袁雪松　卞曉星　陳紅春　魏文鋒　包卿

[摘 要] 目的：探討神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路切除垂體瘤的臨床療效與安全性。方法：我院2012年4月至2015年5月收治的垂體瘤患者47例行神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路切除，對(duì)手術(shù)前后47例患者內(nèi)分泌激素水平進(jìn)行觀察對(duì)比，隨訪3個(gè)月，觀察其并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：47例患者臨床癥狀均得到緩解。22例泌乳素瘤患者手術(shù)后泌乳素水平顯著下降，與手術(shù)前相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），10例生長(zhǎng)激素瘤患者手術(shù)后生長(zhǎng)激素水平顯著下降，與手術(shù)前相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)后7例患者表現(xiàn)有多飲多尿的并發(fā)癥，對(duì)癥治療后緩解。1例患者有腦脊液鼻漏的癥狀，去枕平臥1周后愈合。結(jié)論：神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路切除垂體瘤可有效改善患者的內(nèi)分泌癥狀，調(diào)節(jié)激素水平，手術(shù)創(chuàng)傷小，時(shí)間短，并發(fā)癥少。

[關(guān)鍵詞] 神經(jīng)內(nèi)鏡；單鼻孔-蝶竇入路；垂體瘤；臨床療效；安全性

中圖分類號(hào)：R739.41 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2095-5200（2015）06-094-03

DOI：10.11876/mimt201506037

垂體瘤又稱垂體腺瘤，是從垂體前葉、后葉和顱咽管上皮殘余細(xì)胞發(fā)生的腫瘤，是顱內(nèi)最常見的鞍區(qū)良性腫瘤[1]。根據(jù)WHO資料顯示，垂體瘤發(fā)病率僅次于膠質(zhì)瘤和腦膜瘤，占各類顱內(nèi)腫瘤疾病10%以上[2]。外科手術(shù)切除是主要治療方式，包括傳統(tǒng)經(jīng)額下或翼點(diǎn)入路切除垂體瘤和目前常用經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路切除垂體瘤手術(shù)方法，其中神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路切除術(shù)以其安全、方便、手術(shù)創(chuàng)傷小正逐漸成為切除垂體瘤首選治療方式[3]。該研究選取我院2012年4月至2015年5月收治47例垂體瘤患者行經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路切除，對(duì)其臨床療效和安全性進(jìn)行分析如下。

1 一般資料

我院2012年4月至2015年5月收治垂體瘤患者按下述標(biāo)準(zhǔn)選擇：1）垂體微腺瘤和局限于鞍內(nèi)較大垂體腫瘤；2）腫瘤直徑<50mm；3）腫瘤未向兩側(cè)侵襲海綿竇；4）腫瘤質(zhì)地較軟，邊緣光滑整齊，無分葉；5）無意識(shí)障礙和心理應(yīng)激障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）腫瘤呈啞鈴狀生長(zhǎng)，向鞍上、鞍背后方生長(zhǎng)明顯；2）腫瘤長(zhǎng)向鞍旁和海綿竇；3）腫瘤直徑>50mm，質(zhì)地堅(jiān)韌者；4）鼻孔較小，鼻內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)異常，蝶竇氣化不良，或者患有鼻腔炎、鼻竇炎者；5）視力、視野損害較重，下視丘癥狀明顯者；6）有凝血機(jī)制障礙或其他嚴(yán)重疾病而不能耐受手術(shù)者。入選患者47例，男20例，女27例，年齡20～75歲，病程（4～120）個(gè)月，平均（33.6±20.4）個(gè)月。4例男性患者臨床表現(xiàn)為性功能下降，21例女性患者臨床表現(xiàn)為月經(jīng)不規(guī)律或停經(jīng)。24例患者表現(xiàn)為頭痛、頭暈，2例患者表現(xiàn)為惡心、嘔吐，7例患者表現(xiàn)為肢端肥大，6例患者表現(xiàn)為多飲多尿，12例患者表現(xiàn)有視力改變，14例患者有視野缺損癥狀，1例患者合并有糖尿病。視力改變患者中，左眼視力平均為（0.4±0.1），右眼視力平均為（0.5±0.2）。視野缺損患者中，2例患者為1/4象限盲，12例患者為雙顳側(cè)偏盲。

32例患者內(nèi)分泌激素水平增高，其中22例患者泌乳素水平增高，10例患者生長(zhǎng)激素水平增高，其余15例患者激素水平正常。MRI檢查腫瘤直徑8～37 mm，平均直徑（20.5±5.6）mm。根據(jù)Hardy垂體瘤分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]，47例患者中2例Ⅰ級(jí)（直徑<10 mm），17例Ⅱ級(jí)（直徑10～20 mm），27例Ⅲ級(jí)（直徑為20～40 mm），1例Ⅳ級(jí)（直徑>40 mm）。

2 方法

2.1 手術(shù)方法

術(shù)前作鞍區(qū)三維骨窗CT成像，以確定鼻中隔情況、蝶竇氣化程度和分割狀態(tài)，以便于手術(shù)中入路定位和操作。

手術(shù)前3d常規(guī)使用呋麻滴鼻液滴鼻4次/d，術(shù)前1天修剪鼻毛，清潔消毒鼻腔。一般選取右側(cè)鼻孔入路，如術(shù)前觀測(cè)鼻中隔偏曲明顯，可選取左側(cè)入路?；颊哐雠P于手術(shù)臺(tái)，采用氣管插管全麻，頭后仰15°，視野及雙側(cè)鼻腔以0.05%碘伏充分消毒，無菌巾包頭，鋪巾。0.1%腎上腺素生理鹽水浸潤面條潤濕鼻腔粘膜，以收縮血管，減少出血。在0°內(nèi)鏡引導(dǎo)下沿鼻中隔和中鼻甲間入路，雙極電凝充分止血后，使用沖洗裝置保持視野清晰，在中上鼻甲間蝶篩隱窩內(nèi)找到蝶竇開口作為蝶竇解剖標(biāo)記，在蝶竇前壁使用微型磨鉆清理竇粘膜，充分暴露鞍底，并磨除鞍底。十字形切開鞍底硬膜，沿中線使用垂體瘤鉗、刮匙和細(xì)吸引器小心切除腫瘤，瘤腔內(nèi)探查，直視下切除殘余腫瘤組織后，更換30°鏡探查瘤腔視野死角，觀察有無腫瘤組織殘留，可用止血紗布或明膠海綿充分止血，觀察有無瘤腔出血。如果發(fā)生腦脊液滲漏，可用細(xì)碎脂肪并生物膠充填鞍底。術(shù)中常規(guī)使用氫化可松100mg靜滴一次，視術(shù)中正常垂體組織受牽擾情況及術(shù)后復(fù)查內(nèi)分泌水平結(jié)果，可繼續(xù)使用1～2d。

2.2 觀察指標(biāo)

手術(shù)前后檢測(cè)泌乳素（PRL）、生長(zhǎng)激素（GH）、促甲狀腺激素（TSH）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）。隨訪3個(gè)月，觀察其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)收集到數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料使用（mean±SD）表示，組件比較進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平α=0.05，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 一般情況

術(shù)后3個(gè)月頭顱MRI復(fù)查，42例（89.36%）全切除，5例（10.64%）次全切除。26例臨床癥狀如頭痛、頭暈和惡心嘔吐均得到緩解，12例視力受損患者手術(shù)后左眼視力恢復(fù)為（0.6±0.3），右眼視力恢復(fù)為（0.6±0.2）。14例視野缺損均得到改善。1例血糖恢復(fù)正常。

3.2 手術(shù)前后內(nèi)分泌激素水平變化情況

22例泌乳素瘤患者術(shù)后泌乳素水平顯著下降，與術(shù)前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。10例生長(zhǎng)激素瘤患者手術(shù)后生長(zhǎng)激素水平為（8.9±4.1）ng/mL，顯著低于手術(shù)前水平（30.0±9.8）ng/mL，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其它內(nèi)分泌激素變化在手術(shù)前后不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具體如表1所示。

表1 患者手術(shù)前后內(nèi)分

3.3 患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

7例出現(xiàn)多飲多尿并發(fā)癥，使用垂體后葉素后癥狀消失，2周后恢復(fù)正常尿量。1例腦脊液鼻漏，去枕平臥1周后愈合。

4 討論

垂體瘤是顱內(nèi)常見鞍區(qū)良性腫瘤，發(fā)病率約為1/10萬，根據(jù)其分泌狀況分為泌乳素型、生長(zhǎng)激素型、促甲狀腺素型等[5]。垂體瘤臨床表現(xiàn)包括內(nèi)分泌紊亂和垂體瘤對(duì)神經(jīng)組織壓迫引起神經(jīng)功能障礙，其治療目的可總結(jié)為消除內(nèi)分泌癥狀，保護(hù)正常垂體功能，并解除對(duì)神經(jīng)組織壓迫[6]。

顯微鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除術(shù)作為較早期微創(chuàng)手術(shù)，操作者無需特殊培訓(xùn)，使用擴(kuò)鼻器掰斷鼻中隔，可達(dá)到蝶竇前壁，無需修補(bǔ)鞍底，較為方便[7]，

但是實(shí)際操作中也存在鼻中隔根部骨折導(dǎo)致鼻梁塌陷，盲區(qū)存在容易造成腦脊液漏和腫瘤殘留可能[8]。應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡則不需要破壞鼻中隔骨性結(jié)構(gòu)，不影響鼻腔生理結(jié)構(gòu)，減少了術(shù)后并發(fā)癥，神經(jīng)內(nèi)鏡不同角度鏡頭可觀察瘤腔內(nèi)各個(gè)角落，減小手術(shù)盲區(qū)，便于準(zhǔn)確切除腫瘤，提高手術(shù)切除率[9]。照明系統(tǒng)也有利于觀察細(xì)微結(jié)構(gòu)，可減少腦脊液漏發(fā)生[10]。

經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路切除垂體瘤最早于1907年開展，最初僅適用于腫瘤無明顯鞍上擴(kuò)展患者。常見垂體瘤生長(zhǎng)方式為向鞍上發(fā)展而壓迫視交叉，適合鼻蝶入路手術(shù)切除[11]。隨著垂體瘤瘤體生長(zhǎng)，在蝶鞍內(nèi)可以突破鞍底向下生長(zhǎng)，且可能向兩側(cè)侵及重要血管。術(shù)前應(yīng)分析MRI結(jié)果，對(duì)鼻腔大小和鼻中隔偏曲程度加以研究，以選擇合適鼻孔入路[12]。該研究對(duì)47例垂體瘤患者進(jìn)行手術(shù)結(jié)果表明，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路切除垂體瘤可有效改善患者內(nèi)分泌癥狀，調(diào)節(jié)激素水平，促進(jìn)垂體功能恢復(fù)。

該研究中有7例患者出現(xiàn)多飲多尿癥狀，術(shù)后尿崩癥是最常見并發(fā)癥，一般均為暫時(shí)性。尿崩癥是由于手術(shù)過程中對(duì)垂體柄和神經(jīng)垂體損傷所致，患者一般癥狀較輕，給以垂體后葉素治療即可恢復(fù)，因此在手術(shù)中注意對(duì)垂體柄保留，是減少尿崩癥關(guān)鍵措施[13]。

腦脊液鼻漏是該手術(shù)方法另一常見并發(fā)癥，一般由于鞍上蛛網(wǎng)膜落入鞍內(nèi)而致，手術(shù)中注意避免撕裂鞍隔和蛛網(wǎng)膜是避免術(shù)后腦脊液漏關(guān)鍵[14]。若手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)有腦脊液漏，使用明膠海綿填塞瘤腔，以避免腦脊液鼻漏。術(shù)后發(fā)現(xiàn)有腦脊液鼻漏，一般患者去枕平臥休息即可自愈；嚴(yán)重者需要給以腰大池置管引流腦脊液，以降低顱內(nèi)壓。該研究中1例患者腦脊液鼻漏，去枕平臥1周后自愈。

神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路切除術(shù)手術(shù)視野清晰，便于操作者直觀切除病變，腫瘤切除方便；手術(shù)損傷小，可最大限度地保留鼻腔正常結(jié)構(gòu)，且減少了由于盲視操作下引起損傷，減少了并發(fā)癥發(fā)生。但是該方式也存在操作空間有限問題，只能提供二維圖像，缺乏立體層次感；內(nèi)鏡鏡頭易被遮擋，止血不方便[15]；且對(duì)手術(shù)器械和設(shè)備要求較高，需要操作者對(duì)內(nèi)鏡解剖知識(shí)具有扎實(shí)基礎(chǔ)，同時(shí)具備嫻熟手術(shù)技巧。

神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路切除垂體瘤可有效改善患者內(nèi)分泌癥狀，調(diào)節(jié)激素水平，促進(jìn)垂體功能恢復(fù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，時(shí)間短，并發(fā)癥少，手術(shù)操作者在具有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和熟練操作技術(shù)基礎(chǔ)上，可進(jìn)一步在臨床上推廣使用。

參 考 文 獻(xiàn)

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