馮厚海，衛(wèi)闊，肖滋潤(rùn)

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院焦作院區(qū)骨一科，河南 焦作 454000)

血管危象是斷指再植術(shù)后最為重要的不良事件。若血管危象反復(fù)發(fā)生、通過(guò)常規(guī)麻醉鎮(zhèn)痛、抗痙攣治療、保溫等措施后仍不能緩解，多數(shù)需要進(jìn)行手術(shù)探查，但仍有可能最終導(dǎo)致再植失敗、手指壞死。目前，國(guó)內(nèi)外研究表明，心理因素對(duì)于斷指再植術(shù)后的血管危象發(fā)生率及再植手指壞死率均會(huì)產(chǎn)生不良影響[1-2]。心理治療特別是抗焦慮治療是否應(yīng)當(dāng)常規(guī)應(yīng)用于斷指再植患者以預(yù)防血管危象尚未被深入研究并廣泛接受。本文在斷指再植術(shù)后常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用口服小劑量抗焦慮藥物以預(yù)防血管危象，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月至2019年4月本院收治的創(chuàng)傷性手指離斷并接受斷指再植手術(shù)的患者121例(141指)，排除甲根水平以遠(yuǎn)的末節(jié)離斷病例，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)并批準(zhǔn)。分為觀察組(56例，67指)與對(duì)照組(65例，74指)。觀察組男38例，女18例，年齡21～58歲，平均(37.1±2.3)歲；對(duì)照組男44例，女21例，年齡19～64歲，平均(39.2±2.1)歲。其中切割機(jī)或砍傷19例，電鋸傷40例，機(jī)器沖壓傷27例，重物壓砸傷19例，抽脫離斷16例；完全離斷52例，不完全離斷69例，但均必須接受血管吻合再植手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前抽血檢測(cè)血清內(nèi)皮素-1(Endothelin-1，ET-1)水平(貝克曼UniCel DXI800全自動(dòng)免疫分析儀，美國(guó)，正常參考值39.12～71.98pg/mL)。采用臂叢神經(jīng)阻滯，于顯微鏡下清創(chuàng)斷指兩端，找到雙側(cè)或主要側(cè)指固有動(dòng)脈及斷裂靜脈并標(biāo)記。復(fù)位骨折或脫位，必要時(shí)短縮指骨或融合指間關(guān)節(jié)，采用克氏針固定。隨后修復(fù)斷裂的屈指、伸指肌腱。于顯微鏡下使用8-0到11-0無(wú)損傷線端端吻合修復(fù)指固有動(dòng)脈及斷裂靜脈。對(duì)于完全離斷病例，修復(fù)1條動(dòng)脈的靜脈動(dòng)脈比例為2∶1以上，修復(fù)兩條動(dòng)脈的為3∶2以上。確保修復(fù)血管通血成功后，修復(fù)指神經(jīng)。隨后縫合皮膚、甲床，溫生理鹽水沖洗，放置引流條，無(wú)菌敷料包扎后石膏固定保護(hù)。

1.3 術(shù)后處理

對(duì)照組：采取再植術(shù)后常規(guī)處理。術(shù)后患者臥床，室溫保持在25℃左右，患肢抬高并略高于心臟水平。傷指以60 W烤燈保持 30～40 cm距離持續(xù)照射以保暖。常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染3d，應(yīng)用罌粟堿抗痙攣、低分子肝素抗凝血及鎮(zhèn)痛治療7d。密切觀察再植手指血運(yùn)變化。術(shù)后12～14d拆除縫合線。

觀察組：在對(duì)照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上，于術(shù)后當(dāng)日開(kāi)始口服阿普唑侖(佳樂(lè)安定，江蘇恩華)0.4mg，每日兩次，直至術(shù)后7d。

兩組病例均于術(shù)后48h空腹抽血測(cè)量ET-1水平。若出現(xiàn)血管危象，首先予以局部麻醉鎮(zhèn)痛聯(lián)合罌粟堿局部注射治療，若2h血管危象無(wú)法緩解，則行手術(shù)探查，酌情重新吻合血管或行血管移植。

1.4 療效評(píng)估

療效指標(biāo)包括術(shù)后第2日疼痛評(píng)分、血管危象發(fā)生率、再植手指成活數(shù)、術(shù)后血清內(nèi)皮素水平、藥物不良反應(yīng)。其中疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual analogue scale，VAS法)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 疼痛評(píng)分、血管危象發(fā)生率及再植手指成活率

兩組術(shù)后VAS評(píng)分分別為(4.8±2.4)分及(5.1±2.5)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.691，P=0.491)。觀察組血管危象發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，但最終再植手指成活率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。本組全部病例傷口Ⅰ期愈合102例，Ⅱ期愈合19例。

表1 兩組血管危象發(fā)生率及再植手指成活率比較[n(%)]

2.2 血清ET-1水平

兩組術(shù)前ET-1水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)后48h ET-1水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血清ET水平比較

2.3 不良反應(yīng)

觀察組口服阿普唑侖后，多數(shù)患者夜間睡眠情況明顯改善，日間情緒狀況穩(wěn)定。觀察組出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要包括日間困倦、頭暈、惡心、口干、便秘等，表現(xiàn)均較輕微。5例患者出現(xiàn)輕度嗜睡、食欲不佳，將劑量調(diào)整為0.4mg每日口服1次后明顯改善。上述不良反應(yīng)在停藥后均消失，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，無(wú)成癮表現(xiàn)。

3 討論

斷指再植成活率及血管危象發(fā)生率受多種因素影響，如熱缺血時(shí)間、致傷因素、患者年齡、手術(shù)質(zhì)量、吸煙、藥物以及離斷位置等[3]。由于創(chuàng)傷激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，提高體內(nèi)兒茶酚胺等縮血管物質(zhì)的水平，使得外周血管收縮以增加重要器官灌注，增加了再植術(shù)后血管收縮的風(fēng)險(xiǎn)。此外，不良的心理狀態(tài)也會(huì)增加血管危象及再植手指壞死風(fēng)險(xiǎn)[1-2,4]，其原因可能為焦慮情緒導(dǎo)致的體內(nèi)兒茶酚胺類(lèi)等縮血管物質(zhì)的水平增加[5]，從而增加了再植術(shù)后血管危象的風(fēng)險(xiǎn)。ET-1是一種作用最強(qiáng)的縮血管神經(jīng)肽，其在生理狀態(tài)下主要用于維持血管張力，體內(nèi)濃度較低。當(dāng)受到內(nèi)外源性刺激時(shí)，ET的表達(dá)和釋放受到影響，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和血管張力等方面起著重要調(diào)節(jié)作用。研究顯示，斷指再植患者在麻醉前及術(shù)中的傷害性刺激，會(huì)使體內(nèi)ET水平明顯升高[6]。

研究表明，通過(guò)斷指再植圍術(shù)期全方位護(hù)理及心理干預(yù)等方式，可以改善患者的心理狀態(tài)，降低再植術(shù)后血管危象的發(fā)生率[7]。但是，斷指再植術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用抗焦慮藥物治療以改善患者的焦慮情緒，預(yù)防再植術(shù)后血管危險(xiǎn)的理念尚未被廣泛接受，相關(guān)研究仍然較少[8]。本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后口服小劑量抗焦慮藥物阿普唑侖，能夠降低斷指再植術(shù)后48h血清ET-1水平，術(shù)后血管危象發(fā)生率亦低于對(duì)照組(P<0.05)。雖然兩組間的再植手指成活率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但足以提示再植術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用抗焦慮藥物可能通過(guò)改善患者情緒狀態(tài)從而降低再植術(shù)后血管危象的發(fā)生率。

阿普唑侖為苯二氮卓類(lèi)藥物，具有抗焦慮、抗抑郁、鎮(zhèn)靜催眠的作用，相比地西泮其抗焦慮作用更強(qiáng)。阿普唑侖本身不具有直接的鎮(zhèn)痛作用及抗血管收縮作用，本文結(jié)果亦顯示兩組術(shù)后疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但已有研究發(fā)現(xiàn)，焦慮狀態(tài)可能敏化中樞性疼痛而導(dǎo)致術(shù)后疼痛加重[9-10]。隨著疼痛治療理念的深入，對(duì)于圍術(shù)期存在焦慮抑郁狀態(tài)的患者術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛及抗焦慮治療的研究也在逐步開(kāi)展。梁欣等[11]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前有焦慮狀態(tài)的患者，加用阿普唑侖治療后能夠改善圍術(shù)期疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用。

本文觀察組患者在口服小劑量阿普唑侖后，大多數(shù)患者精神狀態(tài)和夜間睡眠明顯改善?？赡苡捎谒幬餃p少了因情緒波動(dòng)、睡眠不良引起的機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌環(huán)境變化，使得斷指再植術(shù)后機(jī)體內(nèi)環(huán)境更加穩(wěn)定，從而降低了血管危象發(fā)生率。盡管極少數(shù)患者出現(xiàn)輕度嗜睡、食欲不佳表現(xiàn)，但通過(guò)減少口服劑量后均能明顯改善，停藥后其藥物不良反應(yīng)均消失，亦無(wú)患者成癮表現(xiàn)。

綜上所述，斷指再植術(shù)后患者聯(lián)合應(yīng)用小劑量阿普唑侖抗焦慮治療，能夠有效穩(wěn)定患者情緒狀態(tài)、改善睡眠，并降低再植術(shù)后血管危象發(fā)生率，值得臨床推廣。