李崇祎

急性缺血性腦卒中是臨床上常見的一種腦血管疾病，該病具有較高的發(fā)病率及極高的致死率及致殘率，是人類主要的致殘、致死性疾病，嚴(yán)重威脅患者的生命健康安全［1］。對急性缺血性腦卒中及時診斷、及時制定針對性的治療方案，對提高患者治療效果，降低致殘率、致死率至關(guān)重要。既往研究指出，小而密低密度脂蛋白膽固醇（Small and dense low density lipoprotein cholesterol，sdLDL-C）具有較強(qiáng)的致動脈硬化作用［2］。缺血修飾蛋白（Ischemia modified albumin，IMA）是人血清清蛋白流經(jīng)缺血組織時所產(chǎn)生的，是一種較為理想的缺血標(biāo)志物［3］。微量清蛋白與尿肌酐比值（Ratio of urinary albumin to urinary creatinine，UACR）通常被認(rèn)為反映了腎血管內(nèi)皮受損及腎小動脈硬化的程度［4］，但對于其在腦卒中發(fā)病中的作用等方面鮮有報道。本研究將通過探討sdLDL-C、IMA 及UACR與急性缺血性腦卒中病情、預(yù)后的關(guān)系，為臨床評估急性缺血性腦卒中病情進(jìn)展及預(yù)后提供參考依據(jù)。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月至2019年12月本院收治的120 例急性缺血性腦卒中患者設(shè)為觀察組，入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（Strokescale at the national institutes of health，NIHSS）評分［5］＞5 分55 例，入院時NIHSS 評分≦5 分65 例。另選取同時期于本院接受健康體檢的128 例患者作為對照組。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。見表1。

表1 2 組患者基線資料比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of baseline data between 2 groups［n（%），（±s）］

表1 2 組患者基線資料比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of baseline data between 2 groups［n（%），（±s）］

組別觀察組對照組t/χ2值P 值n 120 128性別（男/女）68/52 68/60 0.314 0.575平均年齡（歲）58.32±2.49 58.45±2.54 0.407 0.685平均體重（kg）52.75±2.28 52.68±2.25 0.243 0.808身體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）22.19±0.32 22.14±0.25 1.376 0.170

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)CT、MRI 檢查確診為急性缺血性腦卒中［6］，且為初次確診的患者；②年齡80 歲以下；③未合并其他惡性腫瘤；④納入研究前一個月內(nèi)，未使用過血小板抑制劑及抗凝劑及影響sdLDL-C、IMA 及UACR 水平的藥物者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全者；②精神障礙者、語言障礙、阿爾茲海默癥者；③遺傳性或獲得性出血體質(zhì)者。

1.2 方法

1.2.1 sdLDL-C、IMA 及生化指標(biāo)檢測方法

急性缺血性腦卒中患者在入院后采靜脈血5 mL，對照組為健康者體檢時直接采血5 mL。所有標(biāo)本采集后，形成血凝塊后，均2 000 r/min 離心20 min 分離血清，保存于-80℃冰箱中集中檢測。使用酶聯(lián)免疫吸附法測定sdLDL-C、IMA 水平，所用試劑盒為美國RnD 公司生產(chǎn)的原裝產(chǎn)品，樣本檢測時按試劑盒說明進(jìn)行。sdLDL-C 的參考范圍為0.30～0.80 mmol/L［7］；IMA 的參考范圍為＜64.8 U/mL，IMA≧64.8 U/mL 則為升高［8］。

1.2.2 UACR 檢測方法

急性缺血性腦卒中患者在入院后第二日清晨8：00 ，對照組為健康體檢當(dāng)日清晨8：00 留取尿標(biāo)本，采用免疫比濁法測定尿微量白蛋白（Urine microalbumin，mALB）、尿肌酐（Urine creatinine，Cr），微量白蛋白濃度與肌酐濃度比值（UACR）。儀器采用日立7020 全自動生化分析儀，UACR 的參考范圍為30～300 mg/g［9］。

1.3 觀察指標(biāo)

由本院神經(jīng)內(nèi)科2 名工作經(jīng)驗豐富分醫(yī)師采用NIHSS 對急性缺血性腦卒中患者入院時病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評估。該量表包括：語言、凝視、意識水平、語言、構(gòu)音障礙、忽視等方面，總分以42 分為最高得分，分?jǐn)?shù)越接近42 分表示癥狀越嚴(yán)重。神經(jīng)功能輕度缺損：≤15 分，神經(jīng)功能中度缺損：≥16～≤30分，神經(jīng)功能重度缺損：≥31 分［6］。以門診復(fù)查及電話隨訪的方式對120 例患者進(jìn)行為期1年的隨訪，了解預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，行t檢驗；采用Pearson 直線相關(guān)分析NIHSS 評分與急性缺血性腦卒中患者sdLDL-C、IMA、UACR 水平的相關(guān)性；采用多元Logistic 回歸分析影響急性缺血性腦卒中患者預(yù)后生存的相關(guān)危險因素；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組sdLDL-C、IMA、UACR 水平比較

觀察組sdLDL-C、IMA、UACR 水平均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組sdLDL-C、IMA、UACR 表達(dá)情況（±s）Table 2 expression of sdldl-c，IMA and UACR in 2 groups（±s）

表2 兩組sdLDL-C、IMA、UACR 表達(dá)情況（±s）Table 2 expression of sdldl-c，IMA and UACR in 2 groups（±s）

組別觀察組對照組t 值P 值n 120 128--sdLDL-C（mmol/L）1.05±0.45 0.61±0.32 8.916＜0.001 IMA（U/mL）95.25±4.10 78.35±3.14 36.577＜0.001 UACR（mg/g）15.24±3.15 9.45±2.25 16.736＜0.001

2.2 不同NIHSS 評分急性缺血性腦卒中患者sdLDL-C、IMA、UACR 水平比較

NIHSS 評分＞5 分的急性缺血性腦卒中患者sdLDL-C、IMA、UACR 水平均顯著高于NIHSS 評分≦5 分的急性缺血性腦卒中患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同NIHSS 評分急性缺血性腦卒中患者sdLDL-C、IMA、UACR 水平比較（±s）Table 3 levels of sdldl-c，IMA and UACR in patients with acute ischemic stroke with different NIHSS scores（±s）

表3 不同NIHSS 評分急性缺血性腦卒中患者sdLDL-C、IMA、UACR 水平比較（±s）Table 3 levels of sdldl-c，IMA and UACR in patients with acute ischemic stroke with different NIHSS scores（±s）

組別NIHSS 評分＞5 分NIHSS 評分≦5 分t 值P 值n 55 65--sdLDL-C（mmol/L）1.22±0.50 0.82±0.39 4.920＜0.001 IMA（U/mL）103.25±4.30 98.37±4.11 6.345＜0.001 UACR（mg/g）17.29±3.38 14.45±3.03 4.852＜0.001

2.3 sdLDL-C、IMA、UACR 與急性缺血性腦卒中NIHSS 評分的關(guān)系

急性缺血性腦卒中患者NIHSS評分與sdLDL-C、IMA、UACR 呈正相關(guān)（P＜0.05）。見表4。

表4 sdLDL-C、IMA、UACR 與急性缺血性腦卒中病情進(jìn)展的關(guān)系Table 4 Relationship between sdldl-c，IMA，UACR and progression of acute ischemic stroke

2.4 急性缺血性腦卒中患者1年預(yù)后

隨訪結(jié)果顯示：120 例急性缺血性腦卒中患者有16 例（13.33%）在1年內(nèi)死亡，生存率為86.67%。sdLDL-C（高表達(dá)）、IMA（高表達(dá)）、UACR（高表達(dá)）的患者死亡率明顯更高（P＜0.05）。見表5。

2.5 影響急性缺血性腦卒中患者預(yù)后的相關(guān)因素研究

sdLDL-C（高表達(dá)）、IMA（高表達(dá)）、UACR（高表達(dá)）為影響急性缺血性腦卒中患者預(yù)后的獨立危險因素（P＜0.05）。見表6。

表5 急性缺血性腦卒中患者1年預(yù)后［n（%）］Table 5 one year prognosis of patients with acute ischemic stroke［n（%）］

表6 影響急性缺血性腦卒中患者預(yù)后的相關(guān)因素研究Table 6 Related factors influencing prognosis of patients with acute ischemic stroke

3 討論

腦動脈血管壁增厚、硬化、官腔狹窄/閉塞等均會導(dǎo)致腦中局部的血流量急劇減少（或阻斷），此時腦組織處于一種急劇缺氧的狀態(tài)，會出現(xiàn)一系列癥狀及體征，即為急性缺血性腦卒中［7］。目前，臨床評估急性缺血性腦卒中病情發(fā)展程度主要包括臨床癥狀、血清學(xué)指標(biāo)及影像學(xué)檢查等，其中血清學(xué)指標(biāo)具有簡單快捷、準(zhǔn)確性高等優(yōu)勢，成為指導(dǎo)臨床診治的重要手段。

sdLDL-C 是致動脈粥樣硬化最為主要的脂蛋白，具有顆粒小、唾液酸含量低，易氧化、血漿清除率低的特點，易進(jìn)入血管壁中形成泡沫細(xì)胞［8］。已有較多研究證實sdLDL-C 與腦梗死的發(fā)病密切相關(guān)［9］。Ali 等［10］學(xué)者研究指出，血清內(nèi)sdLDL-C 呈高表達(dá)狀態(tài)的人群患心腦血管疾病的風(fēng)險遠(yuǎn)高于sdLDL-C 呈低水平的人群。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果提示sdLDL-C 參與了急性缺血性腦卒中的發(fā)生及發(fā)展，與患者預(yù)后密切相關(guān)。IMA 是一種鈷結(jié)合蛋白，為診斷缺血性疾病的重要指標(biāo)之一，是首個獲得美國食品和藥物管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)的心肌缺血診斷生化標(biāo)志物［11］。Venema 等［12］研究報道，急性缺血性腦卒中患者血清中IMA 水平明顯升高，IMA 是急性缺血性腦卒中患者預(yù)后死亡的獨立預(yù)測因素，對心血管事件的發(fā)生有較好的預(yù)測價值。本研究結(jié)果進(jìn)一步證實上述觀點。分析急性缺血性腦卒中血清IMA 升高的原因：人血清白蛋白流經(jīng)缺血組織，而患者局部腦動脈因缺血（或再灌注）會產(chǎn)生大量自由基，導(dǎo)致人血清白蛋白氨基酸序列遭到破壞，從而形成IMA，引起IMA 升高［13-14］。Majersik 等［15］學(xué)者報道，UACR 是冠心病患者冠狀動脈重度硬化的獨立預(yù)測因子，且與冠脈病變指數(shù)及狹窄程度成正相關(guān)，因此認(rèn)為UACR 高表達(dá)會促進(jìn)腦動脈硬化。本研究中，NIHSS 評分＞5 分的患者UACR 水平更高，這一研究結(jié)果提示UACR 水平呈高表達(dá)的患者神經(jīng)功能缺損較重，且患者預(yù)后較差，這與既往學(xué)者報道結(jié)果一致［16］。

NIHSS 評分為臨床常用的評估患者神經(jīng)功能受損程度的量表，該量表評分越高，越高代表患者神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重［17］。本研究顯示，sdLDL-C、IMA、UACR 水平越高，急性缺血性腦卒中患者NIHSS 評分越高，可見三者可反映急性缺血性腦卒中患者病情嚴(yán)重程度，與患者預(yù)后密切相關(guān)。

綜上所述，sdLDL-C、IMA、UACR 與急性缺血性腦卒中患者病情發(fā)展關(guān)系密切，是影響急性缺血性腦卒中患者預(yù)后死亡的獨立危險因素。醫(yī)務(wù)工作者加強(qiáng)三者檢測，可以了解急性缺血性腦卒中患者病情進(jìn)展情況，從而選擇有效的個體化治療方案，以改善患者預(yù)后。后續(xù)筆者將擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步分析sdLDL-C、IMA 及UACR 對急性缺血性腦卒中患者預(yù)后的預(yù)測價值，以獲得更有價值的研究結(jié)果服務(wù)于臨床。