鄭永飛，鄭海瀾，汪晟，黃丹江

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子宮血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤（perivascular epithelioid cell tumor，PEComa）屬罕見婦科腫瘤，術(shù)前極易誤診，且國內(nèi)外針對(duì)該病的影像學(xué)研究極少。既往研究認(rèn)為PEComa無特征性影像表現(xiàn)，而筆者發(fā)現(xiàn)的本例患者子宮PEComa具有特殊性的T1加權(quán)像（WI）高信號(hào)，究其原因或與腫瘤內(nèi)的黑色素含量相關(guān)，不同黑色素含量的子宮PEComa或可呈現(xiàn)出不同的影像表現(xiàn)，因此尚需要進(jìn)一步積累病例進(jìn)行觀察。

血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤（perivascular epithelioid cell tumor，PEComa） 又稱肌黑色素腫瘤（myolomelanocytic tumor），是一組臨床少見的間葉源性腫瘤［1］，主要累及肝、肺和腎，罕見于子宮。子宮PEComa多發(fā)于子宮體漿膜下，少數(shù)發(fā)生于宮頸及黏膜下，惡性者罕見。本文報(bào)道了1例發(fā)生于子宮頸的惡性PEComa病例，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，既往報(bào)道的子宮PEComa的影像表現(xiàn)無特征性［2-4］，而本例特征性的MRI T1加權(quán)像（T1WI）高信號(hào)表現(xiàn)值得關(guān)注，提示該病的影像學(xué)表現(xiàn)有待進(jìn)一步探究。

1 病例簡介

患者，女，47歲，因“不規(guī)則陰道流血半個(gè)月，加重1 d”于2019-06-30入住臺(tái)州市第一人民醫(yī)院?；颊?個(gè)月前因“陰道大出血”在本院行診刮術(shù)，術(shù)后提示“子宮PEComa”，患者選擇保守止血治療后出院，未手術(shù)。半個(gè)月前無明顯誘因下陰道流血，量少，色暗紅，無腹痛，于外院口服中藥止血治療效果不佳。1 d前患者自覺陰道流血量較前增多，伴較多血凝塊，無腹痛、腹脹，無胃寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，為求進(jìn)一步治療入住本院。?？茩z查：陰道內(nèi)少量暗紅色血液，無臭味，陰道黏膜完整；宮頸大，宮頸口微開，見血凝塊堵塞，宮頸管膨隆，質(zhì)地軟，無舉痛，無接觸性出血。

實(shí)驗(yàn)室檢查：腫瘤標(biāo)志物未見明顯異常。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.05×1012/L〔參考范圍：（3.80～5.10）×1012/L〕，血紅蛋白66 g/L（參考范圍：115～150 g/L），血細(xì)胞比容0.19（參考范圍：0.35～0.45）。

CT檢查示：宮頸增粗，見一類圓形等密度占位，增強(qiáng)后動(dòng)脈期明顯均勻強(qiáng)化，靜脈期呈等密度，邊界尚清，大小31 mm×35 mm，盆腔左側(cè)見數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，見圖1。MRI檢查示：宮頸見一大小40 mm×35 mm×32 mm的占位，T1WI、T2WI以高信號(hào)為主，內(nèi)見點(diǎn)狀T1WI、T2WI低信號(hào)影，彌散受限，病灶邊緣見流空血管，增強(qiáng)后病灶較均勻、明顯強(qiáng)化，界尚清（見圖2）。盆腔左側(cè)見數(shù)枚腫大淋巴結(jié)。

圖1 患者CT檢查結(jié)果Figure 1 Result of uterus CT scan

圖2 患者M(jìn)RI檢查結(jié)果Figure 2 Result of uterus MRI

手術(shù)：行腹腔鏡下筋膜外子宮全切+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)活檢+陰道壁囊腫切除術(shù)+腸粘連松解+盆腔粘連松解術(shù)。術(shù)中見子宮大，宮頸管增粗明顯，宮頸前壁見一大小35 mm×30 mm× 30 mm的腫塊，質(zhì)軟，切面灰黃。宮頸壁與膀胱、直腸緊密粘連，腸管與側(cè)腹膜緊密粘連，直腸陷凹封閉。

病理：鏡下見腫瘤細(xì)胞呈彌漫分布，纖細(xì)分隔呈巢團(tuán)狀，腺泡狀，細(xì)胞大小較一致，核深染，核仁明顯，胞質(zhì)豐富多為嗜酸性，大量脈管內(nèi)瘤栓，腫瘤細(xì)胞內(nèi)見色素細(xì)胞沉著。病灶浸潤深度至宮頸管全層，向下累及宮頸下段，脈管內(nèi)見瘤栓，未見神經(jīng)侵犯，兩側(cè)宮旁以及雙側(cè)附件均陰性，右卵巢黃體囊腫；送檢左髂外3顆淋巴結(jié)，其中2顆淋巴結(jié)見腫瘤轉(zhuǎn)移（2/3）。免疫組化：黑色素瘤特異性抗體45（HMB-45）（++）、TFE3（+）、Ki-67（散在個(gè)別+）、CD10（+）、Melan-A（-）、S-100（-）。病理診斷為子宮頸惡性PEComa。術(shù)后輔以放療化療4次，隨訪至今，無瘤生存中（見圖3）。

圖3 患者病理檢查結(jié)果Figure 3 Pathological images

2 討論

2013年世界衛(wèi)生組織（WHO）將 PEComa定義為免疫表型和病理組織學(xué)上以血管周上皮樣細(xì)胞（PEC）為特征的間葉性腫瘤，包括淋巴管平滑肌瘤病（lymphangioleiomyomatosis，LAM）、肺的透明細(xì)胞“糖”瘤（clear cell "sugar" tumor of the lung，CCTL）、網(wǎng)韌帶或鐮狀韌帶的透明細(xì)胞肌黑色素細(xì)胞腫瘤、肝和腎上皮樣血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）及非特異性PEComa（PEComas-not otherwis specified，PEComa-NOS）［5］。PEComa-NOS為累及子宮、外陰、直腸、大腿、胰腺、腹壁漿膜或心臟等特殊部位的PEComa，臨床少見。子宮是PEComa-NOS最常發(fā)生部位，多見于宮體，少數(shù)報(bào)道發(fā)生在宮頸，惡性者相對(duì)罕見［2-3］。

子宮PEComa發(fā)病年齡跨度大，19～75歲均可發(fā)生，多見于中年女性，可能與雌激素有關(guān)，中位年齡為49歲［4］。子宮PEComa多表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血、下腹疼痛，可引起腹腔積血，甚至出現(xiàn)失血性休克。本例患者為47歲女性，臨床表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血，其年齡、性別及臨床癥狀均符合子宮PEComa。

子宮PEComa光鏡下特征是腫瘤細(xì)胞呈上皮樣，圍繞血管排列，呈片狀、巢狀分布，胞質(zhì)透亮，可出現(xiàn)不同比例的梭形細(xì)胞，間質(zhì)富于薄壁血管，偶可為厚壁或玻璃樣變性，并可見黑色素顆粒。PEComa惡性表現(xiàn)：浸潤生長，核大且深染，核分裂增多，不典型性核分裂及凝固性壞死［6］。子宮PEComa的免疫表型通常為表達(dá)黑色素瘤特異性抗體45（HMB-45）、黑色素細(xì)胞分化標(biāo)志物A（MelanA）和小眼畸形相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子（microphthalmia-associated transcription factor，MiTF），其中HMB-45最敏感［5，7］。近年來，研究發(fā)現(xiàn)部分PEComa與TFE3基因易位融合或擴(kuò)增有關(guān)［8］。TFE3是MiTF家族成員之一。本病例的光鏡及免疫組化結(jié)果提示子宮惡性PEComa的診斷。

目前鮮見針對(duì)子宮PEComa的影像學(xué)報(bào)道，所見報(bào)道多認(rèn)為子宮PEComa不具有特征性影像表現(xiàn)［2-4，9］。但本病例的影像表現(xiàn)具有一定的特征性。盆腔見數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，提示子宮占位或?yàn)閻盒阅[瘤的可能。宮頸占位邊界較清，明顯較均勻強(qiáng)化，病灶邊緣見粗大的血管，提示病灶血供豐富。腫瘤實(shí)性部分在MRI平掃圖像上呈現(xiàn)出特征性的T1WI、T2WI高信號(hào)表現(xiàn)，可能與腫瘤細(xì)胞內(nèi)黑色素顆粒含量有關(guān)，本例患者病理檢查圖像可見一定數(shù)量的黑色素顆粒。研究發(fā)現(xiàn)，黑色素瘤可因黑色素含量不均勻而表現(xiàn)為混雜信號(hào)。ISIKLAR等［10］將顱內(nèi)黑色素瘤根據(jù)黑色素含量不同分為4種類型：（1）黑色素型，T1WI呈高信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)；（2）無黑色素型，T1WI呈低或等信號(hào)，T2WI呈高或等信號(hào)；（3）混合型，表現(xiàn)多變；（4）血腫型，只表現(xiàn)為出血的MRI特征。當(dāng)黑色素瘤中黑色素細(xì)胞含量為10%時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)黑色素順磁性所致的典型黑色素瘤MRI特征，即T1WI呈高信號(hào)表現(xiàn)，T2WI呈低信號(hào)表現(xiàn)，具有高度特異性［10-11］；無黑色素型、混合型及血腫型黑色素瘤均屬于非典型性黑色素瘤，臨床上罕見［12-13］。子宮PEComa與黑色素瘤一樣含有黑色素顆粒，故筆者推測本例PEComa患者的MRI表現(xiàn)與腫瘤細(xì)胞內(nèi)黑色素顆粒的含量密切相關(guān)。

本例子宮頸惡性PEComa患者應(yīng)與下列疾病鑒別：（1）宮頸癌：表現(xiàn)為接觸性出血，T1WI呈等低信號(hào)，T2WI較高信號(hào)，增強(qiáng)掃描后腫瘤于動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，門脈期及延遲期腫瘤呈輕度強(qiáng)化，與正常子宮肌層相比呈相對(duì)低信號(hào)，而本例子宮頸惡性PEComa患者無接觸性出血表現(xiàn)，MRI表現(xiàn)亦不符合宮頸癌表現(xiàn)；（2）子宮頸癌肉瘤：子宮癌肉瘤瘤內(nèi)異質(zhì)性明顯，常伴有壞死、囊變及出血，使得腫瘤信號(hào)混雜、強(qiáng)化不均，與本例患者較均勻強(qiáng)化的子宮頸惡性PEComa不同；（3）子宮頸肉瘤：T1WI呈等低信號(hào)，T2WI呈較高信號(hào)，分葉狀，信號(hào)不均，常可見中心大片壞死區(qū)，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，邊界不清，以囊性為主的病灶，其內(nèi)小囊數(shù)目多且呈網(wǎng)格狀改變，可作為子宮肉瘤的一種特征性表現(xiàn)，易可與本例子宮頸惡性PEComa鑒別；（4）子宮頸肌瘤伴變性：紅色變性、脂肪、黏液變性表現(xiàn)為T1WI、T2WI高信號(hào)，但信號(hào)不均勻，脂肪變性區(qū)呈低信號(hào)，黏液變性區(qū)域增強(qiáng)無強(qiáng)化，且不伴有盆腔淋巴結(jié)腫大，可與子宮頸惡性PEComa鑒別。綜上，以下影像表現(xiàn)結(jié)合病史可提示存在子宮PEComa的可能：（1）T1WI高信號(hào)；（2）宮頸腫瘤密度／信號(hào)相對(duì)均勻，強(qiáng)化均勻；（3）增強(qiáng)掃描中心或邊緣見粗大迂曲強(qiáng)化血管。然而對(duì)于無特征性影像表現(xiàn)的子宮PEComa，僅能依靠病理診斷，免疫組化尤其重要［14］。

子宮PEComa是一種惡性潛能未確定的腫瘤，臨床發(fā)病率低，缺乏療效確切的治療指南［14］，手術(shù)是子宮PEComa的主要治療手段，手術(shù)范圍根據(jù)患者的具體情況及腫瘤生物學(xué)行為而定；但對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)陽性患者，術(shù)后仍需輔以放、化療［2］，因臨床病例少，無長期隨訪結(jié)果，遠(yuǎn)期療效尚不清楚［15］。目前，雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制物對(duì)于子宮PEComa的靶向治療尚處于研究階段，文獻(xiàn)報(bào)道療效不一［14，16］。有報(bào)道稱子宮惡性PEComa易侵犯卵巢、陰道和腸管等盆腔臟器，或轉(zhuǎn)移至肺部，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移多見于術(shù)后3年內(nèi)，子宮PEComa無論采取哪種治療方案，均應(yīng)術(shù)后堅(jiān)持長期隨訪［4］。本例子宮頸惡性PEComa患者伴盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后輔以放化療，至今已隨訪11個(gè)月，尚未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況。

綜上所述，子宮頸PEComa少見，惡性者罕見，病理為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)是主要治療方式，術(shù)后隨訪必不可少。既往文獻(xiàn)多稱子宮PEComa影像上無特征性表現(xiàn)，而本例實(shí)性病灶特殊性的T1WI高信號(hào)值得關(guān)注，或與腫瘤內(nèi)的黑色素含量相關(guān)。子宮PEComa少見，其影像表現(xiàn)的深入探索值得期待，且需要病例的進(jìn)一步積累。

作者貢獻(xiàn)：鄭永飛、黃丹江進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫論文，進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；鄭海瀾、汪晟進(jìn)行文章的可行性分析，文獻(xiàn)/資料收集；鄭永飛、鄭海瀾、汪晟進(jìn)行文獻(xiàn)/資料整理。

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