展琳琳，井國防，周華，林愛進

(青島市急救中心，山東 青島 266000)

隨著我國經(jīng)濟和城市的快速發(fā)展，社區(qū)及社區(qū)居民在快速增加，人口老齡化現(xiàn)象日趨嚴重，社區(qū)內(nèi)心腦血管疾病及外傷等急危重病的發(fā)病率也逐年增加。城市急救網(wǎng)絡(luò)應(yīng)以社區(qū)為重點,提高社區(qū)內(nèi)院前急救水平[1]。社區(qū)院前急救水平在一定程度上代表了一個國家的文明程度及應(yīng)急救援能力。 目前我國社區(qū)院前急救的規(guī)模、模式、培訓(xùn)等整體水平和發(fā)達國家相比存在較大的差距。本文就國內(nèi)外社區(qū)急救進行綜述，以理清社區(qū)急救服務(wù)的發(fā)展思路，提高院前急救救治效率。

1 國外社區(qū)急救概況與發(fā)展趨勢

1.1 英國社區(qū)(家庭)醫(yī)生首診制

英國的急救服務(wù)是由國家衛(wèi)生服務(wù)體系提供，社區(qū)居民急救由注冊的全科醫(yī)生與第一目擊者共同承擔(dān)，社區(qū)全科(家庭)醫(yī)生處于急救服務(wù)的第一線。居民選擇一名就近社區(qū)家庭醫(yī)生進行注冊，醫(yī)生負責(zé)初級急救。需要急救診治時，由現(xiàn)場的旁觀者或者社區(qū)醫(yī)生進行現(xiàn)場救治，需要去醫(yī)院緊急處理的患者可由救護車送往醫(yī)院急診科。居民在日常的健康管理服務(wù)中接受急救知識教育和培訓(xùn)。英國牛津郡與威爾特郡的社區(qū)調(diào)派受過急救訓(xùn)練、掌握吸氧、開放氣道、除顫等急救術(shù)的第一響應(yīng)人志愿者，以縮短急救反應(yīng)時間[2-8]。英國心臟基金會在社區(qū)、工廠、商店等培訓(xùn)急救人員應(yīng)用自動體外除顫儀(Autornated External Defibrillator,AED)。英國的消防人員也在越來越多的擔(dān)任第一響應(yīng)人的角色，尤其是在農(nóng)村社區(qū)[3-15]；英國積極調(diào)派紅十字會/圣約翰急救協(xié)會等急救志愿協(xié)會成員，迅速響應(yīng)急救呼叫，尤其是在心臟停跳、及時除顫等生存關(guān)鍵情形。

1.2 美國的社區(qū)急救

1.2.1美國急救醫(yī)療服務(wù)體系

美國具有完善的急救系統(tǒng)，全國劃分成303個急救醫(yī)療服務(wù)區(qū)，以城市為中心，建立了包括急救中心、城市醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院的急救體系，劃片分區(qū)、 城鄉(xiāng)兼顧、地面與空中救護結(jié)合，滿足社區(qū)急救需求。社區(qū)成立急救醫(yī)療服務(wù)委員會，專門的主管部門負責(zé)協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌及跨地區(qū)銜接急救醫(yī)療服務(wù)。美國的緊急醫(yī)療系統(tǒng)是救護、火警、匪警等多警合一，配合密切，有統(tǒng)一的呼救電話號碼911。在美國急救醫(yī)療服務(wù)體系中，現(xiàn)場的旁觀者迅速撥打911急救電話，在等待專業(yè)人員到來之前, 旁觀者盡可能為傷員或危急重癥患者提供心肺復(fù)蘇、除顫、外傷包扎等急救措施[13-18]。旁觀者在最初數(shù)分鐘內(nèi)提供的急救措施非常關(guān)鍵, 是急救的“黃金時刻”[13]。 在過去的幾十年里，美國在提高公眾意識、對公眾進行心肺復(fù)蘇術(shù)培訓(xùn)、實施調(diào)度員協(xié)助心肺復(fù)蘇術(shù)計劃和部署公眾自動除顫儀上花費了大量的時間和金錢。美國心臟協(xié)會每年心肺復(fù)蘇(CPR)培訓(xùn)超過1200萬人[9]。

1.2.2“美國互聯(lián)網(wǎng)+急救APP”在AED定位及調(diào)派社區(qū)急救的應(yīng)用

近幾年，移動設(shè)備包括具有GPS功能的無線智能手機及平板電腦的應(yīng)用，推動了社區(qū)急救的發(fā)展[9]。美國一款脈搏跳動APP應(yīng)用在600多個社區(qū)，可定位半徑400米的注冊志愿者。APP覆蓋的社區(qū)鼓勵受過CPR訓(xùn)練的居民免費下載APP到智能手機，APP系統(tǒng)將美國911緊急呼叫中心提供的心臟驟?；颊叩腉PS定位及地圖通知發(fā)送給最近的用戶。一旦專業(yè)的響應(yīng)力量到達現(xiàn)場，APP發(fā)送的通知將被取消。

1.3 澳大利亞昆士蘭緊急醫(yī)療服務(wù)體系中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)部

昆士蘭緊急醫(yī)療救援在社區(qū)設(shè)有衛(wèi)生服務(wù)部，急救醫(yī)療體系包括救護車服務(wù)、空中救援服務(wù)、社區(qū)急救等方面。昆士蘭社區(qū)醫(yī)療服務(wù)部的急救委員會負責(zé)聯(lián)系社區(qū)和昆士蘭急救中心，向社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)提出社區(qū)內(nèi)急救服務(wù)建議。緊急醫(yī)療社區(qū)服務(wù)部針對心、腦血管患者、老人、兒童等開展急救培訓(xùn)。昆士蘭州一共有100多個人口規(guī)模不等的社區(qū)，每年約有 65000人受過急救培訓(xùn)。

2 國內(nèi)社區(qū)發(fā)展概況

2.1 北京社區(qū)急救模式

北京某城區(qū)采用“社區(qū)-急救-醫(yī)院”三級急救模式，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護人員進行心肺復(fù)蘇、外傷救護基本技術(shù)等理論和技能院前急救規(guī)范化培訓(xùn)、考核。開通“社區(qū)健康通”服務(wù)；專職人員負責(zé)24 小時接聽電話；出現(xiàn)緊急情況時，提供出診等服務(wù)；必要時為患者呼叫救護車。社區(qū)-急救-醫(yī)院院前急救模式，社區(qū)醫(yī)生參與部分院前急救工作，使急救醫(yī)療服務(wù)延伸到居民家中[19]。北京朝陽區(qū)2014年采用急救社區(qū)化管理模式，形成“急救中心-急救站點-救治醫(yī)院”的三級急救網(wǎng)絡(luò)，院前緊急救援網(wǎng)絡(luò)新增23個急救站，有100多人的應(yīng)急小分隊分散在各個社區(qū)，明顯縮短了急救反應(yīng)時間。

2.2 天津社區(qū)模式

天津某社區(qū)中心或社區(qū)站的醫(yī)務(wù)人員接到出診通知后，選擇自行車、電助力車、小型摩托車等交通工具，攜帶急救箱、氧氣袋、心電圖機、血壓表等出診設(shè)備前往出診地點，到達現(xiàn)場后對危重患者進行搶救，建立靜脈通道，維持呼吸、心肺復(fù)蘇等。

2.3 四川建立急救示范社區(qū)

四川在社區(qū)內(nèi)建立急救網(wǎng)絡(luò)：居委會主任為組長，社區(qū)服務(wù)站站長為副組長，社區(qū)內(nèi)居民為急救員。每一位急救員配備折疊擔(dān)架、出診箱、開口器、止血帶等急救設(shè)備。每個基礎(chǔ)單元中選一名急救人員，可以快速到達社區(qū)內(nèi)發(fā)病現(xiàn)場，對急危重患者進行快速的院外搶救。急救員保持24h電話開通，接到電話能迅速趕往現(xiàn)場進行急救，并及時向上級組織匯報現(xiàn)場急救情況[14]。其社區(qū)救治成功率由80.28%提高到96%。社區(qū)服務(wù)站日常采用多種方式開展急救護知識與技能教育和培訓(xùn)，增強社區(qū)居民的急救意識。

2.4 海南互聯(lián)網(wǎng)+急救項目模式

海口在美蘭區(qū)和平南街道10個地點投放10臺智能救援島，救援島配備了急救包和自動體外除顫儀(AED)。智能救援島(含電子顯示屏、AED、急救箱、呼吸球囊)安裝在室內(nèi)或墻壁上，居民可按鍵開柜使用和一鍵呼救?，F(xiàn)場目擊者可以使用自動體外除顫儀對院外心臟停搏患者立即除顫。由海口市120急救中心導(dǎo)師為AED布點場所提供急救培訓(xùn)，對居民普及急救知識和技能及自動體外除顫儀的培訓(xùn)。?？谑姓畬⒃谌猩鐓^(qū)及重點場所投放250臺AED，還將分批次逐年增加AED的投放數(shù)量，使公共場所安裝AED的數(shù)量達到每10萬人100臺。

3 急救社區(qū)化是未來我國急救發(fā)展的必然趨勢

我國已經(jīng)進入人口老齡化，心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，社區(qū)是城市院外急救的重點，由于交通狀況的限制，專業(yè)急救人員很難確保4～6 min內(nèi)到達現(xiàn)場施救。院外心跳驟停等急危重癥如果能在發(fā)病的數(shù)分鐘“黃金時間”內(nèi)，在院前急救人員未到達之前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的社區(qū)醫(yī)生能迅速到達現(xiàn)場進行救治，能夠提高危重患者搶救的成功率[13]。急救社區(qū)化有效縮短了急救半徑及呼叫反應(yīng)時間，使求救者撥打求救電話至救護人員到達事發(fā)現(xiàn)場之間時間間隔顯著縮短，提高了院前醫(yī)療急救服務(wù)水平。社區(qū)醫(yī)生對于本轄區(qū)居民家庭狀況、家庭住址、患病情況、治療情況非常熟悉，在病情危重的時刻能迅速采用針對性的急救措施，快速和家屬取得聯(lián)系，并采取急救措施，有效縮短急救時間[2]。

綜上所述，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展社區(qū)急救服務(wù)，有計劃地對社區(qū)醫(yī)生進行急救培訓(xùn)，配備AED等急救設(shè)備，開發(fā)手機APP急救應(yīng)用軟件，建立社區(qū)大眾的自救互救網(wǎng)，一并納入院前急救調(diào)度管理；大力開展“第一目擊者”急救培訓(xùn)，建立急救志愿者聯(lián)盟，加強社區(qū)人群院前急救常識及心肺復(fù)蘇技術(shù)的普及，對于提高院前急救水平有重要的意義。