陳錦娜 林菲 成麗花 鄭錦 張燕梅

分娩是女性妊娠的一個正常生理過程,但分娩過程中的子宮收縮、會陰縫合引起的疼痛,常常使許多準媽媽覺得無法忍受而選擇剖宮產(chǎn)。多數(shù)產(chǎn)婦分娩中會有無痛分娩的要求,而理想的無痛分娩方式是在不影響胎兒和產(chǎn)婦身體健康基礎(chǔ)上,減輕產(chǎn)婦疼痛程度［1,2］。將分娩疼痛控制在可耐受的范圍內(nèi),使產(chǎn)婦遠離疼痛的折磨,體驗自然分娩的過程［3］,是醫(yī)務工作者追尋的目標。會陰側(cè)切術(shù)是產(chǎn)科常用的操作技術(shù),對會陰體過高、過緊或胎兒過大的產(chǎn)婦,在產(chǎn)程中適度使用會陰側(cè)切術(shù),但會陰側(cè)切及縫合過程中的疼痛不適同樣使產(chǎn)婦覺得無法忍受。隨著臨床醫(yī)學不斷地發(fā)展,分娩鎮(zhèn)痛儀逐漸應用于無痛分娩中,其屬于非藥物鎮(zhèn)痛方式,不僅可獲取一定的鎮(zhèn)痛效果,且無創(chuàng)傷性,易于產(chǎn)婦接受［4］。因此,本研究使用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛連接鎮(zhèn)痛泵,在分娩鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上延續(xù)使用至產(chǎn)后會陰縫合完畢,與傳統(tǒng)采用會陰部神經(jīng)阻滯麻醉進行對比,取得較好的鎮(zhèn)痛效果,術(shù)后會陰局部出現(xiàn)水腫較少,切口愈合好,產(chǎn)婦的滿意度高?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019年1月～2020年3月住院分娩的128例初產(chǎn)婦,根據(jù)產(chǎn)婦對分娩鎮(zhèn)痛的要求不同分成觀察組及對照組,各64例。觀察組產(chǎn)婦年齡23～37歲,平均年齡(29.61±4.33)歲；孕周37～41周,平均孕周(39.24±2.05)周；新生兒體重2.50～3.60 kg,平均新生兒體重(3.02±1.25)kg。對照組產(chǎn)婦年齡22～36歲,平均年齡(29.84±4.67)歲；孕周38～41周,平均孕周(39.95±2.17)周；新生兒體重2.45～3.50 kg,平均新生兒體重(3.08±1.40)kg。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周、新生兒體重等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 要求陰道分娩的產(chǎn)婦；產(chǎn)婦均為初次分娩、足月單胎頭位,骨盆外測量均正常,符合經(jīng)陰道分娩的條件；無椎管內(nèi)阻滯麻醉的禁忌證。

1.2.2 排除標準 將需手術(shù)助產(chǎn)、妊娠合并高危因素的產(chǎn)婦排除在外。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 采用分娩鎮(zhèn)痛泵。根據(jù)產(chǎn)程進展,于產(chǎn)婦宮口開大3 cm后,由醫(yī)生對產(chǎn)婦進行全面系統(tǒng)的評估,可陰道分娩、沒有椎管內(nèi)阻滯禁忌證者,由產(chǎn)婦本人自愿同意并簽署知情同意書,嚴密觀察產(chǎn)程進展、胎心情況,給予心電監(jiān)護。麻醉醫(yī)生在腰2～4椎間隙穿刺,實施椎管內(nèi)麻醉,穿刺成功后,首劑注入枸櫞酸舒芬太尼5 μg(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,國藥準字H20054171,規(guī)格：1 ml∶50 μg)+0.1%羅哌卡因15 mg(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,國藥準字H20103636,規(guī)格：10 ml∶100 mg)+生理鹽水至10 ml,觀察產(chǎn)婦情況良好,無藥物不良反應。連接鎮(zhèn)痛泵,將導管牢固地固定于產(chǎn)婦背部。泵內(nèi)注入藥物0.4 μg/ml枸椽酸舒芬太尼80 μg+0.0625%鹽酸羅哌卡因135 mg+生理鹽水至200 ml,設(shè)定鎮(zhèn)痛泵的維持量為15 min注入藥物2 ml,產(chǎn)婦自控量15 min注入藥物6 ml,將鎮(zhèn)痛泵自控按扭交給產(chǎn)婦,指導其在疼痛無法忍受時可以按壓一次,直至產(chǎn)后會陰縫合完畢。產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程胎頭著冠時,常規(guī)消毒會陰,檢查陰道情況,行左側(cè)會陰切開術(shù)。

1.3.2 對照組 采用局部會陰浸潤麻醉。同樣觀察產(chǎn)程,在胎頭拔露后、會陰側(cè)切前,手術(shù)者將左手伸入陰道內(nèi),用中指、食指觸及坐骨棘作指引,右手持裝有1%利多卡因10 ml(廣東新峰藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H44022303,規(guī)格：0.1 g/5 ml)的長針頭注射器,在肛門與坐骨結(jié)節(jié)之間連線的中點處進針,針頭通過陰道壁刺向坐骨棘內(nèi)側(cè)方約1.5 cm,穿刺成功后,回抽無回血,注入藥液1/2,再將針頭回抽至皮下,沿切開側(cè)的皮下作扇形注射。麻醉完成后,根據(jù)產(chǎn)程適時行左側(cè)會陰切開術(shù)。

1.3.3 縫合方法 兩組均采用可吸收的薇喬2-0合成線對陰道切口及皮膚進行連續(xù)縫合,兩組采用的縫合方法和縫合材料完全相同。

1.4 觀察指標及判定標準

1.4.1 比較兩組產(chǎn)婦側(cè)切時及縫合時的疼痛分級 根據(jù)視覺模擬評分法(VAS)［5］將疼痛分為10級,1～10級代表不同的疼痛程度,分值越低提示鎮(zhèn)痛效果越好［6］。由接生的助產(chǎn)人員根據(jù)會陰麻醉的鎮(zhèn)痛效果進行評分,0級為無痛感；1～3級為輕度疼痛,觸摸或縫合切口時,產(chǎn)婦無痛苦反應；4～6級為中度疼痛,觸摸或縫合切口時,產(chǎn)婦有輕度牽拉不適感,有輕微疼痛感覺；7～10級為重度疼痛,觸摸或縫合切口時,產(chǎn)婦感覺疼痛明顯,難以忍受,不合作地扭動肢體。

1.4.2 比較兩組產(chǎn)婦水腫發(fā)生情況及會陰切口愈合情況 會陰切開縫合后24 h內(nèi),觀察兩組產(chǎn)婦會陰局部水腫情況；產(chǎn)后48 h評估會陰切口愈合情況。

1.4.3 比較兩組產(chǎn)婦的護理滿意度 使用本院自制的滿意度調(diào)查問卷,分為滿意、一般、不滿意。滿意度=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗,等級計數(shù)資料采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦側(cè)切時及縫合時的疼痛分級比較 觀察組產(chǎn)婦側(cè)切時及縫合時的疼痛分級均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(Z=2.556、2.729,P＜0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦側(cè)切時及縫合時的疼痛分級比較［n(%)］

2.2 兩組產(chǎn)婦水腫發(fā)生情況及會陰切口愈合情況比較 觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h水腫發(fā)生率12.5%明顯低于對照組的32.8%,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。產(chǎn)后48 h,兩組會陰切口均為Ⅱ/甲愈合。

2.3 兩組產(chǎn)婦的護理滿意度比較 觀察組產(chǎn)婦的護理滿意度為95.3%,高于對照組的70.3%,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h水腫發(fā)生情況比較［n(%)］

表3 兩組產(chǎn)婦的護理滿意度比較［n(%),%］

3 討論

分娩是一種較為復雜的生理過程,產(chǎn)婦心理和情緒的變化、分娩過程中的疼痛經(jīng)常使產(chǎn)婦產(chǎn)生較大的應激反應。導致機體酸堿平衡失調(diào),大量釋放兒茶酚胺,從而影響胎兒及產(chǎn)婦健康［7］。尤其近年來,大量研究報道［8,9］,因無法忍受分娩疼痛而選擇剖宮產(chǎn)的孕婦逐漸增加。隨著分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)被人們認識和接受的程度越來越高,分娩鎮(zhèn)痛不僅要減輕產(chǎn)婦分娩時的疼痛,提高產(chǎn)婦的舒適度,還要減少術(shù)后會陰局部水腫的發(fā)生。在產(chǎn)程中根據(jù)產(chǎn)婦會陰情況適度使用會陰側(cè)切術(shù),對減少產(chǎn)婦會陰張力大而導致會陰深度裂傷起重要的作用。避免產(chǎn)婦出現(xiàn)會陰嚴重裂傷情況,促使產(chǎn)婦在助產(chǎn)士的輔助下順利娩出胎兒,因此在產(chǎn)科得到了廣泛應用［10,11］。傳統(tǒng)的局部會陰浸潤麻醉技術(shù),通過在會陰局部組織注射一定量的麻醉藥物,形成張力達到減輕疼痛的作用,臨床也取得一定效果,但麻醉持續(xù)時間短,術(shù)后會陰局部容易出現(xiàn)水腫,導致會陰傷口愈合不良。

椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛是目前國內(nèi)外鎮(zhèn)痛效果最確切的鎮(zhèn)痛方法,能夠根據(jù)產(chǎn)婦的疼痛程度及阻滯平面及時調(diào)整劑量,按需延長時效［12］。一方面能夠通過藥物麻醉減輕產(chǎn)婦的疼痛感,減少體力的消耗,另一方面,麻醉藥可以抑制交感神經(jīng)的興奮性,抑制兒茶酚胺的形成,減少血管的收縮,維持產(chǎn)婦的正常血壓,有利于分娩的順利進行［13］。分娩過程中給予充分重視子宮收縮受到的麻醉影響,從而為將異常及時識別出來并處理提供良好的前提條件［14］。產(chǎn)婦的疼痛減輕了,能完全配合助產(chǎn)人員進行會陰縫合,縮短了縫合時間。加上鎮(zhèn)痛泵的靈活調(diào)節(jié),能根據(jù)產(chǎn)婦的疼痛程度隨時增加藥物劑量,減少了會陰側(cè)切前進行局部麻醉的操作,術(shù)后會陰局部水腫的發(fā)生率低。使用可吸收縫合線連續(xù)皮內(nèi)縫合方法基本上不會對組織產(chǎn)生較大的刺激,同時容易吸收,因此在臨床治療中被廣泛應用［15］。

本研究結(jié)果顯示,觀察組產(chǎn)婦側(cè)切時及縫合時的疼痛分級均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(Z=2.556、2.729,P＜0.05)。觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h水腫發(fā)生率12.5%明顯低于對照組的32.8%,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。產(chǎn)后48 h,兩組會陰切口均為Ⅱ/甲愈合。觀察組產(chǎn)婦的護理滿意度為95.3%,高于對照組的70.3%,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。對會陰切開縫合術(shù)進行有效鎮(zhèn)痛,有利于促進自然分娩,降低剖宮產(chǎn)率［16］。本研究使用分娩鎮(zhèn)痛泵,在椎管內(nèi)麻醉分娩鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上延續(xù)使用至產(chǎn)后會陰縫合完畢,能夠根據(jù)產(chǎn)程進展及產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛的需求,及時調(diào)整藥物劑量,加上鎮(zhèn)痛泵的持續(xù)作用,對減輕產(chǎn)婦會陰側(cè)切及縫合過程中的疼痛起到明顯的效果。同時減少了會陰側(cè)切前的局部麻醉臨床操作,術(shù)后會陰局部出現(xiàn)水腫較少,有利于傷口愈合,提高了產(chǎn)婦的舒適度,提高了產(chǎn)婦對護理的滿意度。

綜上所述,將分娩鎮(zhèn)痛泵應用于會陰側(cè)切及產(chǎn)后會陰縫合術(shù)中,不僅能減輕產(chǎn)婦的分娩疼痛,對減少產(chǎn)婦會陰側(cè)切及縫合時的切口疼痛效果明顯,同時減少了會陰側(cè)切前局部麻醉的臨床操作,術(shù)后會陰局部出現(xiàn)水腫較少,會陰傷口愈合好,產(chǎn)婦的護理滿意度明顯提高,從而提高了臨床護理質(zhì)量。