康孟杰 王薇 韓朝霞 劉曉曼

糖尿病酮癥酸中毒（Diabetic Ketoacidosis，DKA）是最常見的一種糖尿病急性并發(fā)癥，糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素嚴(yán)重不足，升糖激素升高，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂，并伴有代謝性酸中毒的臨床綜合征［1］。大量研究發(fā)現(xiàn)，DKA 患者死亡率高，其中感染是誘發(fā)糖尿病患者出現(xiàn)DKA 或者DKA 癥狀加重的重要危險(xiǎn)因素［2］。因此，如何及時(shí)糾正DKA 患者生理功能，改善患者預(yù)后是目前研究熱點(diǎn)。近年來，相關(guān)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，DKA 患者疾病的發(fā)生、發(fā)展與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)密切相關(guān)［3］。降鈣素原（Procalcitonin，PCT）作為臨床用于診斷細(xì)菌感染的敏感指標(biāo)，廣泛應(yīng)用于臨床，在多種感染性疾病中呈高表達(dá)狀態(tài)［4］。C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）作為急性期反應(yīng)蛋白，可參與全身或局部炎癥反應(yīng)，是預(yù)測DKA 感染嚴(yán)重程度的有效炎癥指標(biāo)［5］。而相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，乳酸水平參與機(jī)體多種病理進(jìn)程，且其水平變化與組織器官嚴(yán)重程度密切相關(guān)［6］。本研究將分析DKA患者PCT、CRP、乳酸水平與感染關(guān)系，報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年7月本院收治的92例DKA 患者設(shè)為研究組，其中男58 例，女34 例，平均年齡（56.79±6.93）歲。根據(jù)是否合并感染另分兩個(gè)亞組：將DKA 合并感染者設(shè)為A 組，將DKA 未合并感染者設(shè)為B 組，其中A 組患者54 例，男37例，女17 例，平均年齡（56.71±6.12）歲；B 組患者38例，男21 例，女17 例，平均年齡（55.53±6.32）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國2 型糖尿病防治指南（2017年版）［7］診斷標(biāo)準(zhǔn)。②臨床資料完整；③A 組患者存在發(fā)熱、白細(xì)胞升高等感染特征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎等重要器官損害者。②合并繼發(fā)性糖尿病、妊娠期糖尿病、甲狀腺疾病及惡性腫瘤者；③臨床及隨訪資料不完整或缺乏準(zhǔn)確性者。

同時(shí)納入同期本院接受健康體檢結(jié)果正常者，共98 例為對照組。男52 例，女46 例，平均年齡（56.13±6.06）歲。各組間一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有研究對象均簽署知情同意書，本研究已獲得院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 檢測方法

PCT、CRP 及乳酸：使用酶聯(lián)免疫吸附法檢查血清中CRP 水平，試劑盒購自欣博盛生物科技有限公司；PCT 使用德國羅氏公司提供的E601 電化學(xué)發(fā)光自動(dòng)免疫分析儀測定；乳酸測定采用氧化酶法測定。同時(shí)進(jìn)行血液酮體、肝腎功能［谷丙轉(zhuǎn)氨酶（Alanine aminotransferase，ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（Aspartate aminotransferase，AST）、血肌酐（Serum creatinine，Scr）和血尿素氮（Blood urea nitrogen，BUN）］、血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（White blood cell count，WBC）、中性粒細(xì)胞百分比的常規(guī)檢測，所有操作均按試劑或儀器所配套說明書進(jìn)行，由專業(yè)人員操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用多元Logistic 回歸分析影響DKA 患者發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素，繪制ROC 曲線分析PCT、CRP、乳酸水平對DKA 患者發(fā)生感染的預(yù)測價(jià)值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PCT、CRP、乳酸水平比較

研究組患者PCT、CRP、乳酸水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組PCT、CRP、乳酸水平比較（±s）Table 1 Comparison of PCT，CRP and lactic acid levels between the 2 groups（±s）

表1 兩組PCT、CRP、乳酸水平比較（±s）Table 1 Comparison of PCT，CRP and lactic acid levels between the 2 groups（±s）

組別研究組對照組t 值P 值n 92 98--PCT（ng/mL）5.93±1.32 1.43±0.63 30.277＜0.001乳酸（mmol/L）10.67±3.01 3.89±0.51 21.968＜0.001 CRP（ng/mL）13.64±6.83 4.17±1.29 13.474＜0.001

2.2 分析影響DKA 患者發(fā)生感染的單因素

A、B 組患者WBC、PCT、CRP、乳酸水平等水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組酮體、ALT、AST、Scr、BUN、中性粒細(xì)胞等水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 影響DKA 患者發(fā)生感染的多因素分析

PCT、CRP、乳酸水平升高與DKA 合并感染密切相關(guān)（P＜0.05）。見表3。

2.4 PCT、CRP、乳酸水平對DKA 患者發(fā)生感染的預(yù)測價(jià)值

經(jīng)繪制ROC 曲線分結(jié)果：PCT、CRP、乳酸水平及三者聯(lián)合曲線下面積分別為0.738、0.855、0.829、0.950，各指標(biāo)曲線下面積以聯(lián)合檢測最大，聯(lián)合檢測的預(yù)測價(jià)值最佳。見表4、圖1。

表2 影響DKA 患者發(fā)生感染的單因素分析Table 2 single factor analysis of infection in DKA patients

3 討論

DKA 作為糖尿病患者常見的嚴(yán)重急性并發(fā)癥，由胰島素分泌異常、臟器功能紊亂等多種發(fā)病因素導(dǎo)致。感染作為DKA 重要合并癥之一，會加重患者病情，威脅患者生命安危［8］，故及時(shí)明確診斷并進(jìn)行預(yù)后改善是目前臨床上的研究熱點(diǎn)。

CRP 于1930年發(fā)現(xiàn)，是一種能與肺炎球菌C 多糖體反應(yīng)形成復(fù)合物的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，一方面可通過經(jīng)典途徑激活、消耗補(bǔ)體，促使炎性介質(zhì)釋放，增加黏附及吞噬細(xì)胞反應(yīng)，溶解細(xì)胞；另一方面，單核細(xì)胞可使淋巴細(xì)胞增生、活化，增強(qiáng)淋巴細(xì)胞生長的同時(shí)使T 淋巴細(xì)胞一同增長，對吞噬細(xì)胞加強(qiáng)了吞噬作用［9-10］。相關(guān)學(xué)者研究表示，CRP 在各種組織損傷、急性炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷、放射性損傷、心肌梗塞等疾病發(fā)作后，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)快速上升，并有成倍增長趨勢，當(dāng)病變好轉(zhuǎn)后，又迅速降至正常［11］。PCT 是一種無激素活性降鈣素前體，正常情況下主要存在于甲狀腺、肺部、神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中，可裂解成降鈣素，一旦細(xì)菌感染，PCT 水平濃度可快速上升，且其升高程度與感染呈正相關(guān)［12］。相關(guān)研究表示，PCT 水平變化與細(xì)菌感染密切相關(guān)，在感染嚴(yán)重時(shí)會迅速升高，而感染控制后會明顯下降，其不受機(jī)體免疫抑制狀態(tài)的影響［13］。Ibrahim等［14］研究發(fā)現(xiàn)，PCT 對感染診斷具有特異性高、靈敏性好等優(yōu)勢。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，組織發(fā)生缺血缺氧性損害時(shí)，組織細(xì)胞會產(chǎn)生大量的乳酸釋放至血液中，因而乳酸被認(rèn)為是能夠?qū)C(jī)體的氧供和血液灌注等情況進(jìn)行檢測的早期生化指標(biāo)［15］。本研究發(fā)現(xiàn)DKA合并感染者PCT、CRP 及乳酸水平顯著高于正常人群及未合并感染的患者，說明PCT、CRP 及乳酸水平與DKA 患者發(fā)生感染密切有著密切聯(lián)系。

同時(shí)，本研究進(jìn)行了Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示PCT、CRP、乳酸水平升高與DKA 合并感染密切相關(guān)。這與既往學(xué)者研究PCT、CRP 水平結(jié)果相似［16］，考慮與DKA 患者體內(nèi)缺血缺氧性刺激導(dǎo)致患者血象以及臟器功能發(fā)生異常改變，引發(fā)體內(nèi)炎性標(biāo)志物升高有關(guān)，進(jìn)一步提示PCT、CRP 及乳酸水平在DKA 患者發(fā)生感染中意義深重。另本研究通過ROC 曲線分析進(jìn)一步提示聯(lián)合檢測三指標(biāo)可作為預(yù)測患者感染的有效手段。

綜上所述，PCT、CRP 及乳酸水平在DKA 患者中顯著上升，且其水平變化與患者發(fā)生感染關(guān)系密切，臨床上檢測三者水平對監(jiān)測患者感染情況具有重要意義。

表3 影響DKA 患者發(fā)生感染的多因素分析Table 3 Analysis of multiple factors influencing DKA infection

表4 PCT、CRP、乳酸水平對DKA 患者發(fā)生感染的預(yù)測價(jià)值（%）Table 4 predictive value of PCT，CRP and lactic acid levels in DKA patients with infection（%）

圖1 PCT、CRP、乳酸水平對DKA患者發(fā)生感染的預(yù)測價(jià)值Figure 1 the predictive value of PCT，CRP and lactic acid levels in DKA patients with infection