李璐，王劍利，王丹，趙秀娟，王娜，吳壽嶺，陳朔華△

左右臂血壓值不同，被稱為上臂間血壓差異（inter?arm blood pressure difference，IAD）。Weinberg等［1?2］研究顯示IAD增加不僅與周圍血管疾病、高脂血癥、高血壓等導(dǎo)致動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素密切相關(guān)，而且是心腦血管疾病和全因死亡的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。踝臂指數(shù)（ankle?beachial index，ABI）是踝部動(dòng)脈收縮壓與肱動(dòng)脈收縮壓的比值，是一個(gè)簡(jiǎn)便易行且有效的檢測(cè)下肢動(dòng)脈疾?。?］、周圍動(dòng)脈硬化的診斷指標(biāo)，廣泛應(yīng)用于心血管風(fēng)險(xiǎn)和死亡率的評(píng)估［4?5］。研究表明，ABI 降低可導(dǎo)致冠心病及腦卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著增加［6?8］。有報(bào)道稱ABI受年齡、性別、高血壓、高血脂、吸煙、糖尿病等因素的影響［9?10］。但目前鮮有關(guān)于雙臂間收縮壓差值（inter?arm difference in systolic blood pressure，sIAD）與ABI 關(guān)系的研究。開灤研究（ChiCTR?TNRC?11001489）［11］始于 2006 年，每 2 年進(jìn)行1次，是目前仍在進(jìn)行的、以功能社區(qū)人群為基礎(chǔ)的心血管疾病危險(xiǎn)因素調(diào)查研究，該研究提供動(dòng)脈硬化及臂?踝脈搏波傳導(dǎo)速度資料，本研究使用這些資料分析雙臂間收縮壓差值與ABI之間的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2006—2007年由開灤總醫(yī)院及其所屬10家醫(yī)院對(duì)開灤集團(tuán)在職及離退休員工進(jìn)行第1次健康體檢并收集相關(guān)資料。此后分別于2008—2009 年、2010—2011 年、2012—2013 年、2014—2015 年、2016—2017 年由開灤總醫(yī)院及所屬10 家醫(yī)院對(duì)同一人群分別進(jìn)行第2、3、4、5、6 次健康體檢，并于2010—2011年體檢開始對(duì)部分員工進(jìn)行動(dòng)脈硬化檢測(cè)，同時(shí)獲取臥位四肢血壓和ABI，納入人群約占總?cè)巳旱?3.80%。本次研究采用研究對(duì)象首次測(cè)量ABI 的數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參加2010—2018 年檢測(cè)且至少參加過1 次動(dòng)脈硬化檢測(cè)者。（2）同意參加開灤研究并簽署知情同意書。

1.2 資料收集

1.2.1 一般資料 采用調(diào)查問卷的方法收集流行病學(xué)資料，包括研究對(duì)象的吸煙、飲酒、體育鍛煉情況，以及糖尿病、高血壓患病情況。吸煙：近1 年平均每天至少吸1 支煙；飲酒：近1年平均每日飲白酒（乙醇含量50%以上）100 mL，持續(xù)至少1年；體育鍛煉：鍛煉次數(shù)≥3次/周，持續(xù)時(shí)間≥30 min/次。

1.2.2 生化指標(biāo)檢測(cè) 清晨7：00—9：00 抽取空腹肘靜脈血5 mL，分離并提取血清，用于生化指標(biāo)檢測(cè)，包括血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、空腹血糖（FBG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL?C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C）等。檢測(cè)統(tǒng)一用日立7600自動(dòng)生化分析儀，由專業(yè)檢驗(yàn)師操作。

1.2.3 血壓和ABI 測(cè)量方法 基礎(chǔ)收縮壓為使用臺(tái)式水銀柱血壓計(jì)測(cè)量的右側(cè)肱動(dòng)脈血壓。ABI測(cè)量方法：采用歐姆龍健康醫(yī)療（中國）有限公司生產(chǎn)的BP?203RPE Ⅲ網(wǎng)絡(luò)化動(dòng)脈硬化檢測(cè)裝置，檢查室室溫保持在22～25 ℃，測(cè)量前囑受試者不吸煙，休息5 min 以上，檢測(cè)開始時(shí)受試者保持安靜，去枕平臥，雙手手心向上置于身體兩側(cè)，將四肢血壓袖帶縛于上臂及下肢踝部，上臂袖帶氣囊標(biāo)志處對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，袖帶下緣距肘窩橫紋2～3 cm，下肢袖帶氣囊標(biāo)志位于下肢內(nèi)側(cè)，袖帶下緣距內(nèi)踝1～2 cm，對(duì)每位受試者重復(fù)測(cè)量2次，取第2次數(shù)據(jù)為最后結(jié)果。自動(dòng)讀取四肢血壓和左右兩側(cè)ABI值，ABI 取最小值。根據(jù)2011 年美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)和美國心臟協(xié)會(huì)（ACCF/AHA）外周動(dòng)脈疾病患者管理指南中建議ABI≤0.90［12］為異常值。sIAD為左右臂收縮壓差值的絕對(duì)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 健康查體數(shù)據(jù)均由各醫(yī)院經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的專人錄入，通過網(wǎng)絡(luò)上傳至開灤總醫(yī)院計(jì)算機(jī)室服務(wù)器，形成Oracle 10.2數(shù)據(jù)庫。應(yīng)用SAS 9.4進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布用M（P25，P75）表示，組間比較用非參數(shù)Wilcoxon 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多重線性回歸模型分析sIAD 與ABI 的關(guān)系。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般情況 見表1。2010—2018年完成動(dòng)脈硬化測(cè)量者共49 615 例，ABI 值缺失者418例、sIAD值異常者51例、房顫病史者170例，最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)的觀察對(duì)象48 976例。研究對(duì)象平均年齡（48.85±12.90）歲，sIAD≥15 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）者 1 975 例（4.03%），平均年齡（51.91±12.71）歲 ，ABI 平 均 值 1.08±0.10，ABI≤0.9 者 2 050 例（4.19%）。男性組左/右上臂收縮壓值、左/右上臂舒張壓值、基礎(chǔ)收縮壓、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、FBG、TG、TC、sIAD、sIAD≥15 mmHg者所占比例、ABI、吸煙、飲酒、體育鍛煉、高血壓病、糖尿病比例均高于女性組（P＜0.05）。

Tab.1 Comparison of health examination indexes of different gender groups表1 不同性別人群健康體檢指標(biāo)比較

2.2 ABI的影響因素分析 以性別（男=1，女=0）、吸煙（是=1，否=0）、飲酒（是=1，否=0）、體育鍛煉（有=1，無=0）、sIAD、年齡、基礎(chǔ)收縮壓、BMI、FBG、TG、TC為自變量，ABI 為因變量進(jìn)行多重線性回歸分析。模型1為單因素分析；模型2在模型1基礎(chǔ)上校正性別、年齡；模型3 在模型2 基礎(chǔ)上校正基礎(chǔ)收縮壓、BMI、FBG、TG、TC、吸煙、飲酒、體育鍛煉。結(jié)果顯示：sIAD 與 ABI 呈負(fù)向關(guān)聯(lián)，sIAD 每增加 1 mmHg，ABI下降0.006。年齡、性別、基礎(chǔ)收縮壓、BMI、體育鍛煉與ABI 呈正向關(guān)聯(lián)，F(xiàn)BG、吸煙與ABI 呈負(fù)向關(guān)聯(lián)（P＜0.05）。見表2。

Tab.2 Multivariate linear regression analysis of ABI influencing factors表2 ABI影響因素的多重線性回歸分析

2.3 不同性別人群ABI 的影響因素分析 在不同性別人群中，以吸煙（是=1，否=0）、飲酒（是=1，否=0）、體育鍛煉（有=1，無=0）、sIAD、年齡、基礎(chǔ)收縮壓、BMI、FBG、TG、TC 為自變量，以ABI 為因變量進(jìn)行多重線性回歸分析，結(jié)果顯示：無論男性還是女性人群，sIAD 均與ABI 呈負(fù)向關(guān)聯(lián)（P＜0.05），sIAD 每增加1 mmHg，ABI分別下降0.006、0.005。在男性人群中年齡、BMI、飲酒、體育鍛煉與ABI 呈正向關(guān)聯(lián)，F(xiàn)BG、TC、吸煙與ABI 呈負(fù)向關(guān)聯(lián)（P＜0.05）；女性人群年齡、基礎(chǔ)收縮壓、BMI、體育鍛煉與ABI呈正向關(guān)聯(lián)，飲酒與ABI呈負(fù)向關(guān)聯(lián)（P＜0.05）。見表3。

2.4 不同年齡人群ABI 的影響因素分析 在不同年齡人群中（＜60 歲組，≥60 歲組），以ABI 為因變量，以性別（男=1，女=0）、吸煙（是=1，否=0）、飲酒（是=1，否=0）、體育鍛煉（有=1，無=0）、sIAD、基礎(chǔ)收縮壓、BMI、FBG、TG、TC為自變量進(jìn)行多重線性回歸分析。結(jié)果顯示：不同年齡人群sIAD 均與ABI呈負(fù)向關(guān)聯(lián)（P＜0.05），sIAD 每增加1 mmHg，ABI 分別下降0.006、0.005。在＜60 歲人群中性別、基礎(chǔ)收縮壓、BMI、體育鍛煉與ABI 呈正向關(guān)聯(lián)，TG、吸煙與ABI呈負(fù)向關(guān)聯(lián)（P＜0.05）；≥60歲人群中性別、BMI、體育鍛煉與ABI呈正向關(guān)聯(lián)；基礎(chǔ)收縮壓、FBG、TG、TC、吸煙與ABI呈負(fù)向關(guān)聯(lián)（P＜0.05）。見表4。

3 討論

近年來，測(cè)量左、右兩臂血壓的要求已見于多個(gè)國家的高血壓指南。中國高血壓防治指南指出，首診時(shí)應(yīng)當(dāng)測(cè)量雙臂血壓，因?yàn)橥庵苎懿】梢詫?dǎo)致左右兩側(cè)血壓的不同［13］。IAD能反映鎖骨下動(dòng)脈和上臂動(dòng)脈硬化，還有預(yù)測(cè)心腦血管病發(fā)病和死亡的價(jià)值［6，14］。而ABI是外周動(dòng)脈疾病的診斷指標(biāo)，并且能夠反映全身動(dòng)脈硬化程度，與心腦血管疾病關(guān)系密切，ABI降低則心血管事件的發(fā)生率增高［15］。

本研究發(fā)現(xiàn)sIAD 與ABI 呈負(fù)向關(guān)聯(lián)，該結(jié)果與Kimura 等［16］對(duì) 1 090 例日本普通觀察人群進(jìn)行的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)的ABI 和IAD 呈負(fù)相關(guān)（r=?0.217）的結(jié)果相似。Clark 等［17］對(duì)94 例觀察對(duì)象進(jìn)行的橫斷面研究也發(fā)現(xiàn)sIAD 和雙臂間舒張壓差值（dIAD）均與ABI呈負(fù)相關(guān)（r分別為?0.378、?0.225）。此外，該團(tuán)隊(duì)對(duì)這些患者進(jìn)行跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)IAD 可預(yù)測(cè)外周血管疾病，IAD 值越大，患外周動(dòng)脈疾病風(fēng)險(xiǎn)越高。關(guān)注sIAD 和ABI 的變化能提醒臨床醫(yī)生檢查受試者鎖骨下動(dòng)脈和肱動(dòng)脈狹窄、下肢血管堵塞及其他外周血管疾病的體征，并對(duì)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行管理。此外，年齡、性別、基礎(chǔ)收縮壓、BMI、FBG、體育鍛煉、吸煙等危險(xiǎn)因素與ABI 存在關(guān)聯(lián)。已有研究提出年齡、性別、高血壓、高血脂、吸煙、糖尿病等是ABI的危險(xiǎn)因素［9?10］。

本研究發(fā)現(xiàn)，sIAD 與年齡和性別存在交互作用，為此將人群按照性別及年齡分層后進(jìn)行多重線性回歸分析顯示，經(jīng)性別分層后，sIAD與ABI依舊呈負(fù)向關(guān)聯(lián)，這說明sIAD 與ABI呈負(fù)向關(guān)聯(lián)不受性別的影響，且在男性人群中，這種關(guān)聯(lián)性更強(qiáng)。按照年齡分層后也發(fā)現(xiàn)，在不同年齡人群中，sIAD與ABI依舊呈負(fù)向關(guān)聯(lián)，在本研究中sIAD 與ABI的線性關(guān)系并不受男性女性和年齡的影響而變化。吳清夢(mèng)等［18］對(duì)重慶地區(qū)22 886例健康體檢對(duì)象進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)年齡、性別是影響ABI 異常的獨(dú)立因素。而我國社區(qū)老年隊(duì)列研究也發(fā)現(xiàn)，ABI 異常IAD≥10 mmHg 的危險(xiǎn)因素［19］，與本研究結(jié)果類似?？梢?，不同地域和年齡人群中，sIAD與ABI的這種關(guān)系均存在。

Tab.3 Multiple linear regression analysis of ABI influencing factors in different gender groups表3 不同性別人群ABI的影響因素分析

Tab.4 Multiple linear regression analysis of ABI influencing factors in different age groups表4 不同年齡人群中ABI的影響因素分析

薈萃分析示，健康人群IAD一般不超過10 mmHg，篩查時(shí)IAD≥10 mmHg為異常指標(biāo)，是鎖骨下動(dòng)脈狹窄的預(yù)測(cè)指標(biāo)［20?21］。然而產(chǎn)生臂間血壓差異的原因尚未完全明確，但目前有專家認(rèn)為IAD 發(fā)生的直接原因是血流分布不對(duì)稱，由兩臂血管的解剖差異、血流動(dòng)力學(xué)差異以及上臂動(dòng)脈管腔等血管不對(duì)稱等造成的疾病所導(dǎo)致。IAD 增加與動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎和血管先天性發(fā)育異常等存在一定關(guān)聯(lián)［22］。然而，IAD 與ABI 均是基于血流動(dòng)力學(xué)的病理生理學(xué)測(cè)量，測(cè)量值可以反映上肢和下肢是否存在明顯狹窄和血管僵硬，但不能確定狹窄部位和病變性質(zhì)，也無法確定發(fā)生心血管事件的具體時(shí)間。因此，IAD增加使發(fā)生下肢血管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)增加。

現(xiàn)階段國內(nèi)對(duì)于sIAD 與ABI 關(guān)系的研究較少。本研究樣本量較大，篩查時(shí)研究對(duì)象依從性較好，對(duì)臨床具有指導(dǎo)性建議。但仍存在一定的局限性：（1）本研究人群由于存在選擇偏倚，導(dǎo)致＜60歲組人數(shù)較多，≥60 歲人群較少。（2）本研究僅基于開灤研究人群進(jìn)行觀察分析，不足以代表所有人群，研究結(jié)果有待于在全國人群中進(jìn)一步驗(yàn)證。（3）本研究為橫斷面研究，僅發(fā)現(xiàn)兩者存在負(fù)向關(guān)聯(lián)，其因果關(guān)系需在隊(duì)列研究中進(jìn)一步探究。

綜上所述，sIAD 與 ABI 呈負(fù)向關(guān)聯(lián)，sIAD 增加是ABI 下降的危險(xiǎn)因素，兩個(gè)因素單獨(dú)用于評(píng)估和診斷并不全面，因此綜合sIAD 與ABI 的線性關(guān)系，可為預(yù)防周圍動(dòng)脈疾病以及心腦血管疾病的發(fā)生和發(fā)展提供幫助。