林國鴻 農(nóng)文偉 劉 寧 蔡小勇

(1 廣西民族醫(yī)院腺體外科，廣西南寧市 530001；2 廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科，廣西南寧市 530007)

乳腺癌為現(xiàn)代女性最常見的惡性腫瘤，全球大多數(shù)國家的乳腺癌發(fā)病率均在持續(xù)升高。隨著居民飲食結構及生活方式的改變，我國女性乳腺癌的發(fā)病率和死亡率也呈逐年升高并且具有年輕化的趨勢[1-2]。外科手術是早期乳腺癌的主要治療方法，其治療理念是以更小的創(chuàng)傷獲得更好的手術效果，而前哨淋巴結活檢(sentinel lymph node biopsy，SLNB)代替腋窩淋巴結清掃(axillary lymph node dissection，ALND)則是此理念的主要體現(xiàn)。前哨淋巴結(sentinel lymph node，SLN)是最早接受腫瘤區(qū)域淋巴結引流和發(fā)生腫瘤轉移的第一站淋巴結。在早期乳腺癌的治療中，SLNB術可以對SLN狀態(tài)進行判定，獲得準確分期，可有效避免ALND，減少ALND所帶來的各種不良反應。隨著腔鏡技術在乳腺外科的應用日益成熟[3-5]及患者對術后功能與美觀要求的逐漸提高，腔鏡下前哨淋巴結活檢(endoscopy sentinel lymph node biopsy，ESLNB)成了一種新的術式選擇，但國內(nèi)目前開展較少，有關ESLNB的可行性、手術效果及示蹤手段的研究報告較少。因此，本文對132例早期乳腺癌患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討其臨床的可行性和手術效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：初次確診，未使用其他輔助治療；單發(fā)腫瘤，直徑小于5 cm，與胸壁無固定，術前腋窩無明顯腫大淋巴結；腋窩及乳腺外上象限無手術史；乳腺癌無遠處轉移；無亞甲藍或納米炭過敏；患者依從性好且簽署知情同意書；單人淋巴結數(shù)量<6枚。排除標準：排除較大或局部晚期浸潤性乳腺癌，排除炎性乳腺癌、孕期乳腺癌。根據(jù)納入、排除標準，收集2017年6月至2019年3月我院收治的臨床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌并行SLNB的132例女性病例，其中非特殊型浸潤性乳腺癌患者119例，原位癌13例。按手術方式分為開放組(86例)和腔鏡組(46例)。開放組患者年齡26～75(44.3±9.4)歲；癌癥分期Ⅰ期31例，Ⅱ期55例。腔鏡組患者年齡27～68(41.5±8.6)歲；癌癥分期Ⅰ期20例，Ⅱ期26例。兩組患者年齡、癌癥分期比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 SLN染色方法 在腫瘤臨床分期相同的前提下，分別用單染法及雙染法進行淋巴結染色。(1)單染法：術前10 min按四點法以3、6、9、12時部位在患側乳暈用2 mL亞甲藍(江蘇濟川制藥有限公司，規(guī)格2 mL，20 mg/支)進行皮下或皮內(nèi)注射，術前已行腫瘤切除活檢者則在腔周皮下或腺體內(nèi)按四點法注射。(2)雙染法：于術前10 min在與單染法相同的部位序貫注射納米炭(重慶萊美制藥股份有限公司，規(guī)格1 mL，50 mg/支)及亞甲藍各1 mL。注射后均用干凈紗布輕壓注射點1 min，以防藥液外滲，然后輕柔按摩注射部位約5 min。開放組采用單染料法22例、雙染料法64例，腔鏡組采用單染料法11例、雙染料法35例。

1.2.2 手術方法 兩組患者均先行SLNB或ESLNB后送快速冰凍病理切片檢查，SLN病理陰性者行保留乳房乳腺癌切除術或乳房全切術，陽性者則行保留乳房乳腺癌切除術+ALND或乳腺癌改良根治術。SLNB操作步驟：患側上肢外展，于腋窩最外毛發(fā)區(qū)下方逐層切開皮膚和皮下組織，然后于胸小肌外側打開腋筋膜[6]，沿染色淋巴管從上到下、從內(nèi)側到外側尋找SLN并予以切除。操作過程中，注意盡量不用或少用電凝分離、止血以避免組織炭化，同時注意擦拭干凈操作區(qū)域的血跡，以免影響染色淋巴管的尋找。ESLNB操作步驟：體位同SLNB，先用吸脂法建立腋下操作空間(每份溶脂液用0.9%氯化鈉注射液250 mL+蒸餾水250 mL+2%利多卡因400 mg+腎上腺素20 mg進行配制，抽取200～300 mL均勻注射于腋下的皮下脂肪組織至腫脹)，10 min后于腋中線與乳頭平行處做一長約1.0 cm切口，插入帶側孔的吸引頭或8#刮宮器頭，以0.2～0.8 kPa的負壓在腋窩下方的SLN體表投影區(qū)域進行充分吸脂，為了防止淋巴結和重要神經(jīng)、血管受損，抽吸時吸的側孔應始終朝上或向外。因不預行腔鏡下ALND，腋頂部區(qū)域脂肪不需吸除。然后從切口置入10 mm trocar，注入CO2建立氣腹，氣腹壓力維持在7～8 mmHg，從此處trocar置入10 mm腔鏡。在腋前線與胸大肌外側緣交界處置入10 mm trocar，腋后線與背闊肌前緣交界處置入5 mm trocar，分別插入分離鉗、電鉤或超聲刀，離斷吸脂后殘留的纖維結締組織以擴大操作空間[7]。此時腔鏡下可以清晰看到藍染或黑染的淋巴管和與之相連的染色淋巴結(圖1)，注意跨過并保護相鄰的肋間臂神經(jīng)及血管，使用電鉤或超聲刀離斷染色淋巴管及SLN周圍纖維結締組織，完整切除SLN，把標本置入標本袋后經(jīng)腋前線10 mm trocar孔取出送冰凍切片病理檢查。注意手術結束時過濾吸引瓶中的吸脂液并將其中淋巴結組織送病理檢查，記錄吸引器中的血量及紗布血量。

圖1 腔鏡下所見藍染淋巴結

1.2.3 術后治療 術后參照《乳腺癌美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡指南》[8-9]進行相應的放療、化療、內(nèi)分泌治療或靶向治療。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者的SLN數(shù)量、SLN檢測效能情況、術中出血量、手術時間及并發(fā)癥等情況。根據(jù)Neer肩關節(jié)功能評分進行肩關節(jié)功能評估,術后外觀滿意度根據(jù)Breast-Q評價標準進行評價。局部皮膚刺激情況參照陳艷麗等[10]提出的局部皮膚典型刺激標準：染料注射部位出現(xiàn)藍染并形成硬結，硬結直徑大于2 cm，4周左右硬結仍不消失為典型刺激癥狀。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 SLN檢出情況 (1)開放組接受雙染法檢測的64例患者中，59例找到藍染SLN(共121枚)，其中27例淋巴結陽性；接受單染法檢測的22例患者中，19例找到藍染SLN(共37枚)，其中9例淋巴結陽性。術中未能找到藍染淋巴結的8例患者均改行ALND治療。(2)腔鏡組接受雙染法檢測的35例患者中，33例檢出藍染SLN(共81枚)，其中SLN陽性16例；接受單染法檢測的11例中，9例檢出藍染SLN(共22枚)，其中2例淋巴結陽性。未能找到藍染淋巴結的4例患者均改行ALND治療。兩組淋巴結檢出率、淋巴結陽性率比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

2.2 檢測效能情況 (1)開放組雙染法的64例患者，術中SLN快速病理檢查結果為陽性者27例，術后常規(guī)病理檢查結果顯示26例陽性、1例陰性；術中快速病理檢查結果陰性的37例患者，術后常規(guī)病理檢查結果顯示有5例存在淋巴結微轉移。單染法的22例患者，術中SLN快速病理檢查結果為陽性者9例，術后常規(guī)病理檢查結果顯示7例SLN陽性、2例陰性；術中快速病理檢查結果陰性的13例患者，術后常規(guī)病理檢查結果顯示有2例存在淋巴結微轉移。雙染法的靈敏度為83.87%(26/31)，特異度為96.97%(32/33)，陽性預測值為96.30%(26/27)，陰性預測值為86.49%(32/37)；單染法的靈敏度為77.78%(7/9)，特異度為84.62%(11/13)，陽性預測值為77.78%(7/9)，陰性預測值為84.62%(11/13)。(2)腔鏡組雙染法的35例患者，術中SLN快速病理檢查結果為陽性者16例，術后常規(guī)病理檢查結果顯示均為陽性；術中快速病理檢查結果陰性的19例患者，術后常規(guī)病理檢查結果顯示有1例存在淋巴結微轉移。單染法的11例患者，術中SLN快速病理檢查結果為陽性2例，術后常規(guī)病理結果顯示1例SLN陽性、1例陰性；術中快速病理檢查結果陰性的9例患者，術后常規(guī)病理結果顯示有1例存在淋巴結微轉移。雙染法的靈敏度為94.12%(16/17)，特異度為100.00%(18/18)，陽性預測值為100.00%(16/16)，陰性預測值為94.74%(18/19)；單染法的靈敏度為50.00%(1/2)，特異度為88.89%(8/9)，陽性預測值為50.00%(1/2)，陰性預測值為88.89%(8/9)。

2.3 術中出血量及手術時間比較 腔鏡組患者術中出血量明顯少于開放組，手術時間明顯長于開放組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術中出血量及手術時間比較 (x±s)

2.4 局部皮膚刺激情況比較 雙染法術后皮膚典型刺激發(fā)生率為5.05%(5/99)，明顯低于單染法的54.55%(18/33)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=49.650，P<0.001)。

2.5 術后并發(fā)癥情況比較 開放組患者中有78例未行ALND，其中4例術后早期出現(xiàn)患肢輕度水腫，10例自覺腋下不適(疼痛、麻木等)，5例術后出現(xiàn)皮下積液，3例傷口感染，但經(jīng)換藥等局部處理后可愈合。腔鏡組中有42例未行ALND，其中1例術后早期出現(xiàn)患肢輕度水腫，1例自覺腋下不適(疼痛、麻木等)。腔鏡組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于開放組(4.76%vs. 28.21%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.377,P=0.002)。

2.6 肩關節(jié)功能比較 術后3個月，腔鏡組患者肩部功能狀況明顯優(yōu)于開放組，差異有統(tǒng)計學意義(u=5.662，P<0.001)。見表2。

表2 兩組患者術后肩關節(jié)功能比較 [n(%)]

2.7 美容滿意度比較 術后3個月，腔鏡組患者的美容滿意度明顯高于開放組，差異有統(tǒng)計學意義(u=5.499，P<0.001)。見表3。

表3 兩組患者的美容滿意度比較 [n(%)]

3 討 論

近年來，手術的微創(chuàng)發(fā)展、術后功能的保護及注重術后美容效果已成為乳腺外科發(fā)展的幾個主要趨勢，保留乳房的乳腺癌切除術也順勢成為絕大部分年輕女性早期乳腺癌患者的首選手術方式。作為一種微創(chuàng)的評價腋窩淋巴結狀態(tài)的方法，SLNB可讓這部分患者在保留乳房良好外觀的同時也避免了ALND對腋窩的破壞，更好地保護了術后患肢的功能。由于原發(fā)腫瘤直徑小于3 cm的Ⅰ、 Ⅱ期乳腺癌，腋窩淋巴結無陽性轉移的可能性高達60%～70%，對這部分患者施行傳統(tǒng)的ALND并無益處，無法提高總生存率和降低局部復發(fā)率[11-14]。而術后并發(fā)癥，特別是患側上肢感覺運動功能障礙和淋巴水腫會給患者造成極大的痛苦及日常行動的不便，進而影響患者術后的正常生活。SLNB的臨床應用，可以根據(jù)SLN的病理檢測結果預測腫瘤是否存在腋窩淋巴結轉移，最大限度地避免了對腋窩淋巴結轉移陰性的患者進行ALND。

由于受切口位置、腋窩脂肪、手術醫(yī)師學習曲線、SLN檢測方法等因素的影響，行SLNB時SLN的檢出率相對較低，存在高位淋巴結不易檢出、切口易感染、術中出血多、尋找染色淋巴結過程中易損傷神經(jīng)血管，以及腋下切口難愈合及瘢痕化等并發(fā)癥及風險[15]，對部分患者預后及術后生活質量造成了嚴重的影響。而 ESLNB是腔鏡技術與SLNB的有機結合，借助腋下的幾個微小切口，經(jīng)局部溶脂后利用腔鏡技術在腋窩創(chuàng)造手術空間，在鏡下分辨、尋找及切除腋窩前哨淋巴結，彌補了SLNB造成腋窩巨大瘢痕的視覺缺陷，既滿足了現(xiàn)代女性的美學需求，也有效避免了瘢痕體質者因瘢痕組織痙攣收縮造成的患側肢體活動受限[16-17]。因有上述優(yōu)勢的存在，ESLNB有望逐漸取代SLNB。

本研究回顧性分析入組的132例早期女性乳腺癌患者的病歷資料，結果表明，開放組與腔鏡組比較，SLN陽性檢出率組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與張毅等[18]、孫二虎等[19]的研究結果相似，顯示了臨床上行 ESLNB的安全性及有效性與SLNB相當。開放組和腔鏡組中雙染法的檢出率與單純亞甲藍染色法相比無明顯差異，但假陰性率卻有明顯差異。因亞甲藍分子量較小，彌散速度快，皮下或皮內(nèi)大劑量的亞甲藍經(jīng)注射后可迅速擴散至組織間隙及毛細血管中，造成檢測區(qū)域的廣泛染色，影響術中對染色淋巴管的尋找，加上ESLNB從注射亞甲藍到溶脂、吸脂建立手術操作空間所需時間較長，更容易出現(xiàn)亞甲藍注射后遷移過快導致染料蔓延的情況發(fā)生，增加假陰性率。同時單用亞甲藍進行染色時所需劑量較大，術后更容易出現(xiàn)注射部位皮膚的典型刺激癥狀。而納米炭是一種具有高度淋巴系統(tǒng)趨向性的淋巴示蹤劑，注射后可特異地進入淋巴管，經(jīng)巨噬細胞吞噬后快速凝聚在淋巴結，對淋巴結顯影的穩(wěn)定性明顯優(yōu)于亞甲藍且維持染色時間較長，但對淋巴管的顯影較差。兩者聯(lián)合使用，既可減少亞甲藍的注射劑量，降低注射部位皮膚典型刺激癥狀的發(fā)生率，又可發(fā)揮各自的優(yōu)勢，更好地顯色腋窩淋巴結及淋巴管，便于術中SLN及相應淋巴管的尋找，使SLNB的成功率得到提升，降低假陰性率，從而為患者提供更精準的腋窩分期及更適合的手術方式。

在手術用時方面，腔鏡組明顯長于開放組(P<0.05)，手術時間主要用于溶脂、吸脂及營造操作空間(40～50 min)。操作空間建立后，尋找及切除SLN的手術操作用時僅需10～15 min。與SLNB比較，ESLNB在SLN的尋找及分辨上存在較大的優(yōu)勢，可明顯減少手術醫(yī)師在SLNB操作上的學習時間。原因是經(jīng)過吸脂后腋窩脂肪組織減少，在腔鏡下可清晰看到存在于纖維化結締組織和肋間臂神經(jīng)間的染色淋巴管和附著于其上的SLN。相比于開放手術時在腋窩的脂肪堆中尋找、分辨染色淋巴管和淋巴結，腔鏡下尋找SLN明顯更加容易和簡單。腔鏡組術中出血量顯著少于開放組(P<0.05)，因吸脂后的SLN周圍僅有Cooper韌帶或纖維結締組織相連，切除時基本在無血管間隙中操作，所以術中不存在出血。以上兩點說明ESLNB操作雖然具有一定的難度和要求，如術前需要更長的時間來設置操作空間，術者要有一定的腔鏡及溶脂、吸脂手術經(jīng)驗，手術必須由一支經(jīng)驗豐富的團隊進行，但此方法創(chuàng)口小、出血少，在經(jīng)歷一定的學習曲線后，與 SLNB相比，兩者手術操作的難易程度相差并不大，而ESLNB對改善患者預后更為有利。此外，腔鏡組患者肩部功能明顯優(yōu)于開放組，提示ESLNB可顯著減少患者傷口愈合時間，減少腋窩切口瘢痕痙攣，提高肩關節(jié)功能優(yōu)良率，從而明顯改善患者的整體預后，真正實現(xiàn)了功能上的微創(chuàng)[20-23]。在美容效果方面，術后3個月腔鏡組滿意度遠高于開放組，表明ESLNB+單純?nèi)榉壳谐g或保留乳房乳腺癌切除術確實可以大幅減少手術瘢痕，收到令人滿意的美容效果。

患肢水腫、患肢前臂麻木、腋下積液、傷口感染等是患者術后的主要并發(fā)癥。本研究中，術后兩組患肢水腫、麻木發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),而腋下積液及傷口感染率兩組間差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。出現(xiàn)此差異的原因考慮為SLNB的創(chuàng)面大，增加了接觸細菌的可能性，加上電刀操作后腋窩脂肪的液化及暴露時拉鉤對脂肪的壓榨，造成術后手術切口感染及皮下積液風險的增加。而ESLNB手術切口小且不直接暴露于外界，減少了術后感染的風險，經(jīng)吸脂操作后手術區(qū)域已基本無脂肪殘留，也減少了術后脂肪液化導致腋下積液的風險，所行的35例ESLNB均無皮下積液形成，考慮為吸脂術所帶來的有利附加效果。腋窩淋巴結多位于肋間臂神經(jīng)附近，常規(guī)SLNB在尋找及顯露淋巴管、淋巴結過程中有損傷肋間臂神經(jīng)的風險。而ESLNB通過溶脂、吸脂可清晰顯露腋窩解剖結構，加上腔鏡在視野上的放大作用，理論上可最大限度地保護肋間臂神經(jīng)及血管等腋窩的各個重要結構，有效減少術后肢體麻木的發(fā)生[24-25]。

綜上所述，納米炭結合亞甲藍雙染料的應用可提高腋窩SLNB的成功率，降低大劑量使用亞甲藍染色時注射部位皮膚典型刺激癥狀發(fā)生的概率。而ESLNB在安全性及可行性上與 SLNB相似。ESLNB結合雙染法的應用在保留乳房的同時能維持腋窩的美觀，有效減少普通開放性手術造成的不良后果，從而顯著改善患者的預后和生活質量，可成為早期女性乳腺癌患者的另一種可靠的手術方式。