邱明濤 劉 風 劉 高

江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院心血管科，江西萍鄉(xiāng) 337000

心力衰竭衰竭是從左心衰竭開始，即左心的收縮功能先發(fā)生障礙，射血不足，引起肺淤血，進一步發(fā)展為腔靜脈淤血，伴有組織、器官灌注不足甚至心源性休克[1]。該病主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、肺水腫、體液潴留及活動受限[2]。心力衰竭病理基礎是心肌重構，且神經內分泌系統(tǒng)在其中發(fā)揮重要作用[3]。因此，治療心力衰竭從強心、利尿、擴血管等對癥治療為主的方案轉變?yōu)橐种粕窠泝确置谙到y(tǒng)過度激活的長期、修復策略，即抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)、交感神經系統(tǒng)和腦啡肽酶內分泌系統(tǒng)[4]。本研究旨在探討沙庫巴曲纈沙坦治療左室射血分數（LVEF）降低的心力衰竭的臨床效果，以期為未來該疾病的治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月～2020年1月萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院收治的80例LVEF降低的心力衰竭患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為兩組，每組各40例。對照組中，男24例，女16例；年齡27～80歲，平均（50.70±7.21）歲；病程1～5年，平均（3.42±1.05）年；原發(fā)病：冠心病18例，高血壓心臟病16例，擴張型心肌病4例；瓣膜反流為主的瓣膜性心臟病2例。觀察組中，男22例，女18例；年齡27～80歲，平均（50.71±8.01）歲；病程1～5年，平均（3.46±1.04）年；原發(fā)?。汗谛牟?9例，高血壓心臟病16例，擴張型心肌病3例，瓣膜反流為主的瓣膜性心臟病2例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者及其家屬知情研究，且自愿簽署同意書。

納入標準：①符合《中國心力衰竭診斷和治療指南》診斷標準[5]；②患者為美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級Ⅱ～Ⅳ級；③患者能夠耐受血管緊張轉化酶抵制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）；④各種原因所致的慢性心力衰竭患者；⑤肌酐＜221 μmol/L。排除標準：①肝腎功能嚴重不全患者；②血清鉀＞5.5 mmol/L、血壓＜90/60 mmHg 的患者；③合并惡性腫瘤、感染性疾病、甲狀腺疾病等其他疾病患者。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)抗心衰治療。主要包括：利尿劑、醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑、ACEI/ARB 等治療。其中ACEI/ARB 為培哚普利[施維雅(天津)制藥有限公司，生產批號：20180610，規(guī)格：4 mg]4 mg/次，1次/d。

觀察組先停用ACEI/ARB 36 h 進行藥物洗脫，然后服用沙庫巴曲纈沙坦（Novartis Pharma Schweiz AG，生產批號：20180505，規(guī)格：100 mg），起始劑量為25 mg/次，2次/d，之后每周增加25 mg/次，根據血壓達到最大耐受劑量400 mg/d，患者每天監(jiān)測血壓情況，服用2周后復查腎功能和血鉀；其余治療同對照組。

兩組均治療3個月。

1.3 觀察指標及評價標準

神經內分泌系統(tǒng)：治療前、治療3個月后測量兩組清晨空腹靜脈血中去甲腎上腺素（NE），醛固酮，血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、血漿氨基末端腦鈉肽前體（NTproBNP）含量，其中NE、醛固酮、AngⅡ采用放射免疫法檢測，NT-proBNP 采用ELISA 檢測試劑盒檢測。

心臟結構：治療前、治療3個月后，采用飛利浦EPIQ5 彩超測量兩組左心室收縮末期內徑（LVESD）、左心室舒張末期內徑（LVEDD）、LVEF。

生存質量：比較兩組治療前、治療3個月后明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷表評分（MLHFQ）。MLHFQ包含軀體狀況評分和情緒變化評分，共21個項目，每個項目包括0、1、2、3、4、5分，6個等級，分數越高表示生活越受限[6]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后神經內分泌系統(tǒng)水平的比較

治療前兩組NE、醛固酮、AngⅡ水平對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療3個月后，兩組NE、醛固酮、AngⅡ水平低于治療前，且觀察組NE、醛固酮、AngⅡ水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組患者治療前后心臟結構的比較

治療前兩組LVESD、LVEDD、LVEF 對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療3個月后，兩組LVESD、LVEDD 低于治療前，LVEF高于治療前，且觀察組LVESD、LVEDD 低于對照組，LVEF高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表1 兩組患者治療前后神經內分泌系統(tǒng)水平的比較（）

表1 兩組患者治療前后神經內分泌系統(tǒng)水平的比較（）

組別 NE（pmol/L） 醛固酮（ng/L） AngⅡ（ng/L）對照組（n=40）治療前治療后t值P值觀察組（n=40）治療前治療后t值P值2389.01±366.74 2060.43±287.53 4.459 0.000 303.27±26.01 286.88±20.45 3.133 0.002 121.46±10.52 114.23±8.95 3.311 0.001 t 治療前兩組間比較值P 治療前兩組間比較值t 治療后兩組間比較值P 治療后兩組間比較值2387.25±367.41 1659.06±243.56 10.448 0.000 0.021 0.983 6.737 0.000 304.55±24.65 247.53±14.85 12.532 0.000 0.226 0.822 9.847 0.000 120.87±10.48 99.58±8.15 10.142 0.000 0.251 0.802 7.654 0.000

表2 兩組患者治療前后心臟結構的比較（）

表2 兩組患者治療前后心臟結構的比較（）

組別 LVEDD（mm） LVESD（mm） LVEF（%）對照組（n=40）治療前治療后t值P值觀察組（n=40）治療前治療后t值P值59.71±7.52 56.59±6.08 2.041 0.045 46.75±6.78 42.78±6.19 2.735 0.008 35.30±5.21 38.10±3.12 23.718 0.000 t 治療前兩組間比較值P 治療前兩組間比較值t 治療后兩組間比較值P 治療后兩組間比較值59.45±7.54 53.65±6.01 3.804 0.000 0.154 0.878 2.175 0.033 46.72±6.51 39.02±5.04 5.915 0.000 0.020 0.984 2.979 0.004 35.21±4.89 40.60±2.89 26.401 0.000 0.080 0.937 3.720 0.000

2.3 兩組患者治療前后NT-proBNP、生活質量的比較

治療前兩組NT-proBNP、生活質量對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療3個月后，兩組NT-proBNP、MLHFQ評分低于治療前，且觀察組NT-proBNP、MLHFQ評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后NT-proBNP、生活質量的比較（）

表3 兩組患者治療前后NT-proBNP、生活質量的比較（）

組別 NT-proBNP（μg/L） MLHFQ（分）對照組（n=40）治療前治療后t值P值觀察組（n=40）治療前治療后t值P值1686.54±254.12 582.13±175.61 23.718 0.000 42.02±6.62 24.07±5.60 13.093 0.000 t 治療前兩組間比較值P 治療前兩組間比較值t 治療后兩組間比較值P 治療后兩組間比較值1621.89±236.78 450.41±150.64 26.401 0.000 1.177 0.243 3.601 0.001 41.89±6.24 19.04±6.03 16.654 0.000 0.090 0.928 4.041 0.000

3 討論

心力衰竭的防治是心血管疾病的難題之一。慢性心力衰竭是由各種原因引起的心肌損傷，從而導致心肌結構改變和泵血功能不足或充盈功能降低，使患者活動受限和生活質量急劇下降，患者的5年死亡率較高[7]。心力衰竭治療的關鍵是阻斷交感神經系統(tǒng)（SNS）和RAAS 的過度激活和心肌重構，主流方案是“金三角方案”，即ACEI/ARB、醛固酮受體拮抗劑和β受體阻滯劑聯(lián)合應用，然而此方案效果不佳，約50%患者在診斷5年后死亡[8-9]。新一代抗心衰藥物，沙庫巴曲纈沙坦，是一種血管緊張素受體 （ARB）-腦啡肽酶（NEP）的雙效抑制劑，由NEP 抑制劑前體沙庫巴曲和ARB 纈沙坦兩個分子1∶1 結合，發(fā)揮舒張血管、預防和逆轉心血管重構和尿鈉排泄等作用[10-11]。

心力衰竭患者體內神經內分泌系統(tǒng)過度激活，NE、醛固酮、AngⅡ分泌量增加，促進心肌、血管適應性重構。在心衰早期階段，這種適應重構可以保證心臟射血，維持機體供血，但長此以往，心肌失代償、射血不足以滿足機體需要。因此，控制神經內分泌過度激活是治療心力衰竭的重要措施。LVEF 與心肌的收縮能力呈正相關，正常情況下≥50%，若小于此值即為左心功能不全。NT-proBNP是心衰生物標志物，分泌量隨著左心室舒張末期壓力的增加而增多，且增高的水平與心衰的嚴重程度呈正相關，故NT-proBN水平可用于心衰診斷、判定治療效果和預測患者預后。本研究結果顯示，治療3個月后兩組NE、醛固酮、AngⅡ、LVESD、LVEDD、NT-proBNP、MLHFQ評分均降低，LVEF 均升高，且觀察組NE、醛固酮、AngⅡ、LVESD、LVEDD、NT-proBNP、MLHFQ評分低于對照組，LVEF高于對照組，表明沙庫巴曲纈沙坦治療LVEF降低的心力衰竭能夠抑制神經內分泌的過度激活，預防和逆轉心血管重構，增加LVEF。

沙庫巴曲纈沙坦具有雙重靶點調節(jié)作用，一方面纈沙坦抑制RAAS，發(fā)揮舒張血管、降血壓，保護血管內皮細胞、抗動脈粥樣硬化，阻止交感神經過度激活，抑制心肌細胞肥厚、凋亡和逆轉心血管重構等作用[12-13]；另一方面沙庫巴曲抑制NEP 活性，提高鈉利尿肽濃度，使血管擴張，醛固酮水平下降，尿鈉排泄增加，抑制心肌細胞纖維化、肥厚，同時抑制RASS，致使心臟前、后負荷降低，左室射血分數增加，心肌重構延緩，心功能改善[14-15]。心衰的治療理念從對癥治療到針對不同靶點的對因治療，靶點治療也從抑制RAAS 單靶點治療發(fā)展為抑制RAAS 和NEP 雙重靶點治療，且該病的不同治療的臨床療效和預后差異很大，這提示治療疾病只有選擇正確的靶點對因用藥才能帶來更好效果，研究方向的重中之重是疾病的發(fā)病機制和針對發(fā)病機制選擇出更好的靶點藥物。

綜上所述，沙庫巴曲纈沙坦治療LVEF降低的心力衰竭，能夠抑制神經內分泌的過度激活，預防和逆轉心血管重構，增加LVEF，提高生活質量，促進患者病情轉歸，值得臨床推廣。