過秀秀 章麗雅

腦卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，約有1/3 的腦卒中幸存者在卒中后不同階段患PSD。PSD 患者以情緒低落、興趣減退、淡漠、反應(yīng)遲鈍、疲勞及睡眠障礙為主要表現(xiàn)，與患者注意力缺乏、學(xué)習(xí)及執(zhí)行能力下降等認(rèn)知功能損傷有關(guān)，嚴(yán)重影響患者肢體功能康復(fù)，降低患者生存質(zhì)量，增加家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)[1]。研究證明，認(rèn)知功能障礙是PSD 發(fā)生的一個(gè)主要相關(guān)因素，PSD 又會(huì)進(jìn)一步加重認(rèn)知功能障礙[2]，PSD 患者認(rèn)知障礙的發(fā)生率比情緒正常的患者高[3]。心理干預(yù)對降低腦卒中患者的抑郁情緒、改善認(rèn)知功能有一定效果[4-5]。本研究旨在觀察支持性心理干預(yù)對PSD 患者認(rèn)知功能和日常生活能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月—2019 年12 月浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的符合研究標(biāo)準(zhǔn)的PSD 患者50 例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，各25 例。本研究經(jīng)患者及家屬知情同意，并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，研究符合《赫爾辛基宣言》倫理要求。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合《中國腦卒中康復(fù)治療指南》腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并且經(jīng)過顱腦CT 或MRI 確診；（2）符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版（CCMD-3）PSD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并且漢密爾頓抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）24 項(xiàng)評分＞8分[8]；（3）均為首次發(fā)病，病程2 周到6 個(gè)月，生命體征平穩(wěn)；（4）意識(shí)清楚，可簡單溝通交流，能配合治療及完成各項(xiàng)評分；（5）腦卒中后出現(xiàn)的認(rèn)知功能障礙，蒙特利爾認(rèn)知評估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）評分＜26 分[9]；（6）小學(xué)及以上文化程度；（7）年齡40～70 周歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）失語癥、交流困難，無法完成檢查者；（2）由于腦外傷、阿爾茨海默病、路易體病、帕金森綜合癥等其他原因引起的認(rèn)知功能障礙；（3）在腦卒中前患有認(rèn)知障礙；（4）既往有精神疾病或者抑郁癥病史；（5）伴有嚴(yán)重心、肝、腎等系統(tǒng)疾病。

1.4 剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn)（1）要求退出研究；（2）研究過程中依從性差不能配合治療及完成評分；（3）研究過程中再次發(fā)生腦卒中；（4）中途失訪。

1.5 方法 對照組給予常規(guī)治療及康復(fù)訓(xùn)練。干預(yù)組在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上加支持性心理干預(yù)。

1.5.1 常規(guī)治療及康復(fù)訓(xùn)練 常規(guī)治療包括降壓、降脂、血糖控制、改善微循環(huán)、促進(jìn)細(xì)胞代謝及營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療?？祻?fù)訓(xùn)練包括運(yùn)動(dòng)療法，主要有肌力耐力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、被動(dòng)活動(dòng)、上下樓、坐立位平衡、步行、踩車等訓(xùn)練，治療時(shí)間30min/次。作業(yè)治療：有針對性的日常生活活動(dòng)訓(xùn)練如手握水杯、各個(gè)方向取物、穿衣、穿鞋等，也可以根據(jù)患者興趣和需要進(jìn)行各種娛樂活動(dòng)如插花、剪紙、手工制作等，治療時(shí)間30min/次。傳統(tǒng)治療：主要是針灸，治療時(shí)間為20min/次。理療：是指運(yùn)用各種物理因子進(jìn)行治療，如中低頻電、超短波、超聲、氣壓等，每種治療時(shí)間約為20min/次。言語認(rèn)知功能訓(xùn)練：聽、說、讀、寫及注意力、定向力、記憶力、執(zhí)行功能等訓(xùn)練，30min/次。每項(xiàng)訓(xùn)練頻次為每天1 次，每周7 次，共8 周。

1.5.2 支持性心理干預(yù)方法 由經(jīng)過專業(yè)心理學(xué)培訓(xùn)的治療師與患者面對面進(jìn)行治療，最大限度的提高患者的情緒活動(dòng)水平。治療時(shí)間頻率為每周一、三、五共3 天，1 天1 次，1 次30min，持續(xù)8 周[10]。主要干預(yù)措施：（1）建立良好的醫(yī)患關(guān)系，認(rèn)真傾聽患者訴說，動(dòng)態(tài)了解患者的心理變化；了解其家庭狀況、社會(huì)關(guān)系、性格特征等以更全面的評估患者抑郁發(fā)生的根源。（2）矯正認(rèn)知偏差，向其解釋腦卒中的起因和癥狀表現(xiàn)、治療方法、疾病發(fā)展以及心理因素對康復(fù)結(jié)局的影響，提高患者對腦卒中疾病的認(rèn)識(shí)，減少對自身疾病的恐懼和擔(dān)憂。（3）發(fā)現(xiàn)患者正確的遵醫(yī)行為或者積極鍛煉應(yīng)該予以表揚(yáng)，促使患者主動(dòng)康復(fù)。當(dāng)患者表現(xiàn)未達(dá)自己預(yù)期目標(biāo)時(shí)給予鼓勵(lì)和支持，緩解患者的不良情緒體驗(yàn)。（4）培養(yǎng)興趣愛好，增加日常生活的娛樂活動(dòng)如下棋，打牌，唱歌等。（5）建立良好的家庭關(guān)系，向患者家屬介紹腦卒中相關(guān)知識(shí)，讓其理解患者的狀況并給予關(guān)愛和支持。（6）增加日常生活活動(dòng)如鼓勵(lì)自主用廁，穿衣，進(jìn)食等，提高獨(dú)立能力，增強(qiáng)康復(fù)的信心。（7）增加人際交往，邀請心態(tài)樂觀、恢復(fù)情況較好的患者來分享康復(fù)歷程，提高康復(fù)積極性。

表1 兩組腦卒中后抑郁患者一般資料比較

1.6 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前、治療8 周后及16 周后隨訪時(shí)的抑郁狀態(tài)、認(rèn)知功能以及日常生活活動(dòng)能力。

1.6.1 抑郁狀態(tài) 采用HAMD 量表24 項(xiàng)版本[11]進(jìn)行評定。該量表共涉及24 個(gè)問題。總分＜8 分提示正常；8～20 分可能存在抑郁；21～35 分提示肯定有抑郁；總分＞35 分表示有嚴(yán)重抑郁。

1.6.2 認(rèn)知功能 采用洛文斯頓認(rèn)知功能評定測驗(yàn)量表（loewenstein occupational therapy cognitive assessment，LOTCA）和MoCA 量表[12]進(jìn)行評定。LOTCA應(yīng)用于腦性疾病患者的認(rèn)知功能評定，具有良好的信度和效度。其檢查內(nèi)容包含定向力、知覺、視運(yùn)動(dòng)組織以及思維運(yùn)作4 個(gè)方面總共20 個(gè)小項(xiàng)，每一項(xiàng)滿分可得4 或5 分[13]。采用LOTCA 測評時(shí)需注意前后間隔時(shí)間至少2 個(gè)月[14]。作為認(rèn)知功能異常的篩查工具，MoCA 量表具有較高的靈敏度。該量表包括視空間與執(zhí)行功能、記憶、注意、抽象思維、語言及定向力等共11 個(gè)小項(xiàng)。得分范圍為0～30 分，≥26 分為正常，否則存在認(rèn)知損害，若患者受教育年限≤12 年則需在總分?jǐn)?shù)上加1 分，用來矯正因受教育水平差異所引起的偏倚[15]。

1.6.3 日常生活活動(dòng)能力 采用Barthel 指數(shù)（BI）評定。該量表根據(jù)患者完成以下活動(dòng)是否需要他人幫助、需要幫助程度等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，包括修飾5分，洗澡5 分，穿衣10 分，進(jìn)食10 分，如廁10 分，控制大小便各10 分，上下樓梯10 分，轉(zhuǎn)移和行走各15分，共10 項(xiàng)檢查項(xiàng)目，總分范圍0～100 分。得分越高，獨(dú)立性越好。根據(jù)BI 得分：≤40 分為重度功能障礙，基本需要他人照護(hù)；41～60 分為中度功能障礙，大部分需要他人幫助；61～99 分為輕度功能障礙，少部分需要他人幫助；100 分為日常生活活動(dòng)能力自理，無需他人照顧。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。所有計(jì)量數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PSD 患者一般資料比較 訓(xùn)練過程中與訓(xùn)練結(jié)束后均無不良事件及意外情況發(fā)生，且無中途退出脫落病例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組PSD 患者治療前后、隨訪時(shí)HAMD 評分比較 治療前兩組患者HAMD 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前比較，兩組患者治療8 周后及16 周后隨訪的HAMD 評分均顯著下降（P＜0.05）；干預(yù)組治療8 周后HAMD 評分、16 周后隨訪HAMD 評分低于對照組（P均＜0.05），見表2。

表2 兩組腦卒中后抑郁患者治療前后及隨訪HAMD評分比較（分，）

表2 兩組腦卒中后抑郁患者治療前后及隨訪HAMD評分比較（分，）

注：對照組給予常規(guī)治療及康復(fù)訓(xùn)練；觀察組在對照組基礎(chǔ)上，增加支持性心理干預(yù)；HAMD 為漢密爾頓抑郁量表；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組同期比較，bP＜0.05

2.3 兩組PSD 患者LOTCA 評分比較 治療前兩組患者LOTCA 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療8 周后，兩組LOTCA 各子項(xiàng)評分及總分較治療前顯著提高，干預(yù)組顯著高于對照組（P＜0.05）。16 周后隨訪時(shí)兩組的各項(xiàng)評分較治療前顯著提高（P＜0.05），干預(yù)組除知覺這項(xiàng)評分外，其他各項(xiàng)評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組PSD 患者M(jìn)oCA 評分比較 治療前兩組患者M(jìn)oCA 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前比較，兩組患者治療8 周后MoCA 各子項(xiàng)及總分評分均顯著提高（P＜0.05）。干預(yù)組治療8 周后，視空間與執(zhí)行功能、記憶、注意、定向力及總分評分顯著高于對照組（P＜0.05）。16 周后隨訪，干預(yù)組視空間與執(zhí)行功能、注意及總分顯著高于對照組（P＜0.05），見表4。

表3 兩組腦卒中后抑郁患者治療前后及隨訪LOTCA 評分比較（分，）

表3 兩組腦卒中后抑郁患者治療前后及隨訪LOTCA 評分比較（分，）

注：對照組給予常規(guī)治療及康復(fù)訓(xùn)練；觀察組在對照組基礎(chǔ)上，增加支持性心理干預(yù)；LOTCA 為洛文斯頓認(rèn)知功能評定測驗(yàn)量表；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組同期比較，bP＜0.05

表4 兩組腦卒中后抑郁患者治療前后及隨訪MoCA 評分比較（分，）

表4 兩組腦卒中后抑郁患者治療前后及隨訪MoCA 評分比較（分，）

注：對照組給予常規(guī)治療及康復(fù)訓(xùn)練；觀察組在對照組基礎(chǔ)上，增加支持性心理干預(yù)；MoCA 為蒙特利爾認(rèn)知評估量表；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組同期比較，bP＜0.05

2.5 兩組治療前后、隨訪時(shí)BI 評分比較 治療前兩組患者BI 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前比較，兩組患者治療8 周后及16 周后隨訪BI評分均顯著提高（P＜0.05）。干預(yù)組患者治療8 周后BI 評分顯著高于對照組（P＜0.05）。16 周后隨訪，干預(yù)組BI 評分顯著高于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組腦卒中后抑郁患者治療前后及隨訪BI 評分比較（分，）

表5 兩組腦卒中后抑郁患者治療前后及隨訪BI 評分比較（分，）

注：對照組給予常規(guī)治療及康復(fù)訓(xùn)練；觀察組在對照組基礎(chǔ)上，增加支持性心理干預(yù)；BI 為Barthel 指數(shù)；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組同期比較，bP＜0.05

3 討論

在影響PSD 的因素中，肢體運(yùn)動(dòng)障礙、卒中嚴(yán)重程度和認(rèn)知障礙與抑郁狀態(tài)持續(xù)相關(guān)[16]。認(rèn)知功能障礙又會(huì)進(jìn)一步加重患者的抑郁狀態(tài)，形成惡性循環(huán)。但是腦卒中康復(fù)過程中常常忽視了患者的心理狀態(tài)，腦卒中后抑郁得不到及時(shí)診斷和治療。抑郁的情緒可能會(huì)通過損害神經(jīng)和認(rèn)知功能并加重照顧者的負(fù)擔(dān)，從而影響患者整體康復(fù)的進(jìn)程[17]。

本研究結(jié)果顯示，治療8 周后兩組患者的HAMD 評分均顯著下降，且干預(yù)組治療8 周后的HAMD 評分、16 周后隨訪HAMD 評分低于對照組（P均＜0.05），與以往的文獻(xiàn)報(bào)道一致[18]。支持性心理干預(yù)能有效地減輕抑郁癥狀。兩組患者治療8 周后在認(rèn)知功能LOTCA 各子項(xiàng)評分及總分較治療前顯著提高，且干預(yù)組顯著高于對照組。支持性心理干預(yù)可以改善PSD 患者抑郁情緒，提高其參與認(rèn)知功能和肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的積極性[19]。兩組患者治療8 周后在認(rèn)知功能MoCA 各子項(xiàng)及總分評分較治療前均顯著提高（P＜0.05）。與對照組比較，干預(yù)組治療8 周后在視空間與執(zhí)行功能、記憶、注意、定向力及總分評分顯著高于對照組。但在抽象思維方面，干預(yù)組的評分高于對照組，但是無顯著差異。這可能是由于抽象思維領(lǐng)域總分值較小，變化差異不大，研究的樣本量較少導(dǎo)致的。兩組患者治療8 周后的BI 評分均顯著提高，與對照組比較，干預(yù)組患者治療8 周后的BI評分具有明顯優(yōu)勢（P＜0.05）。支持性心理干預(yù)能提高PSD 患者個(gè)人的日常生活活動(dòng)能力獨(dú)立程度。這一現(xiàn)象可能是支持性心理干預(yù)能改善并穩(wěn)定患者的情緒，提高治療的信心，促使其主動(dòng)配合康復(fù)治療，積極地參與各項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練與日常生活活動(dòng)。兩組患者在16 周隨訪時(shí)的HAMD、LOTCA、MoCA、BI 評分，干預(yù)組顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。表明支持性心理干預(yù)對PSD 患者的抑郁情緒、認(rèn)知功能及日常生活活動(dòng)能力改善有一定的持續(xù)效應(yīng)。

本研究結(jié)果表明，支持性心理干預(yù)能改善PSD患者抑郁情緒，促進(jìn)認(rèn)知功能的恢復(fù)，提高患者的日常生活活動(dòng)能力獨(dú)立程度，且有持續(xù)影響效應(yīng)。支持性心理干預(yù)作為一種有效的干預(yù)手段，其副作用較少，可操作性強(qiáng)，易于被患者接受。但本研究亦存在一些不足之處，樣本量較小，未對患者進(jìn)行多時(shí)點(diǎn)隨訪，后續(xù)研究將加大樣本量，進(jìn)行多時(shí)點(diǎn)隨訪，以觀察支持性心理干預(yù)對PSD 患者遠(yuǎn)期恢復(fù)過程的影響。后期研究也可觀察采用多組不同的心理干預(yù)方法對PSD 患者的影響。