彭金普 占雄 吳謀東 何國(guó)慶 安妮妮

(貴州省人民醫(yī)院小兒外科，貴州 貴陽(yáng) 550002)

漏斗胸是兒童最常見的先天性胸壁畸形之一，手術(shù)矯形仍是本癥最有效的治療手段，胸腔鏡 下Nuss手術(shù)矯治漏斗胸具有微創(chuàng)和美觀的優(yōu)勢(shì)，其使用逐步得到推廣[1-2]。但對(duì)于該術(shù)式對(duì)漏斗胸患兒術(shù)后免疫功能的變化情況，目前仍鮮見報(bào)道。因此本文對(duì)我科收治的40例漏斗胸患兒，檢測(cè)其行胸腔鏡Nuss矯形術(shù)前后各項(xiàng)免疫指標(biāo)的變化情況，旨在明確該手術(shù)對(duì)患兒術(shù)后早期免疫功能的影響。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：符合漏斗胸診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)稱或輕中度非對(duì)稱型 ,同時(shí)具備以下任意一項(xiàng)或多項(xiàng)：(1)CT：Haller指數(shù)大于3.25；(2)有明顯活動(dòng)耐受力下降或呼吸困難 、反復(fù)心前區(qū)疼痛 、肺感染等病史；(3)胸廓畸形程度和癥狀進(jìn)行性加重；(4)肺功能檢查提示限制性或阻塞性通氣障礙。(5)外觀的畸形使病兒不能忍受 。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)收集我院小兒外科 2014年10月至2016年6月間收治的先天性漏斗胸患兒40例，年齡3～15歲，均于我院接受胸腔鏡下漏斗胸Nuss矯形手術(shù)，男31例，女9例；3～6歲9例，6～12歲25例，12～15歲6例，平均年齡( 8 ± 3) 歲，住院時(shí)間9～15 d，平均住院時(shí)間(12±3)d。術(shù)后所有患兒漏斗胸均矯正滿意，其中有3例分別于術(shù)后第5、6、10月時(shí)發(fā)生切口感染，發(fā)生率為7.5%，予清創(chuàng)縫合、抗生素對(duì)癥治療后愈合。

1.2方法 所有患兒均采用胸腔鏡輔助下漏斗胸Nuss矯形術(shù)，胸膜外入路。兩側(cè)腋中線取2個(gè)小橫切口,同一切口內(nèi)trocar放在支撐鋼板的下一肋間。依據(jù)患兒胸廓大小、形態(tài)選擇適合型號(hào)的支撐鋼板并預(yù)彎。在胸腔鏡監(jiān)視下,利用引導(dǎo)器將鋼板凹面向前引入胸膜外通道,翻轉(zhuǎn)鋼板使其凸面向前,凹陷的胸廓得以矯正,用固定器將鋼板固定。膨肺后再縫合切口,不用放置胸腔閉式引流或切口引流。術(shù)后2年半取出鋼板 。檢測(cè)方法：患者均于術(shù)前2～3 d及術(shù)后7 d、1月清晨空腹靜脈取血測(cè)血清免疫球蛋白 IgG、IgA、IgM、IgE含量及CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的值。

2 結(jié) 果

患兒術(shù)前血清 IgG、IgA、IgM、IgE含量及CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的值與正常參考值[3-4]相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后7 d 時(shí)，患兒血清IgG、IgA、IgM、IgE含量及CD3+、CD4+、CD4+/CD8+的值均明顯低于術(shù)前及正常參考值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，CD8+值則較前升高；隨著時(shí)間推移，術(shù)后1月時(shí)患兒細(xì)胞免疫及體液免疫各項(xiàng)指標(biāo)均已逐漸恢復(fù)，與術(shù)前及正常參考值比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有趣的是，我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1月，雖然大部分患兒免疫功能已恢復(fù)至正常水平，但仍有5例患兒IgG、IgA、IgM、IgE含量及CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的值較術(shù)后7 d時(shí)變化不大，后長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)五例患兒中有3例分別于術(shù)后第5、6、10個(gè)月時(shí)發(fā)生切口感染，予清創(chuàng)縫合、抗生素對(duì)癥治療后愈合，余患兒無(wú)1例發(fā)生切口感染。見表 1、表2。

3 討 論

漏斗胸是最常見的胸壁畸形，發(fā)病率一般為1‰～4‰，占所有胸壁畸形的90%以上[5]。目前手術(shù)是漏斗胸唯一有效的治療方法，其目的是除了可矯正凹陷的外觀，還可防止對(duì)心肺功能損害[6-8]。過(guò)去的手術(shù)方法有胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)、胸骨上舉術(shù)(Ravitch術(shù))及其改良術(shù)式等，但隨著近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，目前胸腔鏡輔助下Nuss矯形術(shù)已成為漏斗胸的常用手術(shù)方式。Nuss手術(shù)除具有切口小而隱蔽，符合美容的要求，不需游離胸壁肌肉皮瓣，不需肋軟骨或胸骨切除等優(yōu)點(diǎn)外，更突出的是能長(zhǎng)期保持胸部伸展性、擴(kuò)張性、柔韌性和彈性。Nuss手術(shù)與之前的術(shù)式相比，具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[9]。目前見報(bào)道的并發(fā)癥主要有：切口周圍皮疹，切口紅腫等排斥反應(yīng)，切口積液、滲液、感染；氣胸，反應(yīng)性胸腔積液，少量胸腔積氣，鋼板移位[10]。而對(duì)于Nuss手術(shù)對(duì)患兒免疫功能的影響，目前仍鮮有報(bào)道。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前所有患兒的免疫功能(體液免疫、細(xì)胞免疫)均屬正常水平，而術(shù)后7 d，所有患兒血清IgG、IgA、IgM、IgE含量及CD3+、CD4+、CD4+/CD8+的值均明顯低于術(shù)前，CD8+值則較前升高(CD8 +細(xì)胞的作用與其他相反，導(dǎo)致免疫應(yīng)答的抑制)?？梢?，由于手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、CO2對(duì)機(jī)體呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響等各種因素的共同作用，Nuss矯形術(shù)對(duì)患兒的產(chǎn)生免疫抑制，導(dǎo)致其免疫功能下降。隨著時(shí)間的推移，當(dāng)上述引起患兒術(shù)后免疫功能下降的因素消除后，機(jī)體免疫功能亦就逐漸得到恢復(fù)。本文在術(shù)后1月時(shí)檢測(cè)患兒血清體液免疫及細(xì)胞免疫各項(xiàng)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，絕大部分患兒免疫功能已基本恢復(fù)正常，但有5例患兒的免疫指標(biāo)較術(shù)后7 d時(shí)變化不明顯，仍處于免疫抑制狀態(tài)。而術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，此5例患兒中有3例發(fā)生胸壁切口感染，整體術(shù)后感染率為7.5%。本研究?jī)H檢測(cè)了早期免疫學(xué)指標(biāo)并比較探討術(shù)后早期不同階段患兒免疫功能的恢復(fù)情況， 遠(yuǎn)期免疫功能恢復(fù)狀態(tài)有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究證實(shí)了Nuss矯形術(shù)后患兒早期免疫功能下降，但這些下降的免疫功能得到及時(shí)的恢復(fù)，這有利于患兒康復(fù)，為今后更好地開展漏斗胸矯形術(shù)提供了免疫學(xué)證據(jù)，同時(shí)證實(shí)了免疫指標(biāo)的檢測(cè)可以作為評(píng)估漏斗胸患兒術(shù)后手術(shù)療效及預(yù)后的輔助手段之一。但本文對(duì)于為何存在少數(shù)患兒術(shù)后1月免疫功能仍未能恢復(fù)正常，術(shù)后免疫功能下降且不能及時(shí)恢復(fù)正常是否與術(shù)后切口發(fā)生感染存在相關(guān)性？仍待進(jìn)一步研究。