(fā)病例進(jìn)行個(gè)案調(diào)查，并進(jìn)行面訪，了解近期內(nèi)與患者有密切接觸史的人員，采用普查的方法，對(duì)所有與肺結(jié)核患者密切接觸的人員進(jìn)行篩查。

2)資料收集:采用問卷調(diào)查及一些實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)密切接觸者進(jìn)行篩查，內(nèi)容主要包括：基本信息、肺結(jié)核可疑癥狀、PPD試驗(yàn)、X線胸片以及痰結(jié)核菌檢查。

3)試劑：結(jié)核菌素PPD，北京祥瑞生物制品有限公司生產(chǎn)，每人用量為0.1 mL，含2 IU PPD。

4)篩查原則：按照《北京市結(jié)核病防治工作規(guī)范》(2013年版)[8]對(duì)密切接觸者進(jìn)行篩查：(1)可疑肺結(jié)核癥狀調(diào)查：詢問密切接觸者是否有可疑肺結(jié)核癥狀；(2)PPD檢查和X線胸片檢查：所有密切接觸者均應(yīng)進(jìn)行PPD檢查和X線胸片檢查(0～14歲兒童，為避免對(duì)兒童造成不必要的放射傷害，PPD檢查強(qiáng)反應(yīng)或有肺結(jié)核可疑癥狀時(shí)進(jìn)行X線胸片檢查)；(3)痰結(jié)核菌檢查：X線胸片異?；蛴蟹谓Y(jié)核可疑癥狀者進(jìn)行3次涂片兩次培養(yǎng)的痰結(jié)核菌檢查。

5)PPD判斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)在左前臂掌側(cè)前1/3中央皮內(nèi)注射2 IU PPD，以局部出現(xiàn)直徑7～8 mm的圓形橘皮樣皮丘為宜。(2)72 h(特殊情況在48～96 h)檢查反應(yīng)，以皮膚硬結(jié)為準(zhǔn)。(3)硬結(jié)平均直徑<5 mm或無反應(yīng)者為陰性；硬結(jié)平均直徑≥5 mm者為陽性。其中硬結(jié)平均直徑≥5 mm，<10 mm為中度陽性；硬結(jié)平均直徑≥10 mm，<15 mm為一般陽性；硬結(jié)平均直徑≥15 mm或局部出現(xiàn)雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎為強(qiáng)陽性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Microsoft Excel 2010和SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中應(yīng)用χ2檢驗(yàn)比較各組間(包括年份、性別、年齡、學(xué)校等分組)的差異，以雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 指示病例及密切接觸者人群特點(diǎn)

2.1.1 指示病例人群特點(diǎn)

2015年至2018年北京市60所學(xué)校共發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者114例，其中96例(84.21%)為因癥就診，18例(15.79%)是在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。其中，男性73例(64.04%)，女性41例(35.96%)，男女比例為1.78∶1，平均年齡(22±6)歲。年齡在15～24歲的肺結(jié)核患者最多，為79例(69.30%)。痰檢查結(jié)果顯示，菌陰肺結(jié)核(診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合肺部影像學(xué)診斷，初診患者直接涂片3次痰菌陰性為涂陰，2次培養(yǎng)陰性為培陰[9])、涂陽肺結(jié)核、培陽肺結(jié)核及未痰檢肺結(jié)核分別為77例(67.54%)、17例(14.91%)、16例(14.04%)及4例(3.51%)，詳見表1。

在114例肺結(jié)核患者中，學(xué)生90例，教師24例，幼兒園、小學(xué)、中學(xué)、職業(yè)學(xué)校及大學(xué)肺結(jié)核患者分別為10例(均為教師)、8例(其中3例為教師)、15例(其中4例為教師)、20例(其中3例為教師)、61例(其中4例為教師)，整體上從小學(xué)到大學(xué)的肺結(jié)核患者人數(shù)逐漸增多(圖1)。

圖1 不同學(xué)校的指示病例中教師和學(xué)生比例Fig.1 Percentage of teachers and students with index cases in different schoolsVocational school: a school in which students acquire the knowledge and technical skills required for a certain occupation.

2.1.2 密切接觸者人群特點(diǎn)

通過對(duì)114例肺結(jié)核患者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，共篩查出密切接觸者6 101例，其中男性3 659例(59.97%)，女性2 442例(40.03%)，男女比例為1.50∶1，平均年齡(20±7) 歲。年齡在15～24歲的密切接觸者最多，為4 637例(76.00%)。中學(xué)、職業(yè)學(xué)校和大學(xué)的肺結(jié)核患者接觸人數(shù)較多，平均每例肺結(jié)核患者的密切接觸者分別為69、65和53例，詳見表2。

表2 密切接觸者基本信息

2.2 不同學(xué)校的肺結(jié)核密切接觸者篩查情況

6 101例密切接觸者均進(jìn)行PPD試驗(yàn)，檢出陽性2 206例，占36.16%；強(qiáng)陽性676例，占11.08%，從幼兒園到大學(xué)階段的強(qiáng)陽性率不斷升高，分別為0.10%(6例)、0.28%(17例)、1.95%(119例)、3.25%(198例)、5.51%(336例)；整體上PPD陽性率從幼兒園到大學(xué)逐漸遞增，分別為0.95%(58例)、0.85%(52例)、5.85%(357例)、7.98%(487例)、20.52%(1 252例)，卡方趨勢(shì)檢驗(yàn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=59.879，P=0.000)，詳見表3。

表3 不同學(xué)校肺結(jié)核密切接觸者篩查情況

2.3 密切接觸者中肺結(jié)核的檢出情況及相關(guān)因素分析

6 101例密切接觸者中共篩查出29例肺結(jié)核患者，檢出率為0.48%(29/6 101)。29例肺結(jié)核患者中，包括男性22例(75.86%)，女性7例(24.14%)，男性的肺結(jié)核檢出率大于女性，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.060，P=0.089)；共檢出學(xué)生26例(89.66%)，教師3例(10.34%)，以學(xué)生為主；在29例檢出者中幼兒園及中小學(xué)(由于該3個(gè)階段學(xué)生檢出較少合并為一組)、職業(yè)學(xué)校和大學(xué)的肺結(jié)核檢出例數(shù)分別為：3例(10.34%)、12例(41.38%)和14例(48.28%)，卡方檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.403，P=0.015)；隨著PPD硬結(jié)直徑的增大，檢出的肺結(jié)核患者人數(shù)也在提高，陰性、中度陽性及一般陽性、強(qiáng)陽性的肺結(jié)核患者數(shù)分別為：0例(0.00%)、4例(13.80%)、25例(86.20%)，卡方檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=168.509，P=0.000)，詳見表4。

表4 與肺結(jié)核患者檢出相關(guān)的影響因素分析

3 討論

結(jié)核病是嚴(yán)重危害人類身體健康的傳染性疾病，2018年仍有1 000萬人感染結(jié)核病，目前我國仍是全球30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一[1]，我國結(jié)核病防治工作仍面臨諸多問題，加強(qiáng)重點(diǎn)人群的結(jié)核病防治，是有效控制結(jié)核病的重要措施[10]。結(jié)核病的密切接觸者是罹患結(jié)核病的高危人群，特別是在接觸的第一年之內(nèi)更容易感染結(jié)核病[11-12]，而學(xué)校作為人群高度集中的場(chǎng)所，更易發(fā)生結(jié)核病聚集性疫情，因此，及時(shí)地發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者并進(jìn)行規(guī)范治療，可極大地降低人群感染MTB的風(fēng)險(xiǎn)。為此，本研究對(duì)2015至2018年北京市60所學(xué)校的肺結(jié)核患者及其密切接觸者進(jìn)行了篩查分析。

本研究的114例指示病例中，幼兒園中均為教師，其他階段則均以學(xué)生為主，根據(jù)指示病例和密切接觸者中檢出的肺結(jié)核人群特征顯示，職業(yè)類學(xué)校和大學(xué)人群更易患結(jié)核病，這與李曉蓉等[13]的研究結(jié)果一致。高等院校是人群聚集的場(chǎng)所，接觸頻繁，而且大學(xué)生多數(shù)都來自全國各地，由于地區(qū)間的差異、個(gè)體免疫差異及人口流動(dòng)等因素導(dǎo)致其結(jié)核感染率相對(duì)高，是結(jié)核病的高危人群[14-16]。兒童雖也為結(jié)核病的高發(fā)人群，但是研究[16-17]顯示，5歲以內(nèi)為原發(fā)性結(jié)核病發(fā)病的高峰期，而且這個(gè)年齡的兒童一般在家庭生活時(shí)間較長，以在家庭內(nèi)感染為主，這也可能是本研究中幼兒園內(nèi)肺結(jié)核患者均為教師，而密切接觸者中未檢出肺結(jié)核患者的原因，但因兒童免疫力較低，因此對(duì)兒童的篩查仍不可忽視，同時(shí)對(duì)幼兒園教師的入職體檢也應(yīng)引起重視。

本研究中84.2%的指示病例是因癥就診，說明因癥就診是北京部分學(xué)校發(fā)現(xiàn)結(jié)核病的主要方式，而且肺結(jié)核患者中以菌陰肺結(jié)核占多數(shù)，這也表明了北京市部分學(xué)校應(yīng)采取新方法提高結(jié)核病的陽性檢測(cè)率，同時(shí)加強(qiáng)學(xué)校內(nèi)對(duì)結(jié)核病防治的宣傳，根據(jù)全國結(jié)核病防治工作的要求[18]，全民結(jié)核病防治信息的知曉率達(dá)到85%，根據(jù)2010年流行病學(xué)調(diào)查[14]顯示，知曉率最高的人群年齡為15～20歲，但也僅為66.5%，與預(yù)期目標(biāo)相差甚遠(yuǎn)，學(xué)生對(duì)結(jié)核病的了解較少，這導(dǎo)致學(xué)生的自我防護(hù)意識(shí)較差，爭取做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療，防止學(xué)校肺結(jié)核疫情的發(fā)生。

對(duì)不同學(xué)校的密切接觸者進(jìn)行PPD試驗(yàn)的結(jié)果分析顯示，隨著學(xué)齡階段的不斷升高，PPD陽性率也逐漸遞增，而且PPD強(qiáng)陽性率也在不斷升高，這與汪潔等[6]報(bào)道的高校和中專的學(xué)生PPD強(qiáng)陽性率顯著高于中小學(xué)及幼兒園兒童的結(jié)果一致。其原因可能是由于高學(xué)齡段的學(xué)生免疫力開始下降[16]，而且學(xué)生學(xué)習(xí)壓力較大，經(jīng)常性的飲食不規(guī)律、熬夜，使機(jī)體免疫力下降；學(xué)校的集體學(xué)習(xí)生活使學(xué)生之間接觸頻繁，易造成結(jié)核病的傳播[2,19〗。而且黃玉等[20]對(duì)浙江省學(xué)生肺結(jié)核的研究也表明，近幾年學(xué)生人群肺結(jié)核的發(fā)病率有所下降，但是其涂陽肺結(jié)核的發(fā)病率卻提高了11.36%，學(xué)生肺結(jié)核總體疫情在下降的同時(shí)，傳染性肺結(jié)核疫情卻有所提高。因此，學(xué)生作為結(jié)核病防控的重點(diǎn)人群，與肺結(jié)核患者密切接觸且PPD篩查強(qiáng)陽性的學(xué)生更是結(jié)核病發(fā)病的高危人群[21]，應(yīng)對(duì)PPD強(qiáng)陽性人群進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，在進(jìn)行全面篩查的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)學(xué)生中的結(jié)核病高發(fā)人群的防控更有利于控制結(jié)核病的傳播和擴(kuò)散。

本研究對(duì)密切接觸者中肺結(jié)核的檢出情況的分析結(jié)果顯示，篩查出的29例肺結(jié)核患者中，男性的比率75.86%(22/29)要高于女性24.14%(7/29)；這與2010年全國對(duì)結(jié)核病的流行病學(xué)調(diào)查[14]中各年齡段肺結(jié)核患病率男性高于女性的結(jié)果一致。陳偉等[22]在對(duì)結(jié)核病與性別關(guān)系的研究中也表明，男性的患病率均高于女性。這可能與男性和女性體內(nèi)激素水平和類型不同有關(guān)，不同激素對(duì)免疫細(xì)胞的調(diào)控作用不同，造成不同性別的結(jié)核病易感性存在差異[23-24]。

有研究[25]表明，密切接觸者的PPD試驗(yàn)陽性率、強(qiáng)陽性率是發(fā)生結(jié)核病的危險(xiǎn)因素，徐正濤等[26]也指出，結(jié)核病確診病例數(shù)與PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性率有顯著的相關(guān)性，這與本研究中隨著PPD硬結(jié)增大，密切接觸者肺結(jié)核的檢出率也提高的結(jié)果一致。但是也有研究[27]顯示，家庭接觸者、10歲以下兒童以及免疫抑制的結(jié)核病接觸者，無論P(yáng)PD硬結(jié)直徑大小如何，結(jié)核病的發(fā)病率均較高。這種結(jié)果可能與本研究存在的局限性有關(guān)：PPD硬結(jié)大小受卡介苗接種的影響[28]，而本研究未對(duì)篩查人群的卡介苗接種情況做出統(tǒng)計(jì)，無法排除因接種卡介苗對(duì)PPD結(jié)果產(chǎn)生的影響。

綜上所述，控制結(jié)核病的主要措施是控制傳染源，“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃[18]提出，要加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)人群的結(jié)核病防治，學(xué)校結(jié)核病常規(guī)防控工作是預(yù)防學(xué)校結(jié)核病疫情發(fā)生的基礎(chǔ)，應(yīng)全面落實(shí)新生的入學(xué)體檢、病因追蹤、結(jié)核病防治健康教育等綜合防控措施。在衛(wèi)生部門的領(lǐng)導(dǎo)下，積極開展新生入學(xué)結(jié)核病篩查，對(duì)學(xué)校中的肺結(jié)核患者的密切接觸者開展篩查，及早發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者，加強(qiáng)治療管理，防止學(xué)校出現(xiàn)聚集性疫情。