柴博蘭 劉晶晶 王曉偉 王麗顯★

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）患者在經(jīng)過經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（Percutaneous coronary intervention，PCI）治療后，可在一定程度上提高患者生存率，但大多數(shù)的患者預(yù)后不容樂觀［1］。近年來，有研究指出，生化指標(biāo)與心血管疾病的的發(fā)生有著顯著相關(guān)性［2］。生長分化因子-15（Growth differentiation factor-15，GDF-15）在心血管疾病中發(fā)揮保護(hù)作用已有較多學(xué)者報(bào)道［3］。相關(guān)研究顯示，高密度脂蛋白膽固醇（High density lipoprotein cholesterol，HDL-C）水平降低是冠心病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與患者預(yù)后聯(lián)系密切［4］。肌鈣蛋白Ⅰ（Troponin I，cTnI）參與了動(dòng)脈粥樣硬化形成、進(jìn)展的過程，而其與ACS 患者預(yù)后與出血風(fēng)險(xiǎn)（Crusade bleeding risk，CRUSADE）評(píng)分的關(guān)系的相關(guān)性鮮有報(bào)道。為進(jìn)一步探討ACS 患者血清GDF-15、HDL-C 及cTnI 水平檢測聯(lián)合CRUSADE評(píng)分評(píng)估非ST 段抬高的ACS（Non ST segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值，本文選取本院將NSTE-ACS 患者作為研究對(duì)象進(jìn)行研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2018年1月本院住院部治療的102 例NSTE-ACS 患者設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的診斷NSTE-ACS 的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；②年齡在80 歲以下；③均在入院后1 周內(nèi)實(shí)施PCI 術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液系統(tǒng)疾病、感染、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全者；②納入研究前3 個(gè)月內(nèi)服用過影響GDF-15、HDL-C及cTnI水平的藥物者；③隨訪過程中失訪者。

根據(jù)CRUSADE 評(píng)分［6］分為3 組：低危組34 例（CRUSADE 評(píng)分：1～30 分），中危組36 例（CRUSADE 評(píng)分：31～40 分），高危組32 例（CRUSADE評(píng)分：≥41 分）。選取同期在本院體檢的110 例健康者設(shè)為對(duì)照組。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有受試者均簽署知情同意書。

表1 兩組基線資料對(duì)比［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of baseline data between the 2 groups［n（%），（±s）］

表1 兩組基線資料對(duì)比［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of baseline data between the 2 groups［n（%），（±s）］

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值n 性別男59（57.84）55（50.00）1.310 0.252女102 110 43（42.16）55（50.00）--平均年齡（歲）55.41±3.31 55.48±3.39 0.152 0.879平均體重（kg）63.54±1.23 63.62±1.31 0.457 0.648

1.2 方法

1.2.1 GDF-15、HDL-C 水平檢測

對(duì)照組于體檢當(dāng)日、觀察組于入院48 h 內(nèi)測定血清GDF-15 水平，以枸櫞酸鹽抗凝血標(biāo)本，存儲(chǔ)于-70℃的冰箱冷凍待測。以羊抗人GDF-15Ig 多克隆抗體［安迪生物科技（上海）有限公司］對(duì)血標(biāo)本GDF-15 進(jìn)行免疫放射學(xué)測定。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測HDL-C，試劑盒購自貝克曼庫爾特商務(wù)（中國）有限公司，具體操作步驟參見試劑盒說明書。

1.2.2 cTnI 水平檢測

兩組均取靜脈血2 mL，通過順磁性微?；瘜W(xué)發(fā)光免疫定量法測定cTnI，試劑盒購自貝克曼庫爾特商務(wù)（中國）有限公司，操作步驟參見試劑盒說明書。

1.3 冠狀動(dòng)脈造影

采用標(biāo)準(zhǔn)Judkins 法對(duì)所有患者行選擇性冠狀動(dòng)脈影。造影結(jié)果由兩名心內(nèi)科副主任醫(yī)師目測并以計(jì)算機(jī)定量分析法測定冠狀動(dòng)脈狹窄程度。冠脈造影結(jié)果顯示左冠狀動(dòng)脈主干、左前降支（含主要對(duì)角支）、回旋支（含主要邊緣支）或右冠脈（含后降支或左室后側(cè)支）中至少1 支血管官腔內(nèi)徑減少≥50%者定義為冠狀動(dòng)脈狹窄［7］。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 GDF-15、HDL-C、cTnI 水平檢測

GDF-15 參考范圍［8］：110～260 ng/L，GDF-15 測值＞260 ng/L 則視為異常升高；HDL-C 參考范圍［9］：1.04 mmol/L（40 mg/dL），HDL-C 測值＜1.04 mmol/L則視為異常降低；cTnI 參考范圍［10］：0.03～0.50 μg/L，cTnI 測值＞0.50 μg/L 則視為異常升高。

1.4.2 隨訪

對(duì)觀察組患者隨訪3年（隨訪方式：電話隨訪或門診復(fù)查），隨訪截止時(shí)間2021年1月，比較低危組、中危組、高危組心肌缺血事件發(fā)生率、出血事件發(fā)生率及預(yù)后生存率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，多組間比較行F檢驗(yàn)。ROC 曲線分析GDF-15、HDL-C 及cTnI 水平聯(lián)合CRUSADE 評(píng)分對(duì)NSTE-ACS 患者預(yù)后死亡預(yù)測價(jià)值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組GDF-15、HDL-C 及cTnI 水平對(duì)比

對(duì)照組GDF-15、cTnI 水平明顯低于低危、中危、高危組，HDL-C 水平明顯高于低危、中危、高危組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。高危組GDF-15 及cTnI水平顯著高于中危組及低危組，HDL-C 水平明顯低于中危組及低危組，4 組GDF-15、HDL-C 及cTnI 水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 4 組GDF-15、HDL-C 及cTnI 水平對(duì)比（±s）Table 2 Comparison of GDF-15，HDL-C and cTnI levels in 4 groups（±s）

表2 4 組GDF-15、HDL-C 及cTnI 水平對(duì)比（±s）Table 2 Comparison of GDF-15，HDL-C and cTnI levels in 4 groups（±s）

組別低危組中危組高危組對(duì)照組F 值P 值n 34 36 32 110--GDF-15（ng/L）228.65±80.36 279.68±95.64 320.65±110.25 133.65±56.32 63.230＜0.001 HDL-C（mg/dL）41.65±5.42 35.34±5.04 29.65±4.76 50.65±8.54 92.960＜0.001 cTnI（μg/L）0.39±0.02 0.43±0.07 0.47±0.13 0.19±0.05 209.76＜0.001

2.2 心肌缺血事件發(fā)生率、出血事件發(fā)生率比較

高危組心肌缺血事件發(fā)生率、出血事件發(fā)生率均顯著高于中危組及低危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 3 組患者心肌缺血事件發(fā)生率、出血事件發(fā)生率比較［n（%）］Table 3 Comparison of incidence of myocardial ischemia events and bleeding events among 3 groups［n（%）］

2.3 不同GDF-1、5、HDL-C、cTnI 表達(dá)及不同CRUSADE 評(píng)分患者的預(yù)后情況

102 例患者3年死亡率為19.61（20/102）。GDF-15 及cTnI 高表達(dá)、HDL-C 低表達(dá)、CRUSADE評(píng)分≥41 分的患者死亡率更高（P＜0.05）。見表4。

表4 不同GDF-15、HDL-C、cTnI 表達(dá)及不同CRUSADE評(píng)分患者的預(yù)后情況［n（%）］Table 4 Prognosis of patients with different GDF-15，HDL-C，cTnI expression and CRUSADE score［n（%）］

2.4 GDF-15、HDL-C 及cTnI 水平聯(lián)合CRUSADE評(píng)分對(duì)NSTE-ACS 患者預(yù)后死亡預(yù)測價(jià)值

GDF-15、HDL-C、cTnI 水平、CRUSADE 評(píng)分及四者聯(lián)合檢測RCC 曲線下面積分別為：0.839、0.803、0.876、0.938、0.978，各指標(biāo)曲線下面積以聯(lián)合檢測最大。見表5、圖1。

表5 GDF-15、HDL-C 及cTnI 水平聯(lián)合CRUSADE 評(píng)分對(duì)NSTE-ACS 患者預(yù)后死亡預(yù)測價(jià)值Table 5 the predictive value of GDF-15，HDL-C and cTnI levels combined with CRUSADE score for prognosis and death in patients with non ST segment elevation ACS

圖1 GDF-15、HDL-C 及cTnI 水平聯(lián)合CRUSADE 評(píng)分對(duì)NSTE-ACS 患者預(yù)后死亡預(yù)測價(jià)值Figure 1 predictive value of GDF-15，HDL-C and cTnI levels combined with CRUSADE score for prognosis and death in patients with non ST segment elevation ACS

3 討論

加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，權(quán)衡NSTE-ACS 患者心肌出血風(fēng)險(xiǎn)，篩選高?；颊撸笇?dǎo)選擇合適的抗栓方案，具有重要的臨床意義。

GDF-15 為超家族蛋白，是機(jī)體重要的調(diào)節(jié)因子，已有較多文獻(xiàn)證實(shí)其參與了器官及組織生長、增殖等過程［11］。本研究中，高危組患者GDF-15 水平明顯高于中危組及低危組，這一研究結(jié)果與Chung 等學(xué)者［12］報(bào)道結(jié)果一致。分析高危組患者GDF-15 水平升高的原因：GDF-15 是一種心肌保護(hù)因子，可抑制巨噬細(xì)胞激活及炎癥反應(yīng)，保護(hù)離體和在體心肌細(xì)胞，避免缺血再灌注性損失，其在機(jī)體處于各種應(yīng)激狀態(tài)下或者發(fā)生病理改變時(shí)呈高表達(dá)狀態(tài)。Sharma 等學(xué)者［13］研究證實(shí)，抑制血清GDF-15 的抗炎機(jī)制，可導(dǎo)致心臟破裂風(fēng)險(xiǎn)增加，正常范圍的血清GDF-15 水平的NSTE-ACS 患者預(yù)后較好，血清GDF-15 水平越高，NSTE-ACS 患者預(yù)后死亡的風(fēng)險(xiǎn)越高，這一研究結(jié)果與本研究結(jié)果一致。

cTnI 是臨床用于檢測心肌損傷的標(biāo)志物。本研究中高危組患者cTnI 水平明顯高于中危組及低危組，同時(shí)NSTE-ACS 患者均存在不同程度的心肌損傷，而高危組患者心肌損傷最為嚴(yán)重，這一研究結(jié)果與國外文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致［14］。NSTE-ACS 患者cTnI 水平升高的機(jī)制尚不完善，據(jù)統(tǒng)計(jì)cTnI 呈高表達(dá)狀態(tài)的NSTE-ACS 患者預(yù)后不良時(shí)間的發(fā)生率會(huì)異常增高［15］，可見cTnI 可作為預(yù)測ACS 患者預(yù)后死亡的重要指標(biāo)。本研究中HDL-C 呈低表達(dá)的NSTE-ACS 患者死亡率更高，這與既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。

CRUSADEE 評(píng)分已廣泛用于NSTE-ACS 患者早期危險(xiǎn)分層、評(píng)估預(yù)后中，該評(píng)分具有操作簡便和時(shí)效性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)指導(dǎo)臨床治療有重要意義［16］。本研究結(jié)果顯示，GDF-15、HDL-C、cTnI水平與患者的長、短期預(yù)后密切相關(guān)，并通過檢測GDF-15、HDL-C、cTnI 水平聯(lián)合CRUSADEE 評(píng)分預(yù)測NSTE-ACS 患者預(yù)后死亡的預(yù)測價(jià)值，發(fā)現(xiàn)各指標(biāo)RCC 曲線進(jìn)一步證實(shí)GDF-15、HDL-C、cTnI 水平聯(lián)合CRUSADEE 評(píng)分可作為評(píng)估NSTE-ACS 患者預(yù)后死亡的重要指標(biāo)。同時(shí)聯(lián)合評(píng)分檢測還可以提高早期整體危險(xiǎn)分層，快速分辨出高危組和低危組，提高單一指標(biāo)預(yù)測效能。

綜上所述，NSTE-ACS 患者GDF-15、HDL-C、cTnI 水平呈異常表達(dá)狀態(tài)，GDF-15、HDL-C、cTnI檢測聯(lián)合CRUSADEE 評(píng)分評(píng)估NSTE-ACS 患者預(yù)后死亡的價(jià)值較高。本研究后續(xù)將完善研究方法，準(zhǔn)確反映、全面評(píng)估該類患者的短期預(yù)后，以獲得更有價(jià)值的研究結(jié)果服務(wù)臨床。