劉永廣 吳寶亮 侯勤明 侯艷春 李運江 宣偉玲 陳祖華

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019,COVID-19）是以新型冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2）感染而引起發(fā)熱、乏力、咳嗽等臨床癥狀的急性呼吸系統(tǒng)傳染病[1]。胸部高分辨力CT（high-resolution computed tomography,HRCT）檢查具有簡便、快捷等特點，能夠早期發(fā)現(xiàn)肺部病灶，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床篩檢病變、評估病灶范圍和療效隨訪[2]。筆者通過分析61例臨床診斷為COVID-19患者的初次胸部HRCT影像學(xué)特征，旨在提高放射科醫(yī)師對COVID-19胸部HRCT影像學(xué)特征的認(rèn)識，為臨床精準(zhǔn)診療提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧2020年1月20日至2月6日經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州西溪醫(yī)院臨床診斷為COVID-19的61例患者初次胸部HRCT影像資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合國家衛(wèi)生健康委員會頒布《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]的SARSCoV-2咽拭子呈陽性患者；（2）發(fā)病后1～15 d在本院完成初次胸部HRCT檢查；（3）胸部HRCT檢查提示雙肺炎性滲出性病灶的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：僅有床旁胸部X線檢查，HRCT檢查顯示正?；颊?。61例COVID-19患者中男 28 例，女 33 例，年齡 17～88（46±15）歲；其中普通型52例，重型7例；出現(xiàn)癥狀至初次HRCT檢查的平均間隔時間（5.2±3.6）d；臨床表現(xiàn)為發(fā)熱57例（93.4%），平均體溫（37.9±0.8）℃，咳嗽 43例（70.5%），乏力、肌肉酸痛17例（28.9%），咽痛5例（8.2%），有密切接觸人員及發(fā)熱人員接觸史50例（81.9%）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 采用美國GE Revolution Evo 64排螺旋CT掃描儀進(jìn)行胸部HRCT檢查。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流200 mA，層厚1.25 mm，螺距 1.2?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍自胸廓入口至后肋膈角水平，屏氣狀態(tài)下連續(xù)掃描。

1.3 圖像分析 由2位副主任醫(yī)師對HRCT圖像作出評價，主要采集信息包括：病灶分布[肺野周圍（肺野外1/3區(qū)域）、肺野中央（肺野內(nèi) 2/3區(qū)域）、均受累及]；累及肺葉（單個肺葉、2個肺葉、3個及以上肺葉受累）；病灶大?。ú≡钭顑?nèi)緣至胸膜下的垂直距離）；病灶數(shù)量（3個及以上病灶稱為多發(fā)病灶）；病灶密度（單純磨玻璃密度影、磨玻璃密度影伴小葉間隔增厚“鋪路石”征、部分實變及實變）；病灶內(nèi)含支氣管擴張及空氣支氣管征；胸部其他部分受累（縱隔及肺門淋巴結(jié)增大、胸腔積液、心包積液等）。

2 結(jié)果

61例COVID-19患者病灶分布：單肺分布16例（26.2%），雙肺分布45例（73.8%）；單個肺葉受累11例（18.0%），2個肺葉受累 16例（26.3%），多個肺葉受累34例（55.7%）；共435個病灶，平均大?。?6.5±9.3）mm。病灶分布、密度及其它特征詳見表1，典型病例見圖1-4。

圖1 61歲男性COVID-19患者HRCT檢查（發(fā)病4 d；雙肺沿胸膜下多發(fā)單純磨玻璃陰影，可見血管穿行病灶內(nèi)）

圖2 33歲女性COVID-19患者HRCT檢查（發(fā)病10 d；雙肺下葉沿胸膜下多發(fā)磨玻璃陰影伴小葉間隔增厚，即“鋪路石”征）

圖3 57歲女性COVID-19患者HRCT檢查（發(fā)病6 d；雙肺胸膜下多處伴有內(nèi)部實變的磨玻璃陰影）

圖4 64歲男性COVID-19患者HRCT檢查（發(fā)病 7 d；右肺上葉及雙肺下葉胸膜下斑片實變影，下葉病灶內(nèi)部可見“空氣支氣管征”）

表1 435個病灶影像學(xué)特征統(tǒng)計結(jié)果

3 討論

根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》，目前COVID-19的診斷主要依靠流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)及實驗室數(shù)據(jù)綜合診斷[1-2]。胸部HRCT檢查明顯優(yōu)于胸部X線，且簡便快捷，具有較高的密度分辨力和強大的后處理功能等優(yōu)勢，在COVID-19的早期診斷中發(fā)揮重要作用。

本研究發(fā)現(xiàn)COVID-19患者初次肺部HRCT主要表現(xiàn)為兩肺多葉同時受累，病灶主要分布于肺野外周胸膜下，以雙肺下葉為主，占50%以上，右肺下葉稍多于左肺下葉，具有一定的特點。這可能與COVID-19的目標(biāo)細(xì)胞位于下肺有關(guān)[3-5]。病灶早期主要表現(xiàn)為多發(fā)斑片狀磨玻璃影，包括純磨玻璃密度影，磨玻璃密度影伴有小葉間隔增厚的“鋪路石”征，部分實變及實變，同一例患者可以兼有2種或2種以上的不同形態(tài)病灶，本研究以磨玻璃密度影及伴小葉間隔增厚為主，僅有少部分病灶出現(xiàn)實變[6-7]。早期病理基礎(chǔ)主要由于SARS-CoV-2類似SARS侵犯肺泡及肺間質(zhì)，引起炎性細(xì)胞浸潤導(dǎo)致肺泡內(nèi)漿液性炎性滲出、透明膜形成及肺間質(zhì)炎性增厚，在HRCT圖像上表現(xiàn)為磨玻璃密度影及“鋪路石”征[8]。隨著病變的進(jìn)展肺泡內(nèi)炎性滲出物的增加以及間質(zhì)增厚，病灶趨于部分實變或完全實變，甚至白肺；本組7例由普通型發(fā)展為重型。Xu等[9]通過COVID-19患者尸檢病理研究進(jìn)一步證明，與SARS、MERS冠狀病毒感染的病理學(xué)特征非常相似。

本研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)病早期仍有小部分患者出現(xiàn)實性病灶，并伴有空氣支氣管征，部分肺組織實變或結(jié)構(gòu)扭曲而引起病灶內(nèi)及周圍支氣管擴張增粗，可能與基礎(chǔ)疾病的有無、個體體質(zhì)差異、炎性反應(yīng)程度以及患者就診時間不同等因素有關(guān)，然而多數(shù)患者仍然以磨玻璃病變?yōu)橹?；在所有出現(xiàn)支氣管擴張及空氣支氣管征的患者中，支氣管內(nèi)均無黏液填充的表現(xiàn)，這與患者咳嗽少痰或無痰癥狀相符?？v隔淋巴結(jié)腫大及胸腔積液少見，與陸雪芳等[10]報道基本一致，可能與炎性病變累及胸膜及鄰近淋巴結(jié)有關(guān)。

綜上所述，COVID-19患者初次胸部HRCT表現(xiàn)具有一定特征，主要表現(xiàn)為兩肺下葉胸膜下分布的磨玻璃影或伴鋪路石征為特點，具有一定提示診斷價值。但是確診必須結(jié)合SARS-CoV-2核酸檢測及臨床綜合分析。