孫柏平 羅若谷 羅越魁 趙國龍

(西北婦女兒童醫(yī)院 小兒外科,陜西 西安 710000)

開胸手術(shù)是一類十分成熟的術(shù)式，運(yùn)用于心臟外科領(lǐng)域具備較高的可行性，但其劣勢同樣明顯，即手術(shù)創(chuàng)傷性大，患者圍術(shù)期可能伴隨有更顯著疼痛感[1-6]。下面筆者就先天性心臟病患者的微創(chuàng)與開胸手術(shù)臨床應(yīng)用價(jià)值展開討論，納本單位300例患者作回顧性分析。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析本單位2015年01月至2019年12月間確診罹患先天性心臟病的300例患者臨床病案資料作研究樣本，依據(jù)手術(shù)類型差異進(jìn)行分組，其中200例入開胸組，男女比例93:107，平均年齡(29.16±7.95)歲，其中房間隔缺損79例，肺靜脈異位引流21例，三尖瓣下移畸形27例，室間隔缺損60例，其他13例。另100例入微創(chuàng)組，男女比例46:54，平均年齡(29.53±8.35)歲，其中房間隔缺損40例，肺靜脈異位引流9例，三尖瓣下移畸形14例，室間隔缺損30例，其他7例。研究報(bào)備本院倫理委員會(huì)且獲得批準(zhǔn)，基線資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入、排除標(biāo)準(zhǔn)見相關(guān)文獻(xiàn)[7]。

1.2方法 (1)開胸組施行開胸手術(shù)：平臥位全麻，常規(guī)消毒鋪巾，切口取胸骨正中位，常規(guī)切皮與皮下組織，暴露胸骨并切開胸骨上窩肌肉，胸骨后壁常規(guī)游離，縱劈胸骨后止血，建立體外循環(huán)支持，予以患者對應(yīng)治療。(2)微創(chuàng)組施行微創(chuàng)心臟手術(shù)：主動(dòng)脈瘤破裂、房間隔缺損、肺靜脈異位引流、三尖瓣下移畸形、膜周部室間隔缺損患者，仰臥位全麻，胸壁右側(cè)抬高30°，右臂下垂并外展，保持與腋中線平行，暴露右胸壁。雙腔氣管插管，建立體外除顫。肝素化完畢，麻醉醫(yī)師取14F/16F插管，食管超聲引導(dǎo)下，經(jīng)右靜脈插至上腔靜脈，置于上腔靜脈右心房交界處，不入右心房。作一縱向腹股溝切口，游離靜脈與股動(dòng)脈，將6F/7F動(dòng)脈管置入股動(dòng)脈，19/21F靜脈管置入股靜脈，建立體外循環(huán)支持。下腔靜脈管在超聲引導(dǎo)下，置入下腔靜脈右心房交界處，不入右心房。男患者作一長2.5～7 cm、位于右第四肋間的橫向切口，女性避開乳腺組織。打開胸腔，右肺通氣，并置入特殊胸壁牽開器與軟組織牽開器，注意操作，避免損及肋骨。膈神經(jīng)右上方2 cm處心包切開，暴露右心房、右上肺靜脈與主動(dòng)脈根部。作一長1 cm、位于腋中線第五肋間的小切口，并置入左心引流管與心包牽引線；再作一長1.5 cm、位于腋中線第三肋間的小切口，置入胸主動(dòng)脈阻斷鉗，置管，為切開右心房注入二氧化碳用。以荷包線縫合主動(dòng)脈前壁，并置入心臟停搏液灌注針管，上下腔靜脈套帶。進(jìn)行循環(huán)，阻斷上下腔靜脈，切右心房，行房間隔缺損修補(bǔ)治療，或阻斷升主動(dòng)脈，并于其根部灌注心臟停搏液，心臟停止搏動(dòng)下開展手術(shù)。若為干下型室間隔缺損，胸壁左側(cè)抬高30°，作橫向切口，位取左側(cè)第三肋間，右肺通氣，主動(dòng)脈阻斷后，以同樣方法使心臟停止搏動(dòng)，通過肺動(dòng)脈切口行缺損修補(bǔ)治療，術(shù)畢常規(guī)置換，縫合切口。觀察指標(biāo)為(1)手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、胸液引流量、切口長度。(2)經(jīng)生存質(zhì)量評估量表(Spitzer)評價(jià)患者手術(shù)前后的生存質(zhì)量差異，主要評價(jià)患者健康、精神、支持、活動(dòng)四項(xiàng)基本維度，各維度滿分2分，分值越高表示患者生存質(zhì)量越佳[8]。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)用時(shí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；微創(chuàng)組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、胸液引流量、切口長度均小于開胸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組生存質(zhì)量比較 兩組術(shù)前Spitzer各維度評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周重測，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)組健康、精神、支持、活動(dòng)四項(xiàng)基本維度評分均高于開胸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

3 討 論

隨著微創(chuàng)理念的提出與不斷完善，微創(chuàng)手術(shù)已被廣泛運(yùn)用至外科治療領(lǐng)域，在各類疾病治療中均獲顯著療效。相較于開放性手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)的組織損傷程度更小，同時(shí)借助影像學(xué)優(yōu)勢，能夠保證手術(shù)醫(yī)師術(shù)中視野更高的可視性，滿足手術(shù)精細(xì)化操作需求[10-12]。弱化手術(shù)創(chuàng)傷性，則有效規(guī)避上述開胸手術(shù)的各類不足，因此獲臨床廣泛運(yùn)用。如本次研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)用時(shí)、術(shù)前Spitzer各維度評分比較，差異不顯著；術(shù)后1周重測Spitzer，微創(chuàng)組各維度評分高于開胸組，術(shù)中出血量、住院時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、胸液引流量、切口長度均小于開胸組，差異顯著。進(jìn)一步論證上述觀點(diǎn)。

現(xiàn)階段幾類較常使用的入路方式有腋下小切口、胸骨下段小切口及右前外胸部小接口入路。筆者不建議超過14周歲或肥胖體征者接受右腋下小切口入路，這是因?yàn)樵撊肼贩椒ㄏ噍^于右前外側(cè)小切口入路，在腔靜脈與主動(dòng)脈插管時(shí)操作更加復(fù)雜。而對于女性而言，最好采取右前外胸部小切口入路，具備更好的美學(xué)效果。我們采取右或左前外側(cè)小切口入路，操作更加便捷，術(shù)后美學(xué)效果更佳。術(shù)中建議科學(xué)使用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖技術(shù)監(jiān)測手術(shù)情況，例如心臟復(fù)跳時(shí)，使用該技術(shù)能夠有效判斷患者是否存在殘余漏或瓣膜反流問題；升主動(dòng)脈阻斷關(guān)閉前，經(jīng)該技術(shù)可有效排查左心排氣是否充分，進(jìn)而有效規(guī)避左心系統(tǒng)或肺動(dòng)脈進(jìn)氣導(dǎo)致的不良風(fēng)險(xiǎn)。該技術(shù)可有效輔助術(shù)者進(jìn)行腔靜脈插管，有助于術(shù)中更好地診斷缺損部位，應(yīng)用價(jià)值高。

綜上，先天性心臟病患者接受微創(chuàng)心臟手術(shù)治療，手術(shù)指標(biāo)更佳，創(chuàng)傷性更小，術(shù)后生存質(zhì)量更高。