楊紅，劉俊，馮志剛，高大勇，宋衛(wèi)華

本研究?jī)r(jià)值：

本研究采用臨床常用的心房顫動(dòng)患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法——CHA2DS2-VASc評(píng)分法進(jìn)行社區(qū)老年人群心房顫動(dòng)和缺血性卒中的篩查，發(fā)現(xiàn)CHA2DS2-VASc評(píng)分表評(píng)分越高的老年人心房顫動(dòng)與缺血性卒中的患病率越高。該方法可節(jié)約普查式篩查帶來(lái)的人力、物力的消耗，提高社區(qū)老年人心房顫動(dòng)和缺血性卒中的篩查能力，值得社區(qū)全科醫(yī)生借鑒。

本研究局限性：

本研究納入病例較少，且為非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，所得結(jié)果尚存在一定的局限性，期待后期大樣本量、多中心的高質(zhì)量研究進(jìn)一步論證。

心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱(chēng)房顫）是一種老年人常見(jiàn)的心血管疾病，其主要危害是并發(fā)腦梗死等嚴(yán)重血栓栓塞性事件。CHA2DS2-VASc評(píng)分表是目前臨床最常用的房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法［1］。房顫專(zhuān)家共識(shí)指出對(duì)于卒中高?！睠HA2DS2-VASc評(píng)分表評(píng)分≥2分（男）/3分（女）〕的房顫患者應(yīng)長(zhǎng)期口服抗凝藥物治療以降低腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［2］。然而，我國(guó)房顫患者存在知曉率低、抗凝治療率較低［3］、缺血性卒中發(fā)生率高等嚴(yán)重健康問(wèn)題［4-5］。因此，社區(qū)老年人應(yīng)積極篩查房顫，提高房顫知曉率，積極預(yù)防缺血性卒中的發(fā)生［6-7］。近年來(lái)研究提示CHA2DS2-VASc評(píng)分表還可以用于指導(dǎo)體檢人群的房顫的篩查［8-9］。因此，本研究旨在分析社區(qū)老年人CHA2DS2-VASc評(píng)分表評(píng)分與房顫和缺血性卒中發(fā)生率的關(guān)系，探討其在房顫與缺血性卒中篩查中的作用，為提高我國(guó)老年人房顫與缺血性卒中的篩查提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年10月—2020年3月選取長(zhǎng)期（≥1年）居住在北京市海淀區(qū)的某社區(qū)老年人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：中度以上左房室瓣或主動(dòng)脈瓣膜狹窄或反流、機(jī)械瓣置換術(shù)后；生物瓣置換術(shù)后不作為排除對(duì)象［2，10-11］。

1.2 方法 由社區(qū)醫(yī)生對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行全面的病史詢(xún)問(wèn)和常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，之后填寫(xiě)在疾病信息采集表上；根據(jù)病史計(jì)算每位社區(qū)老年人缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)（CHA2DS2-VASc評(píng)分表評(píng)分）［1-2］。收集社區(qū)老年人基本資料（包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、吸煙、飲酒）和心血管、神經(jīng)、內(nèi)分泌、呼吸、泌尿、消化系統(tǒng)等常見(jiàn)疾病的患病情況。根據(jù)身高和體質(zhì)量計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。吸煙定義為累計(jì)吸煙6個(gè)月以上。飲酒定義為每日飲酒超過(guò)40 g（男）/20 g（女）。

1.3 房顫與缺血性卒中定義 房顫的篩查依賴(lài)于常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查結(jié)果或既往明確因房顫就診或住院病歷。根據(jù)目前的專(zhuān)家共識(shí)將房顫分為陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫［2］。缺血性卒中的篩查依賴(lài)于既往住院病歷首頁(yè)診斷和明確的顱腦CT或磁共振檢查結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 9.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量以（±s）表示，兩組比較采用Student's t檢驗(yàn)；離散性變量以相對(duì)數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法；相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象 328例社區(qū)老年人中，男140例、女188例；平均年齡（78±10）歲，≥65歲302例（92.1%），≥75歲192例（58.5%）；BMI（24.5±2.9）kg/m2；吸煙90例（27.4%）；飲酒90例（27.4%）；患病情況：高血壓214例（65.2%），高脂血癥210例（64.0%），冠心病148例（45.1%），糖尿病120例（36.6%），外周動(dòng)脈疾病70例（21.3%），缺血性卒中60例（18.3%），房顫40例（12.2%），心力衰竭14例（4.3%），短暫性腦缺血發(fā)作10例（3.1%），腦出血6例（1.8%）；平均CHA2DS2-VASc評(píng)分表評(píng)分（3.2±1.5）分。

2.2 房顫與無(wú)房顫老年人基本資料、患病情況、CHA2DS2-VASc評(píng)分表評(píng)分比較 房顫老年人男性所占比例、≥65歲所占比例、≥75歲所占比例、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、腦血管病發(fā)生率、缺血性卒中發(fā)生率、外周動(dòng)脈疾病發(fā)生率、高脂血癥發(fā)生率、CHA2DS2-VASc評(píng)分表評(píng)分高于無(wú)房顫老年人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；房顫與無(wú)房顫老年人年齡、BMI、吸煙所占比例、飲酒所占比例、冠心病發(fā)生率、心力衰竭發(fā)生率、腦出血發(fā)生率、短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

表1 房顫與無(wú)房顫老年人基本資料、患病情況、CHA2DS2-VASc評(píng)分表評(píng)分比較Table 1 Comparison of basic characteristics，disease morbidity，and CHA2DS2-VASc score between community-living elderly people with and without screen-detected atrial fibrillation

2.3 缺血性卒中與無(wú)缺血性卒中老年人基本資料、患病情況、CHA2DS2-VASc評(píng)分表評(píng)分比較 缺血性卒中與無(wú)缺血性卒中老年人男性所占比例、≥65歲所占比例、吸煙所占比例、飲酒所占比例、高血壓發(fā)生率、冠心病發(fā)生率、心力衰竭發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；缺血性卒中老年人年齡、≥75歲所占比例、糖尿病發(fā)生率、外周動(dòng)脈疾病發(fā)生率、高脂血癥發(fā)生率、CHA2DS2-VASc評(píng)分表評(píng)分高于無(wú)缺血性卒中老年人，BMI低于無(wú)缺血性卒中老年人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

表2 缺血性卒中與無(wú)缺血性卒中老年人基本資料、患病情況、CHA2DS2-VASc評(píng)分表評(píng)分比較Table 2 Comparison of basic characteristics，disease morbidity，and CHA2DS2-VASc score between community-living elderly people with and without ischemic stroke

2.4 CHA2DS2-VASc評(píng)分表評(píng)分與房顫的相關(guān)關(guān)系 CHA2DS2-VASc評(píng)分表評(píng)分為0～6分的老年人中房顫發(fā)生率依次為0、4.8%（2/42）、3.7%（2/54）、14.6%（12/82）、15.8%（12/76）、8.3%（4/48）、40.0%（8/20），隨著CHA2DS2-VASc評(píng)分表評(píng)分增加老年人房顫發(fā)生率逐漸增加（rs=0.248，P＜0.001）。CHA2DS2-VASc評(píng)分表評(píng)分≥3分的老年人房顫發(fā)生率均＞5.0%。

2.5 CHA2DS2-VASc評(píng)分表評(píng)分與缺血性卒中的相關(guān)關(guān)系 CHA2DS2-VASc評(píng)分表評(píng)分為0～6分的老年人中缺血性卒中發(fā)生率依次為0、4.8%（2/42）、11.1%（6/54）、12.2%（10/82）、18.4%（14/76）、45.8%（22/48）、30.0%（6/20）， 隨 著CHA2DS2-VASc評(píng)分表評(píng)分增加老年人缺血性卒中發(fā)生率逐漸增加（rs=0.296，P=0.001）。CHA2DS2-VASc評(píng)分表評(píng)分≥2分的老年人缺血性卒中發(fā)生率均＞5.0%。

2.6 房顫類(lèi)型與缺血性卒中的關(guān)系 40例（12.2%）房顫老年人中陣發(fā)性房顫24例，持續(xù)性房顫16例。陣發(fā)性房顫與持續(xù)性房顫老年人缺血性卒中發(fā)生率比較〔41.7%（10/24）和25.0%（4/16）〕，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.172，P=0.279）。

3 討論

老年人是房顫與缺血性卒中的高發(fā)人群。一項(xiàng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)60～69歲人群房顫發(fā)生率為1.3%，70～79歲發(fā)生率為3.1%，80歲及以上發(fā)生率為7.5%［4］。北京市老齡化問(wèn)題突出，社區(qū)家庭醫(yī)生簽約率高，但健康知識(shí)講座、健康促進(jìn)、雙向轉(zhuǎn)診等家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目不足50%［12］。本研究結(jié)果顯示，北京某社區(qū)老年人房顫發(fā)生率高達(dá)12.2%（40/328），缺血性卒中發(fā)生率高達(dá)18.3%（60/328）。因此，社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年人群房顫與缺血性卒中的篩查和健康教育工作。

房顫的篩查應(yīng)根據(jù)個(gè)體房顫風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行精準(zhǔn)式篩查，從而避免普查式篩查帶來(lái)的大量人力、物力、財(cái)力的消耗和浪費(fèi)［13］；例如采用心電圖對(duì)75歲以上老年人進(jìn)行房顫普查得出的房顫發(fā)生率僅為1.2%，而對(duì)缺血性卒中高?；颊吆Y查房顫發(fā)生率則提高到7.4%［14］。歐洲房顫篩查研究（STROKESTOP）［9］和美國(guó)（TREND）研究［15］均發(fā)現(xiàn)隨著患者CHA2DS2-VASc評(píng)分表評(píng)分的增加房顫發(fā)生率逐漸升高。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，隨著CHA2DS2-VASc評(píng)分表評(píng)分增加老年人房顫發(fā)生率逐漸增加。CHA2DS2-VASc評(píng)分表評(píng)分為0分的老年人房顫發(fā)生率為0，CHA2DS2-VASc評(píng)分表評(píng)分≥3分的老年人房顫發(fā)生率均超過(guò)5.0%，而CHA2DS2-VASc評(píng)分表評(píng)分為6分的老年人房顫發(fā)生率高達(dá)40.0%。因此，社區(qū)老年人的房顫篩查可根據(jù)個(gè)體卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估進(jìn)行精準(zhǔn)房顫篩查，可極大提高社區(qū)老年人的房顫篩查效率。

缺血性卒中是一種常見(jiàn)的老年性疾病，而房顫又是其最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素之一?！吨袊?guó)腦卒中防治2018年報(bào)告》顯示缺血性卒中發(fā)生率逐年增加，房顫患者缺血性卒中發(fā)生率為9.48%，而非房顫患者的發(fā)生率僅為2.26%［16］。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)老年人缺血性卒中發(fā)生率高達(dá)18.3%（60/328），其中房顫患者缺血性卒中發(fā)生率高達(dá)35.0%（14/40）。因此，社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)對(duì)老年人積極進(jìn)行缺血性卒中預(yù)防的宣傳教育，特別是合并房顫的老年人。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，隨著CHA2DS2-VASc評(píng)分表評(píng)分的增加老年人缺血性卒中發(fā)生率逐漸增加，CHA2DS2-VASc評(píng)分表評(píng)分≥2分的老年人缺血性卒中發(fā)生率均超過(guò)5.0%，CHA2DS2-VASc評(píng)分表評(píng)分為5分的老年人缺血性卒中患病高達(dá)45.8%。因此，對(duì)于CHA2DS2-VASc評(píng)分表評(píng)分≥2分的老年人應(yīng)積極篩查和宣教缺血性卒中疾病預(yù)防知識(shí)，降低缺血性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家共識(shí)均指出房顫類(lèi)型與卒中風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)［2］，而CHA2DS2-VASc評(píng)分法中也未將房顫類(lèi)型作為卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。本研究結(jié)果亦顯示陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫患者缺血性卒中的發(fā)生率間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，社區(qū)全科醫(yī)生和老年人均應(yīng)正確認(rèn)識(shí)房顫類(lèi)型與缺血性卒中的關(guān)系，不能誤認(rèn)為“持續(xù)性房顫發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)比陣發(fā)性房顫高”。

綜上所述，CHA2DS2-VASc評(píng)分法可用于社區(qū)老年人房顫與缺血性卒中的篩查。隨著老年人CHA2DS2-VASc評(píng)分表評(píng)分的增加，房顫和缺血性卒中的發(fā)生率均逐漸增加，尤其對(duì)CHA2DS2-VASc評(píng)分表評(píng)分＞2分的老年人應(yīng)加強(qiáng)房顫與缺血性卒中的預(yù)防和管理。

作者貢獻(xiàn)：楊紅負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)與實(shí)施；劉俊負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)/數(shù)據(jù)分析；馮志剛、高大勇負(fù)責(zé)問(wèn)卷資料采集；宋衛(wèi)華進(jìn)行課題指導(dǎo)與支持。

本文無(wú)利益沖突。