葉燕 郭彥宏 杜蓉 張成慧 孫曾梅 李騫 鄔云紅 李明霞 張惠勤 任俊師

西藏自治區(qū)人民政府駐成都辦事處醫(yī)院 四川成都 610041

糖尿病是世界重大慢性病之一，最新的流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國(guó)成人糖尿病的患病率已高達(dá)11.6%[1]。且在住院糖尿病患者的分布來(lái)看，非內(nèi)分泌科住院的糖尿病患者比率高達(dá)81.7%，新診斷的住院糖尿病患者中94.4%的患者均在非內(nèi)分泌科[2]。而住院糖尿病患者理想血糖占比低，高血糖占比高，傳統(tǒng)的內(nèi)分泌科被動(dòng)的單會(huì)診模式已經(jīng)無(wú)法及時(shí)處理非內(nèi)分泌科的住院高血糖[3]。2016 年5 月，我院參照ADA 指南，并結(jié)合我院實(shí)際，借鑒美國(guó)梅奧醫(yī)學(xué)中心遠(yuǎn)程血糖管理模式，組建了以患者為中心，內(nèi)分泌代謝科專(zhuān)科醫(yī)師及糖尿病專(zhuān)科教育護(hù)士為主導(dǎo)，營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、藥劑師、心理咨詢(xún)師、非內(nèi)分泌科糖尿病健康管理師為一體的院內(nèi)血糖管理小組。2017 年8 月強(qiáng)生穩(wěn)豪倍優(yōu)院內(nèi)血糖信息管理系統(tǒng)在我院各科室成功安裝，并通過(guò)信息科協(xié)作完成了該系統(tǒng)與HIS 系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)了以信息系統(tǒng)為基礎(chǔ)的院內(nèi)血糖管理模式。現(xiàn)將我院基于信息系統(tǒng)為基礎(chǔ)的院內(nèi)血糖管理模式及數(shù)據(jù)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象來(lái)源

共收集到我院2018年9月～2019年10月非內(nèi)分泌科住院合并2 型糖尿病患者完整數(shù)據(jù)136例，男性76 例，女性60 例，年齡在30～81 歲之間（58.76±11.48 歲）。大部分來(lái)源于骨科41.9%、普外科12.5%、心血管內(nèi)科11.8%，使用胰島素治療患者110 例，僅使用口服藥或生活方式干預(yù)的患者共26 例。共接收院內(nèi)血糖管理的時(shí)間在2～18 天之間（8.07±3.89）。詳見(jiàn)表1

表1 患者一般資料

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)為：①符合WHO1999 年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的 2 型糖尿病患者；②自愿加入院內(nèi)血糖管理。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①合并惡性腫瘤、糖尿病急性并發(fā)癥、嚴(yán)重的心、肝、腎等急危重癥患者；②由內(nèi)分泌科轉(zhuǎn)入的患者。③實(shí)施院內(nèi)血糖管理模式前，未完成空腹及三餐后2 小時(shí)血糖各一次的患者。④患者或家屬不能正常進(jìn)行漢語(yǔ)交流。納入患者均簽署知情同意書(shū)，本研究得到醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 方法

1.3.1 一般資料收集

采用自制的一般資料調(diào)查表，收集患者年齡、性別、糖尿病病程、住院期間用藥方案，測(cè)量身高體重，計(jì)算體重指數(shù)（Body mass index,BMI）。

1.3.2 自定義血糖管理前后

患者主管醫(yī)生請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)生會(huì)診后，在HIS 下“遠(yuǎn)程血糖管理”醫(yī)囑,以下醫(yī)囑第二天開(kāi)始至停醫(yī)囑當(dāng)天所有的血糖值定義為管理后血糖值，患者入院后至“遠(yuǎn)程血糖管理”醫(yī)囑當(dāng)天所有血糖值定義為管理前血糖值。管理前患者降糖方案非內(nèi)分泌醫(yī)生制定，管理后患者降糖方案由內(nèi)分泌科醫(yī)師制定，院內(nèi)血糖管理小組成員每日查房，并對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化連續(xù)健康教育指導(dǎo)。

1.3.3 血糖監(jiān)測(cè)的方法

全院采用統(tǒng)一的便攜式床旁血糖監(jiān)測(cè)儀（強(qiáng)生穩(wěn)豪倍優(yōu)信息化血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)）進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，經(jīng)過(guò)操作培訓(xùn)合格的護(hù)士對(duì)患者各時(shí)間點(diǎn)的血糖進(jìn)行測(cè)量。高血糖是指隨機(jī)血糖≥13.9mmol/L。系統(tǒng)自動(dòng)記錄血糖值，并按選定時(shí)間段統(tǒng)計(jì)血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)，高血糖發(fā)生次數(shù)、空腹血糖及三餐后2h 血糖的平均值。

1.3.4 糖尿病知識(shí)水平調(diào)查及糖尿病自我管理水平的調(diào)查

為確保數(shù)據(jù)真實(shí)有效，選擇了非院內(nèi)血糖管理小組成員的兩名護(hù)士，通過(guò)規(guī)范培訓(xùn)后對(duì)納入患者進(jìn)行管理前和結(jié)束管理后進(jìn)行兩次問(wèn)卷調(diào)查。

采用陳藹玲翻譯的美國(guó)密西根糖尿病知識(shí)測(cè)量問(wèn)卷中文版[4,5]，對(duì)糖尿病患者知識(shí)掌握程度進(jìn)行測(cè)定。內(nèi)容涉及糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防及使用胰島素的注意事項(xiàng)共6 個(gè)維度，23個(gè)題目,其中15～23 題僅針對(duì)應(yīng)用胰島素的病人,答對(duì)1 題得1 分,總分是14 分或23 分。該量表的內(nèi)容效度在0.60 以上，每題的Cronbacha 系數(shù)均在0.70 以上。

采用北京大學(xué)的潘杰翻譯的Deborah 的糖尿病自我管理量表中文版[6]，用于評(píng)價(jià)糖尿病病人的自我管理行為,內(nèi)容包括飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理五個(gè)維度，每個(gè)維度2～7 個(gè)條目不等，每個(gè)條目計(jì)0～7 分，共23 個(gè)條目。以各維度平均分的合計(jì)得分為最后得分，總分共35 分。得分越高,病人自我管理行為越好。該量表的內(nèi)容效度為0.84，Cronbacha 系數(shù)均為0.78。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用 SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)±四分位數(shù)間距表示，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，管理前后血糖及問(wèn)卷得分的差異均采用配對(duì)t 檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)。P ＜0.05 表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 院內(nèi)血糖管理模式前后患者血糖相關(guān)指標(biāo)的差異見(jiàn)表2～3

表2 患者在院內(nèi)血糖管理前后日均血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)及日均高血糖次數(shù)的差異（）

表2 患者在院內(nèi)血糖管理前后日均血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)及日均高血糖次數(shù)的差異（）

表3 患者在院內(nèi)血糖管理前后血糖的差異（）

表3 患者在院內(nèi)血糖管理前后血糖的差異（）

2.3 院內(nèi)血糖管理模式前后患者糖尿病知識(shí)及自我管理行為的差異 見(jiàn)表4

表4 管理前后糖尿病知識(shí)及自我管理行為問(wèn)卷得分差異（）

表4 管理前后糖尿病知識(shí)及自我管理行為問(wèn)卷得分差異（）

3 討論

隨著生活方式的改變和經(jīng)濟(jì)水平的提升，2 型糖尿病患病率在逐年增長(zhǎng)。據(jù)最新文獻(xiàn)報(bào)道，18%～20%的住院患者均合并有糖尿病[7]。歐洲內(nèi)科雜志一篇針對(duì)住院高血糖患病率和應(yīng)激性高血糖發(fā)生率的回顧性隊(duì)列研究中提到，38%的住院高血糖患者住院日延長(zhǎng)，20%因病情惡化住進(jìn)ICU，60%的患者外科手術(shù)排程中斷[8,9]。因此有必要探究院內(nèi)高效的血糖管理模式，提高住院期間非內(nèi)分泌科糖尿病患者的血糖控制。

2004 美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)發(fā)表指南，明確指出醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該系統(tǒng)化管理住院患者高血糖[10,11]。近幾年，美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)發(fā)表一份關(guān)于非重癥患者血糖管理的指南，提出所有住院患者進(jìn)行一體化血糖管理的思路[12]。諸多文獻(xiàn)證明，信息化的血糖管理系統(tǒng)能有效地控制血糖，最大限度降低血糖異常對(duì)疾病、手術(shù)及預(yù)后的影響[13]。

我院實(shí)施的院內(nèi)血糖管理模式是一種新型的基于信息整合的院內(nèi)血糖管理模式，它將院內(nèi)住院患者局域網(wǎng)管理平臺(tái)與血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)相結(jié)合，讓內(nèi)分泌專(zhuān)科醫(yī)師和專(zhuān)科護(hù)士可以遠(yuǎn)程觀察全院各科室患者的血糖情況，并對(duì)管理的患者進(jìn)行每日查房，及時(shí)調(diào)整和落實(shí)降糖方案，實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)“非內(nèi)分泌科——內(nèi)分泌科”無(wú)縫隙全程血糖管理。本研究顯示，管理后患者全天的平均血糖，空腹血糖，以及三餐后2h 血糖，均較干預(yù)前顯著下降。與張愛(ài)枝等應(yīng)用以臨床路徑為基礎(chǔ)的院內(nèi)血糖管理模式干預(yù)圍手術(shù)期糖尿病患者，血糖控制也顯著改善相吻合[14]?？梢?jiàn)，基于信息系統(tǒng)為基礎(chǔ)的院內(nèi)血糖管理該模式是非內(nèi)分泌科糖尿病患者血糖控制的有效方式。

患者教育是糖尿病患者管理的重要部分，本研究顯示，患者在自我管理行為量表的5 個(gè)維度中，藥物和血糖監(jiān)測(cè)得分改善更大，而飲食、運(yùn)動(dòng)和糖尿病足護(hù)理可能需要長(zhǎng)期持續(xù)的院外干預(yù)，才能獲得更佳的行為改善。李饒等[15]在藏族2 型糖尿病病人血糖控制現(xiàn)狀和影響因素分析一文中提示藏族2 型糖尿病病人飲食習(xí)慣喜高鹽、高脂、高熱量飲品如酥油茶,而飲食習(xí)慣是長(zhǎng)時(shí)間形成的固有行為,短期內(nèi)較難改變。因此,對(duì)病人的飲食指導(dǎo)不應(yīng)僅局限于醫(yī)院,社區(qū)應(yīng)開(kāi)展健康飲食的宣傳，進(jìn)一步為未來(lái)針對(duì)藏族患者慢病管理提供管理方向。

總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，在整個(gè)管理過(guò)程中，血糖管理小組成員需要相對(duì)固定，內(nèi)分泌科醫(yī)生與糖尿病教育護(hù)士需與各科室醫(yī)生、護(hù)士保持有效溝通和良好關(guān)系，才能確?；颊呓堤欠桨傅挠行?shí)施。我院這種精細(xì)的血糖管理模式得到主管醫(yī)生和患者的一致好評(píng)，但每日查房管理人數(shù)不超過(guò)12 人為宜。