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        新型冠狀病毒肺炎患者初次胸部高分辨力CT影像學(xué)特征分析

        2021-04-26 07:08:50劉永廣吳寶亮侯勤明侯艷春李運江宣偉玲陳祖華
        浙江醫(yī)學(xué) 2021年7期
        關(guān)鍵詞:鋪路石肺葉胸膜

        劉永廣 吳寶亮 侯勤明 侯艷春 李運江 宣偉玲 陳祖華

        新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19)是以新型冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2)感染而引起發(fā)熱、乏力、咳嗽等臨床癥狀的急性呼吸系統(tǒng)傳染病[1]。胸部高分辨力CT(high-resolution computed tomography,HRCT)檢查具有簡便、快捷等特點,能夠早期發(fā)現(xiàn)肺部病灶,現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床篩檢病變、評估病灶范圍和療效隨訪[2]。筆者通過分析61例臨床診斷為COVID-19患者的初次胸部HRCT影像學(xué)特征,旨在提高放射科醫(yī)師對COVID-19胸部HRCT影像學(xué)特征的認(rèn)識,為臨床精準(zhǔn)診療提供依據(jù)。

        1 對象和方法

        1.1 對象 回顧2020年1月20日至2月6日經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州西溪醫(yī)院臨床診斷為COVID-19的61例患者初次胸部HRCT影像資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合國家衛(wèi)生健康委員會頒布《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]的SARSCoV-2咽拭子呈陽性患者;(2)發(fā)病后1~15 d在本院完成初次胸部HRCT檢查;(3)胸部HRCT檢查提示雙肺炎性滲出性病灶的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):僅有床旁胸部X線檢查,HRCT檢查顯示正?;颊摺?1例COVID-19患者中男 28 例,女 33 例,年齡 17~88(46±15)歲;其中普通型52例,重型7例;出現(xiàn)癥狀至初次HRCT檢查的平均間隔時間(5.2±3.6)d;臨床表現(xiàn)為發(fā)熱57例(93.4%),平均體溫(37.9±0.8)℃,咳嗽 43例(70.5%),乏力、肌肉酸痛17例(28.9%),咽痛5例(8.2%),有密切接觸人員及發(fā)熱人員接觸史50例(81.9%)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

        1.2 方法 采用美國GE Revolution Evo 64排螺旋CT掃描儀進(jìn)行胸部HRCT檢查。掃描參數(shù):管電壓120 kV,管電流200 mA,層厚1.25 mm,螺距 1.2。患者取仰臥位,掃描范圍自胸廓入口至后肋膈角水平,屏氣狀態(tài)下連續(xù)掃描。

        1.3 圖像分析 由2位副主任醫(yī)師對HRCT圖像作出評價,主要采集信息包括:病灶分布[肺野周圍(肺野外1/3區(qū)域)、肺野中央(肺野內(nèi) 2/3區(qū)域)、均受累及];累及肺葉(單個肺葉、2個肺葉、3個及以上肺葉受累);病灶大?。ú≡钭顑?nèi)緣至胸膜下的垂直距離);病灶數(shù)量(3個及以上病灶稱為多發(fā)病灶);病灶密度(單純磨玻璃密度影、磨玻璃密度影伴小葉間隔增厚“鋪路石”征、部分實變及實變);病灶內(nèi)含支氣管擴(kuò)張及空氣支氣管征;胸部其他部分受累(縱隔及肺門淋巴結(jié)增大、胸腔積液、心包積液等)。

        2 結(jié)果

        61例COVID-19患者病灶分布:單肺分布16例(26.2%),雙肺分布45例(73.8%);單個肺葉受累11例(18.0%),2個肺葉受累 16例(26.3%),多個肺葉受累34例(55.7%);共435個病灶,平均大?。?6.5±9.3)mm。病灶分布、密度及其它特征詳見表1,典型病例見圖1-4。

        圖1 61歲男性COVID-19患者HRCT檢查(發(fā)病4 d;雙肺沿胸膜下多發(fā)單純磨玻璃陰影,可見血管穿行病灶內(nèi))

        圖2 33歲女性COVID-19患者HRCT檢查(發(fā)病10 d;雙肺下葉沿胸膜下多發(fā)磨玻璃陰影伴小葉間隔增厚,即“鋪路石”征)

        圖3 57歲女性COVID-19患者HRCT檢查(發(fā)病6 d;雙肺胸膜下多處伴有內(nèi)部實變的磨玻璃陰影)

        圖4 64歲男性COVID-19患者HRCT檢查(發(fā)病 7 d;右肺上葉及雙肺下葉胸膜下斑片實變影,下葉病灶內(nèi)部可見“空氣支氣管征”)

        表1 435個病灶影像學(xué)特征統(tǒng)計結(jié)果

        3 討論

        根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》,目前COVID-19的診斷主要依靠流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)及實驗室數(shù)據(jù)綜合診斷[1-2]。胸部HRCT檢查明顯優(yōu)于胸部X線,且簡便快捷,具有較高的密度分辨力和強大的后處理功能等優(yōu)勢,在COVID-19的早期診斷中發(fā)揮重要作用。

        本研究發(fā)現(xiàn)COVID-19患者初次肺部HRCT主要表現(xiàn)為兩肺多葉同時受累,病灶主要分布于肺野外周胸膜下,以雙肺下葉為主,占50%以上,右肺下葉稍多于左肺下葉,具有一定的特點。這可能與COVID-19的目標(biāo)細(xì)胞位于下肺有關(guān)[3-5]。病灶早期主要表現(xiàn)為多發(fā)斑片狀磨玻璃影,包括純磨玻璃密度影,磨玻璃密度影伴有小葉間隔增厚的“鋪路石”征,部分實變及實變,同一例患者可以兼有2種或2種以上的不同形態(tài)病灶,本研究以磨玻璃密度影及伴小葉間隔增厚為主,僅有少部分病灶出現(xiàn)實變[6-7]。早期病理基礎(chǔ)主要由于SARS-CoV-2類似SARS侵犯肺泡及肺間質(zhì),引起炎性細(xì)胞浸潤導(dǎo)致肺泡內(nèi)漿液性炎性滲出、透明膜形成及肺間質(zhì)炎性增厚,在HRCT圖像上表現(xiàn)為磨玻璃密度影及“鋪路石”征[8]。隨著病變的進(jìn)展肺泡內(nèi)炎性滲出物的增加以及間質(zhì)增厚,病灶趨于部分實變或完全實變,甚至白肺;本組7例由普通型發(fā)展為重型。Xu等[9]通過COVID-19患者尸檢病理研究進(jìn)一步證明,與SARS、MERS冠狀病毒感染的病理學(xué)特征非常相似。

        本研究發(fā)現(xiàn),在發(fā)病早期仍有小部分患者出現(xiàn)實性病灶,并伴有空氣支氣管征,部分肺組織實變或結(jié)構(gòu)扭曲而引起病灶內(nèi)及周圍支氣管擴(kuò)張增粗,可能與基礎(chǔ)疾病的有無、個體體質(zhì)差異、炎性反應(yīng)程度以及患者就診時間不同等因素有關(guān),然而多數(shù)患者仍然以磨玻璃病變?yōu)橹?;在所有出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張及空氣支氣管征的患者中,支氣管內(nèi)均無黏液填充的表現(xiàn),這與患者咳嗽少痰或無痰癥狀相符??v隔淋巴結(jié)腫大及胸腔積液少見,與陸雪芳等[10]報道基本一致,可能與炎性病變累及胸膜及鄰近淋巴結(jié)有關(guān)。

        綜上所述,COVID-19患者初次胸部HRCT表現(xiàn)具有一定特征,主要表現(xiàn)為兩肺下葉胸膜下分布的磨玻璃影或伴鋪路石征為特點,具有一定提示診斷價值。但是確診必須結(jié)合SARS-CoV-2核酸檢測及臨床綜合分析。

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