王欣成 賈向乾

(1. 榆林市第三醫(yī)院綜合外科，陜西 榆林 719000;2. 延安市人民醫(yī)院120急救站，陜西 延安 716000)

臨床在治療結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏目前主要有保守治療和手術(shù)治療兩種方式，外科醫(yī)生常由于擔心初次手術(shù)后形成的腹腔粘連導(dǎo)致增加CO2氣腹導(dǎo)致菌血癥等風險，傾向于選擇傳統(tǒng)開腹手術(shù)[1-3]。本研究對因腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏患者采用腹腔鏡手術(shù)治療。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準，所納入的100例因腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏患者研究對象均為我院2018.2至2019.2所收治，均經(jīng)過患者知情同意，采取隨機數(shù)字表法將研究對象分為觀察組與對照組各50例，研究對象基線資料存在可比性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)過本院倫理委員會批準。納入、排除標準見相關(guān)文獻[4]。見表1。

表1 一般資料對比(n2=50)

1.2方法 (1)觀察組給予腹腔鏡手術(shù)治療:基于氣管插管全麻條件下，指導(dǎo)患者取仰臥頭低足高左傾位，使用初次手術(shù)的臍部切口，置入10 mm套管作為觀察孔，將氣腹壓力維持在13～15 mmHg之間，建立氣腹，基于腹壁中選取合適的位置，左下腹麥氏點對稱位置置入5 mm套管，臍下10 cm置入5 mm套管。依次置入腹腔鏡，全面探查腹腔后，選擇距回盲部15～20 cm處的回腸為造口腸管。在右下麥氏點做3 cm切口，切開腹外斜肌腱膜，鈍性分開肌肉后切開腹膜，切口大小以通過2指為宜。在定位抓鉗協(xié)助下將擬造口腸管提出腹腔，將腸管壁漿膜層與腹膜和腹外斜肌腱膜進行間斷縫合?？v行切開腸壁3 cm，腸壁切口邊緣全層與皮膚或皮下組織間斷縫合，完成造口。(2)對照組給予開腹手術(shù)治療:患者取平臥位，全麻后選擇下腹正中切口，長約8 cm，切斷腹直肌進入腹腔，沿其邊緣切開大網(wǎng)膜。腸脂垂與腹膜縫合固定，沿結(jié)腸帶縱行切開腸壁3 cm，腸壁切口邊緣全層與皮膚或皮下組織間斷縫合，完成造口。觀察指標：比較二次手術(shù)后近期效果及預(yù)后情況，包括術(shù)后排氣時間、排便時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、腹腔感染、腸梗阻)。

2 結(jié) 果

2.1二次手術(shù)情況對比 與對照組排氣時間、排便時間、住院天數(shù)相比，觀察組顯著較短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 二次手術(shù)情況對比(n2=50)

2.2預(yù)后情況對比 與對照組并發(fā)癥發(fā)生率(14.00%)相比，觀察組(2.00%)顯著較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 并發(fā)癥情況對比[n2=50，n2(%)]

3 討 論

有研究表明，直腸腫瘤切除術(shù)后，腸腔內(nèi)由糞便、血液及氣體等混合成的排泄物，每天約幾毫升到幾十毫升，加之術(shù)后疼痛等因素刺激，肛門括約肌痙攣，排泄物潴留于腸腔不易排出，致腸腔壓力增高，排泄物可能通過針距間滲漏，導(dǎo)致吻合口感染、壞死，漏口形成和擴大，嚴重者甚至引起吻合口裂開。[5-7]

本次研究結(jié)果表明，與對照組排氣時間、排便時間、住院天數(shù)相比，觀察組顯著較短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與對照組并發(fā)癥發(fā)生率(14.00%)相比，觀察組(2.00%)顯著較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，分析原因：腹腔鏡手術(shù)治療術(shù)中視野清晰，可見范圍大，對盆腔筋膜臟、壁兩層之間疏松結(jié)締組織間隙的判斷更為清晰，入路的選擇更為準確；并可抵達狹窄的小骨盆使局部視野放大，對盆腔自主神經(jīng)叢的識別和保護作用更確切。另外，腹腔鏡手術(shù)大部分操作是在相對密閉的腹腔內(nèi)，極大地減少了臟器漿膜面和腹膜的直接損傷，盡可能保留了腹腔結(jié)構(gòu)的完整性。臨床上對于具有復(fù)雜腹部手術(shù)史、發(fā)生吻合口漏后不宜采用腹腔鏡腸造口術(shù)治療，其主要原因在于腹腔鏡手術(shù)中的氣腹壓力會影響患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)，腹腔內(nèi)靜脈回流減少導(dǎo)致的前負荷下降，且CO2氣腹會造成膈肌上移，引起胸腔容積減小，導(dǎo)致通氣不足，易引起高血壓、低血壓、心律失常和心臟驟停等并發(fā)癥。但上述問題可通過呼氣末CO2濃度監(jiān)測了解CO2蓄積程度，應(yīng)用呼氣末正壓通氣，增加呼吸頻率，可顯著預(yù)防肺部損傷、肺不張、酸中毒。[8-10]

綜上所述，對腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏患者采取腹腔鏡手術(shù)治療后，可顯著縮短排氣時間、排便時間、住院天數(shù)，且并發(fā)癥少，安全性高，此方法可廣泛應(yīng)用于臨床。