陳柳群 方桂芳 余秋強(qiáng)

根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》,為提高處方質(zhì)量,促進(jìn)合理用藥,保障醫(yī)療安全,各級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化和持續(xù)改進(jìn)的處方點(diǎn)評(píng)制度［1］。本院自2005年成立處方點(diǎn)評(píng)工作小組,負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)工作,為深入了解本院門急診處方的質(zhì)量情況,現(xiàn)對(duì)本院2019年門急診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng),并對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行分析,具體點(diǎn)評(píng)結(jié)果及分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)(PASS)隨機(jī)抽取2019年每個(gè)月的門急診處方1000張,共12000張。

1.2 方法 根據(jù)藥品說明書、《處方管理辦法》［2］、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》［3］、《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南(試行)》［4］、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》［5］、《創(chuàng)傷后抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用專家共識(shí)》［6］及其他指南和共識(shí)。對(duì)被抽查的處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng),對(duì)不合理處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 基本指標(biāo) 抽取的12000張?zhí)幏街?平均每張?zhí)幏剿幤菲贩N數(shù)為4.03種,抗菌藥物使用率為19.21%,注射劑使用率為14.38%,藥品通用名使用率為100.00%,平均每張?zhí)幏浇痤~為96.09元。見表1。

表1 2019年門急診處方點(diǎn)評(píng)基本指標(biāo)

2.2 點(diǎn)評(píng)情況與問題分布 抽取的12000張?zhí)幏街?不合理處方379張(3.16%),合理處方11621張(96.84%)。其中,不規(guī)范處方49張,占不合理處方的12.93%,主要問題為嬰幼兒未注明體重(63.27%)。用藥不適宜處方330張,占不合理處方的87.07%。主要問題為適應(yīng)證不適宜(26.67%)、遴選的藥品不適宜(25.45%)和用法、用量不適宜(20.00%)。用藥不適宜處方點(diǎn)評(píng)的藥品前三名分別為抗菌藥物(152張、占46.06%)、中成藥(38張、占11.52%)、祛痰藥(23張、占6.97%)。不合理處方涉及全院大部分科室,排名前三的科室分別為兒內(nèi)科(76張、20.05%)、沙溪分院(56張、14.78%)、急診科(42張、11.08%)。見表2～5。

表2 2019年49張不規(guī)范處方的問題分布情況(張,%)

表3 2019年330張用藥不適宜處方的問題分布情況(張,%)

表4 2019年330張用藥不適宜處方的藥品分類排名前十(張,%)

表5 2019年379張不合理處方的科室分布情況排名前十(張,%)

3 討論

3.1 抽查處方數(shù) 根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》：門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1‰,且每個(gè)月點(diǎn)評(píng)處方絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于100張。本院2019年門急診處方數(shù)平均80000張/個(gè)月,每個(gè)月抽查處方1000張,抽樣率＞1‰,符合規(guī)定。

3.2 基本指標(biāo)分析 平均每張?zhí)幏剿幤菲贩N數(shù)為4.03種,符合《處方管理辦法》中每張?zhí)幏剿幤贰?種?？咕幬锸褂寐蕿?9.21%,符合我國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)要求的≤20%。注射劑平均使用率為14.38%,符合世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的發(fā)展中國(guó)家注射劑平均使用率為13.4%～24.4%的標(biāo)準(zhǔn)［7］。平均每張?zhí)幏浇痤~96.09元,低于林立敏［1］、吳威等［8］以及黃海英等［9］報(bào)道。根據(jù)三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審要求,處方合理率應(yīng)＞99%。本院門急診處方合理率為96.84%,未達(dá)到要求。

3.3 不合理處方分析

3.3.1 不規(guī)范處方 占不合理處方12.93%,主要是嬰幼兒未注明體重,為保障嬰幼兒用藥劑量合理,本院處方點(diǎn)評(píng)制度規(guī)定3歲以下嬰幼兒必須注明體重,建議醫(yī)師在診療時(shí)錄入體重。其次是處方用量超過最大限量的30 d量,建議醫(yī)師嚴(yán)格按照本院處方點(diǎn)評(píng)制度規(guī)定不得開具處方用量超過30 d,另外與信息科溝通,對(duì)于超過30 d量的處方進(jìn)行攔截。

3.3.2 適應(yīng)證不適宜 如診斷為左食指割裂傷,開具蒲地藍(lán)消炎口服液。蒲地藍(lán)消炎口服液：清熱解毒,消腫利咽；用于癤腫,腮腺炎,咽炎,扁桃體炎等。診斷為雙側(cè)精索靜脈曲張,開具裸花紫珠顆粒。裸花紫珠顆粒：消炎,解毒,收斂,止血；用于細(xì)菌感染引起的炎癥,急性傳染性肝炎,呼吸道和消化道出血。

3.3.3 遴選的藥品不適宜 如診斷為左小腿中段挫裂傷,開具頭孢特侖新戊酯片,小腿挫裂傷預(yù)防感染主要針對(duì)金黃色葡萄球菌,應(yīng)首選第一、二代頭孢菌素,頭孢特侖新戊酯為第三代頭孢菌素,對(duì)金黃色葡萄球菌弱于第一、二代頭孢菌素。診斷為急性扁桃體炎,開具注射用拉氧頭孢,急性扁桃體炎的主要病原菌為乙型溶血性鏈球菌,注射用拉氧頭孢對(duì)溶血性鏈球菌作用略弱。

3.3.4 用法、用量不適宜 如診斷為38牙髓炎,開具頭孢拉定膠囊,250 mg/次,2次/d,頭孢拉定為時(shí)間依賴性抗菌藥物,抗菌作用與細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān),應(yīng)多次給藥,說明書規(guī)定成人的常用劑量為250～500 mg/次,每6小時(shí)1次。

3.3.5 重復(fù)給藥 如診斷為急性支氣管炎,開具復(fù)方頭孢克洛干混懸劑和氨溴特羅口服液,復(fù)方頭孢克洛干混懸劑含溴己新,可代謝為氨溴索,氨溴特羅口服液含氨溴索。

3.3.6 聯(lián)合用藥不適宜 如診斷為尿道炎,開具多西環(huán)素片和克拉霉素緩釋片,患者分泌物培養(yǎng)為解脲支原體,藥敏結(jié)果提示克拉霉素、多西環(huán)素均敏感,建議單藥治療即可。

3.3.7 其他用藥不適宜情況 如診斷為左手中指腫物：腱鞘囊腫開具19.31元/支的鹽酸左布比卡因注射液(5 ml∶37.5 mg)局部麻醉,本院有更為經(jīng)濟(jì)的1.5元/支的鹽酸利多卡因注射液(5 ml∶0.1 g)。

3.3.8 藥品劑型或給藥途徑不適宜 如診斷為急性咽喉炎,開具硫酸慶大霉素注射液氧氣霧化,該藥為注射劑型,不宜用于霧化吸入。

處方點(diǎn)評(píng)是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分,是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段［3］。本次處方點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)的主要問題是：嬰幼兒未注明體重、適應(yīng)證不適宜、遴選的藥品不適宜和用法、用量不適宜；抗菌藥物和中成藥不規(guī)范使用；多見于兒內(nèi)科、沙溪分院、急診科。究其原因：①兒內(nèi)科門診和急診科就診人數(shù)多,兒內(nèi)科和急診醫(yī)師工作量大,另外兒科醫(yī)師沒有將兒童體重錄入電腦形成習(xí)慣；②本院醫(yī)師特別是沙溪分院的醫(yī)師對(duì)藥品說明書不夠熟悉,沒有把握用藥的適應(yīng)證,不清楚藥理毒性,不熟悉用法、用量、禁忌證等；③醫(yī)師普遍存在不太了解抗菌藥物,不熟悉其抗菌譜,導(dǎo)致抗菌藥物不合理使用普遍存在；④本院非中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師可以開具中成藥,很多非中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師不懂中醫(yī)理論,因此出現(xiàn)中成藥不合理使用多見；⑤門急診窗口藥師專業(yè)知識(shí)欠缺不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中的問題；⑥醫(yī)師和藥師沒有及時(shí)更新用藥知識(shí),不清楚最新的疾病治療規(guī)范。

通過對(duì)本院2019年門急診處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)處方存在的問題并究其原因,應(yīng)及時(shí)反饋給臨床并進(jìn)行干預(yù),加強(qiáng)點(diǎn)評(píng)力度,提高門急診處方質(zhì)量,促進(jìn)合理用藥。