張繼鑫 任軍 王素珍 張義勇

摘要：目的 探討經(jīng)額中回入路神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除手術(shù)和小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療額葉方向擴(kuò)展的殼核血腫或破入腦室的殼核、丘腦、尾狀核血腫患者的安全性及療效。方法 收集2017年12月～2020年12月118例濟(jì)南市濟(jì)陽區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科患者臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式不同分為神經(jīng)內(nèi)鏡組58例，小骨窗組60例。分別采用神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)和小骨窗開顱顯微鏡下血腫清除術(shù)治療。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫清除率、術(shù)后并發(fā)癥，并對(duì)兩組患者入院時(shí)和術(shù)后患者臨床神經(jīng)功能缺損程度（NDS）評(píng)分進(jìn)行比較。結(jié)果 神經(jīng)內(nèi)鏡組總有效率明顯高于小骨窗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。神經(jīng)內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量明顯少于小骨窗組，血腫清除率明顯高于小骨窗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。小骨窗組和神經(jīng)內(nèi)鏡組術(shù)后3個(gè)月 NDS評(píng)分明顯低于入院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。小骨窗組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于神經(jīng)內(nèi)鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 高血壓導(dǎo)致向額葉方向擴(kuò)展的殼核血腫或破入腦室的殼核、丘腦、尾狀核血腫患者，經(jīng)額中回入路神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除手術(shù)明顯優(yōu)于小骨窗開顱血腫清除術(shù)，值得進(jìn)一步臨床推廣。

關(guān)鍵詞：高血壓;腦出血;經(jīng)額中回入路;神經(jīng)內(nèi)鏡;小骨窗

【中圖分類號(hào)】R322.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）03-102-02

高血壓腦出血是基層醫(yī)院神經(jīng)外科常見急重癥，死亡率和致殘率高，手術(shù)治療能在短時(shí)間內(nèi)清除腦內(nèi)血腫，早期解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，緩解高顱壓[1-4]。小骨窗開顱顯微鏡下血腫清除術(shù)是一種治療腦出血的開顱手術(shù)，存在一些術(shù)后并發(fā)癥、創(chuàng)傷較大等不足，而神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)創(chuàng)傷小、血腫清除率高、恢復(fù)快[1-2]。本研究選取 高血壓腦出血患者118例，分別用小骨窗開顱顯微鏡下血腫清除術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

回顧性分析收集2017年12月～2020年12月118例濟(jì)南市濟(jì)陽區(qū)神經(jīng)外科患者臨床資料，，根據(jù)手術(shù)方式不同分為神經(jīng)內(nèi)鏡組58例，小骨窗組60例。神經(jīng)內(nèi)鏡組：男性36例，女性22例，年齡63～82（68.68±6.86）歲，病程5～21（8.22±1.07）年，出血量28～51（31.66±3.59）ml;合并高脂血癥10例，糖尿病7例，冠心病6例;小骨窗組60例，男性46例，女性15例，年齡65～82（71.68±8.87）歲，病程4～23（8.29±1.51）年，出血量27～52（29.86±3.69）ml，合并高脂血癥8例，糖尿病8例，冠心病5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者符合《神經(jīng)病學(xué)》中的高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。入院后經(jīng)頭顱CT和（或）MRI檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：不屬于高血壓腦出血的腦出血病;心、肝、腎等器官功能障礙患者;精神障礙、意 識(shí)不清配合性較差患者;傳染病、凝血功能較差患者。家屬及患者共同簽署知情同意書。兩組一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2手術(shù)方法

兩組術(shù)前進(jìn)行頭顱CT和（或）MRI定位出血位置，實(shí)施全身麻醉，建立靜脈通道，氣管插管保持呼吸道通暢。神經(jīng)內(nèi)鏡組：發(fā)病后2～24h行神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，清除腦內(nèi)血腫。術(shù)前實(shí)施氣管內(nèi)插管全麻，經(jīng)額中回入路，額部皮膚作3～6cm的切口，并將鉆孔擴(kuò)大為直徑2.0～2.5cm的骨窗，避開腦皮質(zhì)表面的血管與功能區(qū)，置入腦穿針，循穿刺通道置入導(dǎo)鞘及神經(jīng)內(nèi)鏡，進(jìn)入血腫腔后邊沖洗邊吸除液化血液。血凝塊使用吸引器將其吸除。確認(rèn)為責(zé)任血管及活動(dòng)性出血點(diǎn)時(shí)，予以電凝止血。最后于血腫腔中邊沖洗邊退出內(nèi)鏡，且在退出前置一根硅膠管于血腫腔內(nèi)，利于引流積血，縫合切口。小骨窗開顱組：發(fā)病后2～24h內(nèi)在全麻下行小骨窗開顱手術(shù)。按照血腫位置，做小骨瓣，即3cm～5cm，瓣?duì)罴糸_硬膜，皮層切口約為2cm，在必要時(shí)輔助于顯微鏡，清除血腫，止血后留置一根硅膠引流管于血腫腔內(nèi)，回納骨瓣，縫合切口?；颊咝g(shù)后均脫水降顱壓、穩(wěn)定血壓、預(yù)防感染和應(yīng)激性潰瘍等。

1.3觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血 量、血腫清除率、預(yù)后良好率、術(shù)后并發(fā)癥（消化道出血、尿路感染、下肢深靜脈血栓形成等），進(jìn)行入院時(shí)和術(shù)后3個(gè)月臨床神經(jīng)功能缺損程度（NDS）評(píng)分。血腫清除率=（術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量）/術(shù)前血腫量×100%。ADL評(píng)分越高，表明日常生活能力越強(qiáng)。NDS評(píng)分0～45分，NDS評(píng)分越高，表明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1小骨窗組和神經(jīng)內(nèi)鏡組臨床效果比較

神經(jīng)內(nèi)鏡組顯效32例（55.12%），有效22例（37.93%），無效4例（6.89%）;小骨窗組顯效38例（63.33%），有效13例（21.66%），無效9例（15.0%），。神經(jīng)內(nèi)鏡組總有效率明顯高于小骨窗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量及血腫清除率比較

神經(jīng)內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量明顯少于小 骨窗組，血腫清除率明顯高于小骨窗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3兩組入院時(shí)和術(shù)后3個(gè)月NDS評(píng)分比較

兩組入院時(shí)NDS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。小骨窗組和神經(jīng)內(nèi)鏡組術(shù)后3個(gè)月NDS評(píng)分明顯低于入院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。神經(jīng)內(nèi)鏡組術(shù)后3個(gè)月NDS評(píng)分明顯低于小骨窗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

小骨窗組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于神經(jīng)內(nèi)鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（23.9%vs18.2%，P<0.05）。

3討論

高血壓腦出血是神經(jīng)外科的常見病與多發(fā)病，及時(shí)清除血腫、降低顱內(nèi)壓、恢復(fù)受壓的神經(jīng)功能是提高患者存活率的重要手段。本研究選擇神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，其臨床治療的體會(huì)主要包括以下幾個(gè)方面：①手術(shù)視野良好，可在直視下徹底將血腫清除干凈。且內(nèi)鏡的光源充足，具有靈活的多視角觀察功能，可以進(jìn)行抵近觀察，有效清除肉眼直視下或顯微鏡下由于角度限制觀察不到的死角處的血腫;②神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)骨窗小，有效保護(hù)腦組織，皮層切開小，術(shù)中出血量少，減少了對(duì)正常腦組織的損傷;③內(nèi)鏡可以有效觀察穿刺道是否出血;④神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)避免了腦膨出風(fēng)險(xiǎn)。⑤小骨窗開顱手術(shù)由于骨窗大小及顯微鏡角度限制，較大血腫有時(shí)難以徹底清除。內(nèi)鏡在清除部分血腫后，手術(shù)空間更大、操作更加容易;⑥神經(jīng)內(nèi)鏡可進(jìn)入腦室，清除腦室內(nèi)積血，防治術(shù)后腦積水發(fā)生率。⑦神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)由于切口創(chuàng)傷面更小，可以降低傷口感染發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡組的手術(shù)時(shí)間、皮膚切口、皮層切口、骨窗大小、術(shù)中失血量和術(shù)后血腫量顯著低于小骨窗開顱組，血腫清除量顯著高于小骨窗開顱組，且ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間和總住院費(fèi)用均低于小骨窗開顱組。這說明神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)可以有效將顱內(nèi)病灶清除，使腦出血急性期的炎癥因子水平得以減輕，緩解血腫周圍腦組織的水腫情況，減輕神經(jīng)功能缺損。本研究結(jié)果還顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡組術(shù)后6個(gè)月ADL評(píng)分和FIM評(píng)分顯著高于小骨窗開顱組，GOS分級(jí)顯著優(yōu)于小骨窗開顱組，神經(jīng)內(nèi)鏡組術(shù)后出現(xiàn)出血、顱內(nèi)感染、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率與小骨窗開顱組相比無差異性。這表明神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)在高血壓腦出血手術(shù)中的臨床療效顯著性優(yōu)越于小骨窗開顱手術(shù)，具有血腫清除徹底、止血效果好與減壓充分等優(yōu)勢(shì)，能夠解除周圍腦組織壓迫，改善血液循環(huán)，減輕繼發(fā)性腦損傷，這一結(jié)果與相關(guān)報(bào)道相一致[6，7]。

綜上所述，采用神經(jīng)內(nèi)鏡治療高血壓腦出血患者具有顯著的臨床療效，且具有創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、預(yù)后佳的特點(diǎn)，可降低顱內(nèi)壓，避免腦組織損傷，促使腦脊液通路恢復(fù)通暢，值得臨床應(yīng)用推廣。

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課題名稱：高血壓腦出血患者經(jīng)額中回入路神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)與小骨窗開顱血腫清除術(shù)的臨床研究

編號(hào)JYXRMYY2017-07

山東省濟(jì)南市第七人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 250000