諸雪琪 陳瀟榮 孫愛(ài)芳 趙光舉 吳斌 盧中秋

患者 女，62歲。2019年8月12日因“突發(fā)伴意識(shí)障礙1 d”由外院轉(zhuǎn)至溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診。患者有高血壓病史20年，服用藥物具體不詳，平時(shí)血壓維持140/90 mmHg左右?；颊? d前在家中上廁所時(shí)被人發(fā)現(xiàn)倒地，呼之可應(yīng)，不能對(duì)答，四肢可見(jiàn)自主活動(dòng)，家屬予刮痧治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)惡心，嘔吐為胃內(nèi)容物，遂急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，體溫37.5℃，頭顱MRI檢查提示腦梗死，予拜阿司匹林片、立普妥片、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等治療（具體劑量不詳），病情未好轉(zhuǎn)而至本院急診。入院查體：體溫37.2℃，心率90次 /m in，呼吸 22次 /min，血壓140/100 mmHg，神志模糊，格拉斯評(píng)分12分，雙側(cè)瞳孔對(duì)稱約4 mm，對(duì)光反射存，兩肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音；心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，頸抵抗，四肢活動(dòng)不配合，腱反射活躍，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。血常規(guī)：PLT 35×109/L，RBC 4.67×1012/L，WBC 10.14×109/L，Hb 132 g/L，中性粒百分?jǐn)?shù)0.882。尿常規(guī)：尿紅細(xì)胞108/μl，尿隱血 +。肝功能：TBiL 50 μmol/L，IBil 37 μmol/L，DBil 13 μmol/L，AST 55 U/L。CRP51.60mg/L，降鈣素原定量0.090ng/ml，乳酸2.8 mmol/L，神經(jīng)原特異性烯醇化酶 52.8 ng/ml，肌酐 86 μmol/L。頭顱 CT血管造影成像（CTA）檢查未見(jiàn)明顯異常，頸部CTA檢查未見(jiàn)明顯異常，胸主動(dòng)脈增寬，主動(dòng)脈散在致密斑塊形成。

入EICU后予腦復(fù)康針8 g/次、1次/d靜脈滴注營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)護(hù)腦治療，甘露醇針250 ml/次、1次/12 h靜脈滴注聯(lián)合白蛋白針50 ml/次、1次/12 h靜脈滴注脫水降顱壓，頭孢曲松針2 g、1次/d靜脈滴注抗感染，抗凝、護(hù)胃、降脂等對(duì)癥支持治療?；颊咄庠簷z查PLT正常，入院當(dāng)天檢查PLT減少，隨后每天進(jìn)行性下降，最低為14×109/L。入院第2天頭顱MRI檢查示：兩側(cè)大腦半球、小腦半球多發(fā)異常信號(hào)，可逆性后部腦白質(zhì)綜合征（PRES）可能（圖 1），當(dāng)時(shí)血壓 179/125 mmHg，予鼻飼絡(luò)活喜5 mg/d控制血壓處理后，血壓控制在 120～130/90～100 mmHg，患者神志未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。入院第3天查體發(fā)現(xiàn)患者全身散在瘀斑、瘀點(diǎn)，血常規(guī)示PLT重度進(jìn)行性下降，Hb進(jìn)行性下降。頭顱MRI檢查：腦內(nèi)多發(fā)病灶，臨床診斷修正考慮血栓性血小板減少性紫癜（TTP）、PRES，遂于入院第4天開(kāi)始行血漿置換治療（1次/d，共4次），同時(shí)當(dāng)天加用甲強(qiáng)龍針40 mg/次、1次/d靜脈滴注，患者神志逐漸好轉(zhuǎn)，Hb為82 g/L，骨髓穿刺提示骨髓增生明顯活躍，粒細(xì)胞與紅細(xì)胞之比減低，粒系細(xì)胞增生伴輕度核左移，紅系細(xì)胞較明顯增生，噬多色性紅細(xì)胞較易見(jiàn)，巨系細(xì)胞增生伴成熟障礙。入院第5天PLT開(kāi)始上升到26×109/L，入院第 8天 PLT上升至正常149×109/L，Hb 波動(dòng)在 72～83 g/L。入院第9天患者神志完全轉(zhuǎn)清。入院第13天復(fù)查頭顱MRI示：兩側(cè)額頂枕葉、左顳葉皮層廣泛微出血（亞急性期）及層狀壞死伴相應(yīng)皮層下白質(zhì)水腫（圖2）。入院第25天復(fù)查頭顱MRI示：腦內(nèi)皮層多發(fā)微出血/層狀壞死、白質(zhì)水腫（圖3）。轉(zhuǎn)入康復(fù)科行康復(fù)治療，入院第45天患者癥狀較前好轉(zhuǎn)出院。

圖1 患者入院后首次頭顱MRI檢查結(jié)果（2019-08-13）（a：矢狀面T1加權(quán)像，b：水平面T1加權(quán)像）

圖2 患者入院第13天復(fù)查頭顱MRI檢查結(jié)果（2019-08-24）（a：矢狀面T1加權(quán)像，b：水平面T1加權(quán)像）

圖3 患者入院第25天復(fù)查頭顱MRI檢查結(jié)果（2019-09-06）（a：矢狀面T1加權(quán)像，b：水平面T1加權(quán)像）

討論 本例患者以意識(shí)障礙為首發(fā)表現(xiàn)，MRI考慮PRES，予降壓等對(duì)癥治療后，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)?；颊咄庠翰镻LT、Hb正常，轉(zhuǎn)入我科后，查體發(fā)現(xiàn)患者全身可見(jiàn)散在瘀點(diǎn)、瘀斑，血常規(guī)示PLT中度減少且呈進(jìn)行性下降，并且出現(xiàn)了Hb進(jìn)行性的下降，考慮患者出現(xiàn)溶血性貧血，才修正臨床診斷為TTP引起多發(fā)性腦梗死，立即予血漿置換及加用甲強(qiáng)龍治療后，患者癥狀明顯改善，神志轉(zhuǎn)清，PLT逐漸上升至正常水平，進(jìn)一步明確TTP診斷。本例患者由于入院時(shí)臨床表現(xiàn)以神經(jīng)系統(tǒng)為主，未出現(xiàn)出血及溶血性貧血表現(xiàn)，且其外院PLT及Hb正常，遂在病初未考慮血液系統(tǒng)疾病，導(dǎo)致產(chǎn)生誤診，后由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并立即更改治療方案，使患者得以好轉(zhuǎn)出院。

TTP是一種嚴(yán)重的彌散性血栓性微血管病，其特點(diǎn)是血小板聚集，PLT明顯減少，體內(nèi)紅細(xì)胞碎片[1]，主要發(fā)病機(jī)制涉及血管性血友病因子（VwF）裂解蛋白酶（ADAMTS13）活性缺乏、血管內(nèi)皮細(xì)胞VwF異常釋放、血小板異?；罨确矫鎇2]。Joly等[3]研究發(fā)現(xiàn)在疾病發(fā)生的早期有60%的患者以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)臨床表現(xiàn)。TTP所引起神經(jīng)精神癥狀的基本病理生理改變是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)廣泛性微小血管損傷即血管壁增厚及透明樣血栓形成,導(dǎo)致腦組織不同程度缺血缺氧,因此腦部損害所產(chǎn)生的癥狀酷似腦炎或腦血管疾病[4]，在臨床上極易被誤診為神經(jīng)系統(tǒng)疾病，從而延誤疾病的診治。吳鳳英等[5]發(fā)現(xiàn)3例以神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā)表現(xiàn)的TTP，在病初均出現(xiàn)誤診。影像學(xué)上，韓春靖[6]研究發(fā)現(xiàn)患者M(jìn)RI頭部檢查結(jié)果顯示出多個(gè)腦內(nèi)異常病灶，主要表現(xiàn)為大腦和皮質(zhì)下白質(zhì)以及基底核或腦干斑片狀邊緣欠清的長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2與T2FLAIR高信號(hào)的病灶。另有研究發(fā)現(xiàn)大部分患者M(jìn)RI具有特征性改變，大腦雙側(cè)同時(shí)受累,表現(xiàn)多發(fā)性腦梗死和對(duì)稱型白質(zhì)腦病,白質(zhì)病變多在后部，梗死的特征為病變與大血管分布不相符合，且存在一定程度的可逆性，腦白質(zhì)病變多在腦的后部[7]，本例患者M(jìn)RI檢查表現(xiàn)與其相符。雖然以神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā)表現(xiàn)的TTP不易與腦梗死相鑒別，但其與腦梗死仍有一定區(qū)別：（1）臨床表現(xiàn)上TTP多以雙側(cè)對(duì)稱性病變?yōu)橹?，腦梗死則是單側(cè)病變多見(jiàn)。（2）影像學(xué)表現(xiàn)上TTP多是大腦雙側(cè)同時(shí)受累，病變與大血管不相符，腦梗死則多是單側(cè)受累，且病變與血管走行相符。（3）TTP預(yù)后大多良好，國(guó)內(nèi)有研究表示TTP顱腦改變大多呈可復(fù)性,受累部位腦灰、白質(zhì)信號(hào)可基本恢復(fù)正常[8]，而腦梗死患者其顱腦受累部位不能恢復(fù)正常，常遺留病灶。因此臨床醫(yī)師需根據(jù)患者的臨床癥狀與體征結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)，仔細(xì)鑒別TTP與腦梗死。

目前有效的治療方法仍然是血漿置換，血漿置換治療后，原發(fā)性TTP的病死率由90%降至10%左右。糖皮質(zhì)激素通常與血漿置換同時(shí)應(yīng)用，一直持續(xù)到病情緩解，再逐漸減量。本例患者及時(shí)應(yīng)用血漿置換聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療后，癥狀明顯改善，四肢肌力基本恢復(fù)正常，復(fù)查頭顱MRI可見(jiàn)受累部位較前明顯好轉(zhuǎn)。

綜上所述，多數(shù)TTP患者起病急劇，病情兇險(xiǎn)，未經(jīng)診治，病死率可能在90%以上[9]。本例患者搶救成功的原因在于誤診時(shí)間較短，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并盡早行血漿置換治療。因此對(duì)于TTP的患者早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療可有效阻止疾病進(jìn)展，挽救患者生命，改善預(yù)后，及早正確診斷和積極有效的治療是挽救TTP患者生命的關(guān)鍵。