陳會(huì)芳 何莉娜 錢孝靜 王其莉 朱永琴

過(guò)敏性紫癜又稱亨-舒綜合征（henoch-schonlein purpura，HSP）是以小血管炎為主要病變的系統(tǒng)性血管炎，是臨床常見病、多發(fā)病。浙江省名中醫(yī)盛麗先教授從事中醫(yī)兒科專業(yè)臨床、教學(xué)、科研工作50 余年，對(duì)中醫(yī)藥治療HSP 具有獨(dú)到的見解，臨床收效頗豐。本研究收集盛麗先教授的1020 份醫(yī)案進(jìn)行藥物頻數(shù)、性味和聚類分析等，總結(jié)盛麗先教授治療小兒HSP 的用藥規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選納入2015 年5 月-2019 年12月期間盛麗先教授診治的HSP 患兒248 例，共計(jì)1020 診次。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）就診期間服用中藥者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）其他疾病引起的皮膚出血點(diǎn)及腹痛、關(guān)節(jié)痛及血尿、蛋白尿者；（2）精神病患者；（3）合并有心臟病、腎病綜合征等；（4）主訴、現(xiàn)病史、證候診斷、方藥記錄不完整的病例。

1.4 數(shù)據(jù)錄入和預(yù)處理 將患兒的就診信息如姓名、性別、年齡、就診時(shí)間、處方等，利用EXCEL 軟件整理、錄入、統(tǒng)計(jì)，并將1020 份處方中出現(xiàn)的藥物名稱按照“十三五”國(guó)家級(jí)教材《中藥學(xué)》[1]進(jìn)行規(guī)范化并分類。

1.5 數(shù)據(jù)表建立 建立有效數(shù)據(jù)表，其中包括就診號(hào)、姓名、就診時(shí)間、性別、年齡、處方藥物6 個(gè)列變量，共獲得有效數(shù)據(jù)12724 條，中藥167 種。分析歸納統(tǒng)計(jì)所得的167 種中藥，即建立4 個(gè)子數(shù)據(jù)表，分別為藥性數(shù)據(jù)表、藥味數(shù)據(jù)表、歸經(jīng)數(shù)據(jù)表和功效歸類數(shù)據(jù)表。另將頻數(shù)≥115 的29 種中藥建1 個(gè)聚類分析數(shù)據(jù)表和1 個(gè)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析數(shù)據(jù)表。最后整理全部中藥數(shù)據(jù)，建一個(gè)復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析數(shù)據(jù)表。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)藥物累計(jì)頻數(shù)、藥物性味、藥物歸經(jīng)及功效采用描述性分析，運(yùn)用IBM SPSS Statistics 軟件對(duì)高頻藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，Clementine 12.0 軟件對(duì)高頻藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，Liquorice 軟件對(duì)盛麗先教授用藥進(jìn)行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析并得到核心方藥。

2 結(jié)果

1020 首處方共使用167 味藥，使用頻數(shù)≥115的中藥共29 味，排名前3 位依次為甘草、玉米須、白茅根。167 味中藥的藥性（頻數(shù)）前3 位依次為寒、平、溫。中藥藥味（頻數(shù)）前3 位依次為甘、苦、辛。167 味中藥歸經(jīng)（頻數(shù)）前3 位依次為肺、脾、肝。中藥功效分類（頻數(shù)≥90）前3 位為補(bǔ)虛藥、清熱藥和解表藥。對(duì)1020 首處方藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置置信度＞90%、支持度＞34%，提升度＞1，得到10 組藥物組合。見表1-5。

運(yùn)用IBM SPSS Statistics 23.0 統(tǒng)計(jì)分析，采用組間鏈接法（Between-groups Linkage），距離測(cè)量選擇平方Euclidean，輸出樹形圖（見圖1）。運(yùn)用Liquorice 軟件，對(duì)29 味高頻藥物進(jìn)行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，得到中藥核心組合：甘草、玉米須、白茅根、桔梗等（見圖2）。

3 分析與討論

3.1 用藥頻數(shù)分析 表1 示，獲得用藥頻數(shù)12724次，其中用藥頻數(shù)最高的是甘草，共878 次，甘草并非君藥，而是使藥，主要起到調(diào)和諸藥，保護(hù)胃氣的作用。第2 位是玉米須，味甘，性平，功效利水消腫、利濕退黃。藥理研究表明，玉米須具有抗炎、利尿、調(diào)節(jié)免疫及抗高血脂等作用，玉米須化學(xué)成分包含玉米多糖可以顯著提高巨噬細(xì)胞的吞噬作用和增強(qiáng)機(jī)體的細(xì)胞免疫和B 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫[2]。感染是小兒HSP 發(fā)病的重要誘因，玉米須的使用可以增強(qiáng)HSP 患兒免疫力，減輕炎癥反應(yīng)。

3.2 中藥性味頻數(shù)分析 表2 示，獲得藥性數(shù)據(jù)12724 條，其中頻數(shù)最高者為寒涼藥物，共3801 次，所占比例為29.88%；盛麗先教授認(rèn)為，小兒HSP 屬“血熱”者多見，其病機(jī)本質(zhì)為“熱犯血脈”。熱傷及血絡(luò)，血溢脈外，泛于肌膚，故見紫癜。根據(jù)“熱者寒之”的治則。故盛教授在治療小兒HSP 喜用寒涼藥物。

從藥味分析，獲得有效數(shù)據(jù)19384 條，藥味頻數(shù)最高者為甘味藥物，共7865 次，占藥味比例為40.57%，其次為苦味、辛味，分別為4534 次、3827次，各占23.39%、19.74%。甘者，“能補(bǔ)、能和、能緩”，盛麗先教授治療小兒HSP 常用生地黃、玄參等養(yǎng)陰清熱；甘草、黃芪、白術(shù)等益氣補(bǔ)肺，健脾和胃?？嗾撸澳苄?、能燥、能堅(jiān)”，盛老師喜用牡丹皮、玄參、紫草等清熱涼血，浙貝母、苦杏仁等清熱化痰止咳。辛者，“能散、能行”，盛麗先教授多用防風(fēng)、荊芥等祛風(fēng)解表，半夏、陳皮等理氣健脾和胃。

表1 盛麗先教授治療小兒HSP 高頻藥物（頻數(shù)≥115）

表2 盛麗先教授治療小兒HSP 所用中藥藥性、藥味頻數(shù)、頻率

表4 盛麗先教授治療小兒HSP 高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果

圖1 盛麗先教授治療小兒HSP 用藥聚類結(jié)果樹形圖

表5 系統(tǒng)聚類分析藥物分類

圖2 盛麗先教授治療小兒HSP 用藥復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖

3.3 用藥歸經(jīng)、功效分類頻數(shù)分析 表3 示，從歸經(jīng)進(jìn)行分析，獲得中藥歸經(jīng)有效數(shù)據(jù)33755 條，其中以肺、脾為最，各占21.99%、14.88%?！堆C論·臟腑病機(jī)論》所說(shuō)：“皮毛者，肺之合也。故凡膚表受邪，皆屬于肺?！敝赋龇闻c皮毛在生理病理上密切相關(guān)。由于小兒臟腑嬌嫩，肺衛(wèi)外不固，易感受六淫之邪，尤易外感風(fēng)熱。風(fēng)熱之邪，灼傷脈絡(luò)，血不循經(jīng)，滲于脈外，溢于肌膚，積于皮下，則出現(xiàn)紫癜。風(fēng)熱之邪侵襲肺衛(wèi)是小兒HSP 發(fā)病的重要誘因，故中藥治療歸經(jīng)多屬肺臟?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“飲食自倍，腸胃乃傷?！笔⒔淌谡J(rèn)為小兒脾胃運(yùn)化功能尚不完善，乳食不知自節(jié)，尤其是過(guò)食辛辣香燥、膏粱厚味、垃圾食品等，日久成積滯，郁而化熱，熱迫胃腸，灼傷血絡(luò)，迫血妄行，而出現(xiàn)紫殿。故盛師認(rèn)為脾胃損傷是小兒HSP 發(fā)病的重要原因，臨床治療小兒HSP 中藥多涉及脾胃。

從功效分類分析，將167 種中藥按照“十三五”國(guó)家級(jí)教材《中藥學(xué)》[1]進(jìn)行分類，獲得中藥功效分類有效數(shù)據(jù)12715 條，其中頻數(shù)最高者為補(bǔ)虛藥，共2609 次，所占比例為20.52%。甘草雖屬補(bǔ)虛藥，但因甘草作為調(diào)和藥的緣故，使用頻率極高，使其補(bǔ)虛藥一類頻數(shù)最高。其次頻數(shù)最高是清熱藥，共2513 次，所占比例為19.77%。盛麗先教授認(rèn)為小兒HSP 疾病臨床發(fā)病以血熱出血多見，故盛麗先教授治療小兒HSP 時(shí)喜用生地、玄參、丹皮等中藥，具有清熱解毒、涼血止血等功效。

3.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 表4 示，運(yùn)用Clementine12.0軟件對(duì)盛麗先教授治療小兒HSP 所用高頻藥物進(jìn)行中藥配對(duì)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，支持度設(shè)置為＞34%，置信度設(shè)置為＞90%。共得藥物組合10 組。其中甘草、桔梗既是對(duì)藥也是小方。桔梗味辛苦，性平，入肺經(jīng)，辛開苦泄，但是辛而不燥，苦而不峻，既能開宣肺氣、清利咽喉，又能宣通氣血載藥上行。在清代張宗良《喉科指掌》稱六味湯為“治一切咽喉無(wú)論紅白，初起之時(shí)，漱一服可愈”。小兒臟腑嬌嫩易感外邪，是該病發(fā)病誘因及復(fù)發(fā)的重要原因，故盛麗先教授在治療小兒HSP 常用此藥對(duì)。

白茅根與玉米須是藥對(duì)，白茅根，性甘、寒，歸肺、胃、膀胱經(jīng)，具有涼血止血，清熱利尿功效。近年來(lái)，有關(guān)白茅根的藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，白茅根及其提取物在抗炎、免疫調(diào)節(jié)、止血等方面具有良好的藥理活性。韋乃球等[3]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，白茅根水提物能顯著縮短其凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間和活化部分凝血活酶時(shí)間。研究還發(fā)現(xiàn)，白茅根及其提取物在肝腎臟疾病的治療中均顯現(xiàn)出良好療效，并逐漸改善患者的肝腎功能，且無(wú)不良反應(yīng)[4]。對(duì)于小兒HSP 所表現(xiàn)出來(lái)的皮膚紫殿、血尿、蛋白尿等癥狀，白茅根、玉米須二者合用均有治療作用。

“玉屏風(fēng)散”出自《世醫(yī)得效方》，由黃芪、白術(shù)、防風(fēng)組成。《成方便讀》云：“大凡表虛不能衛(wèi)外者，皆當(dāng)先建立中氣……而復(fù)以黃芪固表益衛(wèi)，得防風(fēng)之善行善走者，相畏相使，其功益彰，則黃芪自不慮其固邪，防風(fēng)亦不慮其散表，此散中寓補(bǔ)，補(bǔ)內(nèi)兼疏，顧名思義之妙。”因而，玉屏風(fēng)散具有補(bǔ)肺健脾，益氣固表之效。HSP 患兒由于服用激素或免疫抑制劑等，易致機(jī)體免疫力低下，極易致外感而發(fā)病。臨床研究此方能夠增強(qiáng)細(xì)胞免疫及體液免疫，對(duì)實(shí)驗(yàn)所致免疫抑制有對(duì)抗作用，且有抑制變態(tài)反應(yīng)、雙向免疫調(diào)節(jié)等作用，適用HSP 恢復(fù)期患兒，有助于提高機(jī)體免疫力及預(yù)防復(fù)發(fā)[5]。

3.5 系統(tǒng)聚類分析 運(yùn)用IBM SPSS Statistics 統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)盛麗先教授治療小兒HSP 用藥進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，采用組間鏈接法（Between-groups Linkage），距離測(cè)量選擇平方Euclidean，輸出樹形圖（見圖1）。將用藥頻數(shù)≥115 的29 種藥物分為6 類（見表5）。根據(jù)聚類結(jié)果樹形圖分析所得6 類藥物，涉及方劑玉屏風(fēng)、四逆散、二陳湯、六味地黃湯、小柴胡湯，其中以四逆散與二陳湯組成盛老師的經(jīng)驗(yàn)方疏肝理脾湯。疏肝理脾湯是盛老師治療兒童消化道系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)方，無(wú)論寒、熱、虛、實(shí)，皆可加減運(yùn)用。小兒脾胃運(yùn)化功能尚不完善，乳食不知自節(jié)，加之家長(zhǎng)濫投肥甘厚膩或暴飲暴食，超過(guò)了小兒脾胃正常納化能力，損傷脾胃，脾胃?jìng)俨∩?，臨床小兒HSP約2/3 有胃腸道癥狀，用清熱涼血加此方加減治療。此方體現(xiàn)盛麗先教授的兩大學(xué)術(shù)特點(diǎn)，善用和法，調(diào)和肝脾；顧護(hù)脾胃，暢達(dá)中焦氣機(jī)。

3.6 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析 圖2 示，盛麗先教授在治療小兒HSP 時(shí)以血熱為主，其中有實(shí)熱、虛熱之分，盛麗先教授不管實(shí)熱虛熱，有出血者均可用生地、丹皮、紫草、玄參、茜草等清熱涼血止血化瘀，若實(shí)熱甚者常加水牛角、石膏；若血尿多者加白茅根、小薊等；若蛋白尿多者常加玉米須、黃芪等；若蛋白尿、血尿均有常加玉米須、白茅根、淡竹葉等；若熱不甚或血尿日久氣陰耗傷加仙鶴草、墨旱蓮等；若患兒出現(xiàn)感冒、咳嗽等，盛麗先教授常用治咳六味湯（桔梗、甘草、蟬蛻、僵蠶、苦杏仁、浙貝母）疏宣清降，順氣化痰；若舌苔厚膩者加二陳湯燥濕化痰，理氣和中；中醫(yī)認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素屬性為陽(yáng)，為助陽(yáng)之物，長(zhǎng)期使用則易致陰虛，致津液虧耗[6-7]，患兒在服用大劑量激素或免疫抑制劑時(shí)，易出現(xiàn)面紅、滿月臉、多汗、煩躁、納亢、便干、舌紅、脈細(xì)等癥，屬肝腎陰虛、虛陽(yáng)偏亢，治宜滋陰補(bǔ)腎，平肝潛陽(yáng)，此時(shí)盛麗先教授常用知柏地黃湯加減；對(duì)于HSP 患兒易感者及恢復(fù)期常加用玉屏風(fēng)、六君子湯等加減。

4 小結(jié)與展望

本研究分析表明，盛麗先教授認(rèn)為小兒HSP 病機(jī)以血熱為主，中醫(yī)治療時(shí)以涼血清熱為主，久則養(yǎng)陰清熱，并隨癥加減，恢復(fù)期常用扶正祛邪，以防復(fù)發(fā)。盛麗先教授治療小兒HSP 喜用藥物味甘、苦，性寒、平，藥物歸經(jīng)為肺、脾經(jīng)，常用藥物為涼血清熱藥。本研究數(shù)據(jù)來(lái)自臨床信息收集，存在一定的不完善性，如臨床病例錄入的不規(guī)范、患者要求回當(dāng)?shù)嘏渌幍染蓪?dǎo)致數(shù)據(jù)的缺失或誤差，今后對(duì)材料的納入標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)愈加嚴(yán)格，提高納入病例質(zhì)量，盡可能地保證納入數(shù)據(jù)的精確性。