貢敏 梅予鋒 王玨 劉茜 宋玉夢(mèng) 蔣子晨 張芮 周紅艷

低齡兒童齲(early childhood caries，ECC)[1]是指小于6 歲的兒童，在任何一顆乳牙上出現(xiàn)一個(gè)或一個(gè)以上的齲(無論是否形成齲洞)、失(因齲所致)、補(bǔ)牙面。若3 周歲或更小年齡的兒童出現(xiàn)平滑面齲，或患兒齲失補(bǔ)牙面數(shù)(dmfs)≥4(3 歲)、dmfs≥5(4 歲)、dmfs≥6(5 歲)，即為重度低齡兒童齲(severe early childhood caries，S-ECC)。《2016 年全球疾病負(fù)擔(dān)》顯示在全球發(fā)病率最高的前30 種疾病中，乳牙齲病位列第五[2]。全球不同地區(qū)低齡兒童患齲率呈逐年上升趨勢(shì)，尤其在中低收入國家。此外，70%的ECC發(fā)生于8%的兒童，可見兒童齲病非平均分布，而是存在著患齲風(fēng)險(xiǎn)較高者，即高齲風(fēng)險(xiǎn)兒童[3]。

齲風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(caries risk assessment，CRA)是在口腔醫(yī)師的醫(yī)療行為中，鑒別分析某些被認(rèn)為與齲病相關(guān)的因素，以提供足夠證據(jù)確定某一個(gè)體在特定時(shí)間內(nèi)新發(fā)齲的可能性，并提出個(gè)性化的防治方案[4]。目前尚無齲風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型(caries risk assessing model，CRAM)能準(zhǔn)確預(yù)知個(gè)體在一定時(shí)間內(nèi)是否發(fā)生齲病，公認(rèn)一個(gè)好的CRAM應(yīng)包括對(duì)個(gè)體年齡、性別、口腔微生物群、飲食習(xí)慣、口腔衛(wèi)生習(xí)慣、氟化物應(yīng)用、社會(huì)文化背景和臨床檢查結(jié)果等進(jìn)行綜合分析[5-6]。本研究調(diào)查南京市某幼兒園3～5 歲兒童口腔健康狀況，通過問卷調(diào)查收集基線資料，采用橫斷面研究方法探討各研究因素對(duì)ECC的影響，初步建立ECC的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，有助于臨床上對(duì)ECC的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并提供全面的防治建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019 年10 月，隨機(jī)抽取南京市某幼兒園共342 例3～5 歲兒童，女143 例， 男199 例。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡大于或等于3 歲且小于5 歲；近3 個(gè)月內(nèi)未接受過口腔治療；無全身系統(tǒng)性疾病；本人及家長知情同意。

1.2 口腔檢查

由2 名專業(yè)口腔醫(yī)生在幼兒園自然光線下使用口鏡和探針對(duì)兒童進(jìn)行口腔健康狀況檢查，填寫口腔檢查表。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照WTO推薦的流行病學(xué)調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)。檢查前2 名檢查者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)，Kappa 值大于0.80。根據(jù)口腔檢查結(jié)果將研究對(duì)象分為無齲組、ECC組及S-ECC 組。

1.3 菌斑指數(shù)檢測(cè)

用菌斑染色液(武漢伢典生物科技有限公司)染色牙面，漱口后檢查著色的菌斑在牙面的分布部位和范圍。計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)： 0=牙面無菌斑； 1=牙頸部有菌斑，但菌斑覆蓋面積不超過牙面的1/3； 2=牙頸部菌斑覆蓋面積超過牙面的1/3，但不超過2/3； 3=牙頸部菌斑覆蓋面積超過牙面的2/3。

1.4 菌斑產(chǎn)酸能力檢測(cè)

采用Cariostat法檢測(cè)菌斑產(chǎn)酸能力(試劑盒由滁州瑞谷生物技術(shù)有限公司提供)。使用消毒棉簽在受檢兒童上頜磨牙頰面及下頜前牙唇面擦拭5 次，收集其牙面菌斑和軟垢樣本。采集完成后，將棉簽放入配套培養(yǎng)基內(nèi)震蕩5次，在4 h內(nèi)放入37 ℃恒溫箱中培養(yǎng)48 h后檢測(cè)并記錄Cariostat值。

1.5 問卷調(diào)查

參考《第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查工作手冊(cè)》中3～5 歲兒童調(diào)查問卷內(nèi)容設(shè)計(jì)問卷，對(duì)兒童家長進(jìn)行統(tǒng)一問卷調(diào)查，問卷涉及兒童基本情況、口腔清潔狀況、喂養(yǎng)及飲食習(xí)慣、家庭文化收入背景、家長口腔衛(wèi)生知識(shí)等信息。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用Mantel-Haenszel卡方檢驗(yàn)對(duì)ECC影響因素進(jìn)行單因素分析，單因素分析中P<0.15的變量及臨床上普遍認(rèn)為與ECC密切相關(guān)的變量納入多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患齲情況

共檢查342 例兒童，女143 例(41.8%)，男199 例(58.2%)，205 例兒童診斷為低齡兒童齲，患齲率為60.0%。分組及患齲情況見表 1，文中ECC組為排除診斷為S-ECC的樣本后。

2.2 低齡兒童齲的單因素分析

結(jié)果顯示，無齲組、ECC組與S-ECC組3 組間母親進(jìn)食含糖食品頻率、兄弟姐妹齲齒數(shù)、家庭人均月收入、斷夜奶時(shí)間、不良喂養(yǎng)習(xí)慣、進(jìn)食含糖食品頻率、深點(diǎn)隙裂溝、簡化軟垢指數(shù)、菌斑指數(shù)和菌斑產(chǎn)酸能力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表 2)。

表 1 分組患齲情況及構(gòu)成比

表 2 低齡兒童齲相關(guān)影響因素的單因素分析

2.3 低齡兒童齲的多因素分析

單因素分析中P<0.15的因素及臨床上普遍認(rèn)為與ECC密切相關(guān)的因素納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)簡化軟垢指數(shù)、菌斑指數(shù)、菌斑產(chǎn)酸能力、深點(diǎn)隙裂溝、母親進(jìn)食含糖食品頻率和兄弟姐妹齲齒數(shù)是ECC的風(fēng)險(xiǎn)因素(表 3)。

3 討 論

ECC患病率高，發(fā)病時(shí)間早，病程進(jìn)展快，嚴(yán)重者會(huì)引起患兒疼痛不適，甚至影響繼承恒牙的正常生長發(fā)育。此外，ECC對(duì)兒童咀嚼功能、面部美觀、發(fā)音、生長發(fā)育、社會(huì)心理等都可造成不良影響[7]。故有效預(yù)防和治療ECC，對(duì)維護(hù)兒童的身心健康具有重要意義。對(duì)目標(biāo)人群進(jìn)行齲風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，篩選出齲病高風(fēng)險(xiǎn)兒童，有利于提供適宜的防治方案以阻斷齲病的發(fā)生發(fā)展，也有利于正確制定齲病管理決策。

2015年全國第四次口腔健康流行病學(xué)調(diào)查[8]顯示全國各年齡段兒童患齲率與2005 年第三次全國流調(diào)結(jié)果相比均明顯上升。江蘇口腔健康流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示5歲兒童患齲率為71.4%[9]，與全國平均水平(70.9%)接近，且呈明顯上升趨勢(shì)。本研究共檢查南京市342 名3～5 歲兒童，患齲率為60.0%，略低于2015 年全國3～5 歲兒童流調(diào)結(jié)果(62.5%)，但低齡兒童齲病形勢(shì)仍然嚴(yán)峻。

表 3 低齡兒童齲相關(guān)影響因素的多因素分析

口腔衛(wèi)生狀況是齲病發(fā)生與否的重要影響因素，常用評(píng)價(jià)指標(biāo)包括軟垢指數(shù)和菌斑指數(shù)。Azrak等[10]研究結(jié)果表明簡化軟垢指數(shù)越高，乳牙患齲率越高，但也有不同意見[11]?？赡苁且?yàn)辇x病是在多種致病因素綜合作用下產(chǎn)生，包括口腔致齲菌、牙體牙列狀況、口腔衛(wèi)生習(xí)慣、飲食習(xí)慣等。單個(gè)研究中，齲病狀況和口腔軟垢狀況的不一致正是這種多因素綜合作用掩蓋了單個(gè)因素作用的結(jié)果。本研究結(jié)果顯示兒童患齲率和齲病嚴(yán)重程度與簡化軟垢指數(shù)呈正相關(guān)。說明軟垢和口腔衛(wèi)生相關(guān)，軟垢多的兒童患齲風(fēng)險(xiǎn)更大。

本研究結(jié)果顯示菌斑指數(shù)高的兒童患齲風(fēng)險(xiǎn)增加，該結(jié)果與Nishide等[12]和Villavicencio等[13]研究結(jié)果一致。菌斑是一種細(xì)菌性生物膜，目前認(rèn)為，菌斑是齲病重要致病因素[14-15]。軟垢和菌斑為致齲菌提供了合適的生長環(huán)境，菌斑中的細(xì)菌代謝碳水化合物[16]產(chǎn)生乳酸和其他有機(jī)酸，由于菌斑基質(zhì)的屏障作用，這些酸不易擴(kuò)散，導(dǎo)致局部pH下降，而后緩慢恢復(fù)到基線pH值呈Stephan曲線，長時(shí)間重復(fù)低于臨界pH值(～5.5)[17]，造成牙體硬組織脫礦，最終形成齲洞。故軟垢和菌斑是齲病重要危險(xiǎn)因素，口腔衛(wèi)生狀況與ECC的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。應(yīng)加大力度向父母及兒童護(hù)理者宣傳有效刷牙方法以清除口腔軟垢和菌斑，維護(hù)口腔衛(wèi)生，從而減少齲病的發(fā)生。

菌斑產(chǎn)酸能力也是影響兒童患齲率的重要因素。Lee 等[14]研究結(jié)果顯示菌斑產(chǎn)酸能力越高，兒童患ECC的風(fēng)險(xiǎn)越大。有研究[18]通過2 年縱向觀察發(fā)現(xiàn)，Cariostat值與ECC發(fā)病率呈明顯正相關(guān)，Cariostat齲易感性檢測(cè)技術(shù)可有效預(yù)測(cè)兒童對(duì)齲病的敏感性，有助于篩選出高齲風(fēng)險(xiǎn)兒童。

本研究結(jié)果顯示菌斑產(chǎn)酸能力強(qiáng)的兒童患齲風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更高，但部分低菌斑產(chǎn)酸能力的兒童患齲率較高。原因可能是： (1)齲病的發(fā)生是多因素綜合作用的結(jié)果，在混雜因素或未知干擾因素的作用下，菌斑產(chǎn)酸能力的影響被削弱； (2)本研究納入樣本量偏少，樣本代表性不足，結(jié)果還需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

乳牙牙體結(jié)構(gòu)與齲病密切相關(guān)。本研究結(jié)果表明乳牙有深點(diǎn)隙裂溝的兒童患齲風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。其原因可能為乳牙與恒牙相比，窩溝更加復(fù)雜，深的窩溝易致菌斑滯留，食物殘?jiān)逊e，且不易清潔，較易發(fā)生齲壞[19]。因此，可對(duì)高齲風(fēng)險(xiǎn)兒童的乳磨牙和年輕恒磨牙的窄深窩溝在合適階段行窩溝封閉或預(yù)防性樹脂充填，以預(yù)防窩溝齲的發(fā)生。

飲食習(xí)慣，尤其是進(jìn)食含糖食品頻率[20-21]，對(duì)患齲率有重要影響。伴隨著兒童的成長，母親主要通過為兒童提供食物、榜樣作用及整個(gè)家庭的飲食行為，來持續(xù)性地影響兒童的食物選擇和進(jìn)食方式[22]。母親進(jìn)食含糖食品頻率高，其兒童將更易獲得、也更可能喜食含糖食品或飲料[23]。高頻率進(jìn)食含糖食品將恒定地為口腔微生物提供營養(yǎng)，并持續(xù)維持口內(nèi)較低的pH，使牙體硬組織長時(shí)間處于脫礦狀態(tài)，最終導(dǎo)致齲病[24]。應(yīng)注重對(duì)母親或兒童主要撫養(yǎng)者的宣傳教育，促使撫養(yǎng)人自身養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，并促進(jìn)兒童健康飲食習(xí)慣的養(yǎng)成。本研究多因素分析中兒童進(jìn)食含糖食品頻率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其可能原因包括： (1)調(diào)查問卷大多數(shù)是由母親填寫，母親對(duì)自己進(jìn)食頻率更為清楚，而對(duì)兒童，尤其是主要由長輩或幼托照顧的兒童，進(jìn)食頻率只能估算，結(jié)果存在一定誤差；(2)本研究樣本量偏少，需要進(jìn)行更大樣本量的研究。

本研究發(fā)現(xiàn)其兄弟姐妹患齲的兒童患齲風(fēng)險(xiǎn)更高。同一個(gè)家庭的兒童，其遺傳情況、社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況、家庭飲食習(xí)慣、口腔衛(wèi)生習(xí)慣等多有相似，變異鏈球菌可能在家庭成員之間傳播[25]，父母與兒童的患齲情況存在相關(guān)性[26]，這也就導(dǎo)致家庭中一個(gè)孩子患齲或齲齒較多，其兄弟姐妹也無法幸免[27]。故公共衛(wèi)生政策應(yīng)更加關(guān)注家庭口腔健康。同一家庭中兄弟姐妹齲齒數(shù)可作為齲風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要指標(biāo)，目前此方面的研究較少，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，南京市3～5 歲兒童的患齲率處于較高水平。齲病防治工作中應(yīng)針對(duì)ECC的危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)措施控制齲病的發(fā)生發(fā)展，應(yīng)加強(qiáng)口腔衛(wèi)生宣教、控制菌斑與軟垢、減少含糖食品攝入、積極開展窩溝封閉等，以期降低兒童患齲率，改善口腔健康狀況。