方奕程 張黃琦 謝繼承 林敏潔 林雙翔 楊曉晨 麻微微 龐佩佩 季文斌

2019年12月，一種不明原因肺炎陸續(xù)出現(xiàn)，通過基因測(cè)序發(fā)現(xiàn)，引起該疾病的病毒為β屬新型冠狀病毒，潛伏期長(zhǎng)，具有很強(qiáng)的傳染性[1-4]，中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)將該病毒感染導(dǎo)致的肺炎命名為新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）[5]。COVID-19病情發(fā)展迅速，嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征及多器官功能衰竭等，危及生命，而導(dǎo)致這一病情轉(zhuǎn)變的重要機(jī)制就是細(xì)胞因子風(fēng)暴的產(chǎn)生，因此早期判斷并進(jìn)行干預(yù)，阻止細(xì)胞因子風(fēng)暴的產(chǎn)生顯得尤為重要。目前研究多聚焦于流行病學(xué)、臨床特征及治療、影像及核酸診斷等方面[1-3，6-7]，而對(duì)于實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及其與臨床分型的相關(guān)性研究較少，筆者通過分析123例COVID-19患者的淋巴細(xì)胞比率、IL-6、IL-10水平與臨床分型的關(guān)系，以協(xié)助臨床更好理解輕重癥的發(fā)展規(guī)律，制定有效的治療策略，更好地開展疫情防治工作。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院2020年1月20日至2月20日經(jīng)病毒核酸檢測(cè)確診的123例COVID-19患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽性；（2）入院均行血常規(guī)、淋巴細(xì)胞因子檢查。根據(jù)中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》以及國(guó)內(nèi)通行的分類方法[4]，其中輕型15例，普通型72例，重型36例，無危重型患者；輕型和普通型歸入輕癥組，重型歸入重癥組。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 收集患者的性別、年齡、臨床分型、淋巴細(xì)胞比率、IL-6和IL-10等。采集空腹外周靜脈血2 ml；血常規(guī)使用BC6800P檢測(cè)儀；淋巴細(xì)胞因子檢測(cè)采用細(xì)胞微球芯片技術(shù)（CBA）Th1/Th2細(xì)胞因子試劑盒（BD CBA Human Th1/Th2 CytokineKit，美國(guó) BD公司）和FACSCanto流式細(xì)胞儀（美國(guó)BD公司），用CBA軟件FCAP Array v3自動(dòng)計(jì)算出樣本中各細(xì)胞因子含量。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常參考值：淋巴細(xì)胞比率20%～50%，IL-6 0.1～2.9 pg/ml，IL-10 0.1～5.0 pg/ml。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料取對(duì)數(shù)后呈正態(tài)分布，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

123例COVID-19患者中，輕癥組87例，其中男47例，女 40例，平均發(fā)病年齡（45.3±14.3）歲；重癥組36例，其中男23例，女13例，平均發(fā)病年齡（52.3±12.4）歲；兩組患者性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，重癥組發(fā)病年齡高于輕癥組（P＜0.05）。淋巴細(xì)胞比率正常69.9%（86/123），下降 30.1%（37/123），其中輕癥組下降17.2%（15/87），重癥組下降 61.1%（22/36），重癥組下降率明顯低于輕癥組（P＜0.001）；IL-6水平升高79.7%（98/123），其中輕癥組升高 74.7%（65/87），重癥組升高91.7%（33/36），重癥組升高率明顯高于輕癥組（P＜0.05）；IL-10水平升高 28.5%（35/123），其中輕癥組升高19.5%（17/87），重癥組升高50.0%（18/36），重癥組升高率明顯高于輕癥組（P＜0.001）。兩組患者IL-6水平普遍升高，重癥組IL-6及IL-10水平明顯高于輕癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001），見表 1。

表1 輕癥組和重癥組COVID-19患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

3 討論

新型冠狀病毒屬于β屬冠狀病毒，其基因特征與嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒（SARS-CoV）和中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS-CoV）有明顯區(qū)別[4]，具有更強(qiáng)的傳染性[1，8]。COVID-19臨床早期以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，潛伏期 1～14 d，多為 3～7 d[4，9]，典型影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺胸膜下多發(fā)磨玻璃影[10]，實(shí)驗(yàn)室檢查早期外周血WBC正常或減低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可減少，多數(shù)患者CPR和ESR升高[4]，病毒核酸檢測(cè)陽性可確診。

本組123例中，重癥組患者的平均發(fā)病年齡高于輕癥組（P＜0.05），說明老年患者更易進(jìn)展為重癥肺炎，這可能與老年患者有更多基礎(chǔ)疾病、機(jī)體免疫功能退化等有關(guān)。性別在疾病的臨床分型中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

目前對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查中WBC、CRP和ESR等表述較多，而對(duì)淋巴細(xì)胞比率、IL-6、IL-10 3項(xiàng)指標(biāo)研究較少，對(duì)其與COVID-19臨床分型的相關(guān)性尚不明確。本組123例患者中，輕癥組淋巴細(xì)胞比率正常居多，下降僅為 17.2%（15/87），重癥下降為 61.1%（22/36），淋巴細(xì)胞比率重癥明顯低于輕癥，提示重癥COVID-19患者機(jī)體多臟器功能更易出現(xiàn)損傷[11]。

已有研究表明細(xì)胞因子風(fēng)暴與包括COVID-19、嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）、禽流感在內(nèi)的多種感染性疾病的惡化有關(guān)[12-13]。中國(guó)科學(xué)院團(tuán)隊(duì)觀察到新型冠狀病毒通過刺突蛋白識(shí)別血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2感染機(jī)體后，可大量復(fù)制[14]，從而迅速激活 CD4+T細(xì)胞，使之增殖分化為 Th1細(xì)胞并分泌 IL-6、GM-CSF等促炎因子，進(jìn)而形成細(xì)胞因子風(fēng)暴[14-15]，導(dǎo)致患者病情加重甚至死亡，因此，T淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞釋放的 IL-6和 GM-CSF可能是COVID-19誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[16]，另有研究表明IL-6水平與 SARS患者的肺部炎癥和廣泛的肺組織損傷程度呈正相關(guān)[17]，檢測(cè)外周血IL-6水平可用于評(píng)估膿毒癥患者全身炎癥反應(yīng)的強(qiáng)度[18]。在COVID-19感染早期，促炎因子IL-6表達(dá)持續(xù)升高，且重癥患者明顯高于輕癥患者，說明IL-6水平與COVID-19患者肺部炎癥和損傷程度呈正相關(guān)，此外，IL-6還可提高血液中血凝素加工蛋白酶和胰蛋白酶的水平，亦有利于病毒復(fù)制和炎癥的擴(kuò)散[13，19]。因此，臨床及時(shí)改善IL-6水平對(duì)阻止輕癥患者向重癥演變有積極作用。

IL-10是人體抗炎因子的一種，它可加速病原體的清除，調(diào)節(jié)組織的修復(fù)功能。正常情況下，機(jī)體的促炎因子與抗炎因子水平保持相對(duì)平衡，而當(dāng)病毒入侵時(shí)，這種平衡被打破。隨著 IL-6水平持續(xù)升高，IL-10隨之升高以控制急性期全身炎癥反應(yīng)[13，20]。本組重癥患者IL-10水平明顯高于輕癥患者，從側(cè)面說明重癥患者體內(nèi)病毒含量[21]和炎癥反應(yīng)程度較輕癥患者高。

綜上所述，IL-6聯(lián)合臨床病史及影像檢查對(duì)早期診斷COVID-19具有提示作用，淋巴細(xì)胞比率、IL-6、IL-10在COVID-19的臨床分型和預(yù)測(cè)疾病發(fā)展具有一定的臨床價(jià)值，重癥患者淋巴細(xì)胞比率下降、IL-6及IL-10的高水平均較輕癥患者明顯，及時(shí)改善IL-6水平對(duì)阻止輕癥患者向重癥演變、預(yù)防或減輕炎癥風(fēng)暴有積極作用，老年患者更易進(jìn)展為重癥肺炎，需要臨床給與足夠的重視。