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        42例藥源性血小板減少癥的帕累托分析Δ

        2021-04-23 08:53:40吳芙蓉楊昭毅寧麗娟
        關(guān)鍵詞:計數(shù)血小板藥品

        吳芙蓉,楊昭毅,李 民,張 蕾,寧麗娟

        (中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院藥劑科,安徽 合肥 230001)

        藥源性血小板減少癥(drug-induced thrombocytopenia,DITP)是由藥物引起血小板計數(shù)<100×109/L,以出血為主要臨床表現(xiàn)的繼發(fā)性疾病,如發(fā)現(xiàn)或處理不及時,可能會引起患者出血,嚴重者可能會危及生命[1-2]。帕累托法由意大利經(jīng)濟學家帕累托提出,亦被稱為“二八法則”,指80%的結(jié)果由20%的原因所造成。帕累托法將影響因素分為A類(主要因素,累計構(gòu)成比為0~80%)、B類(次要因素,累計構(gòu)成比為80%~90%)和C類(一般因素,累計構(gòu)成比為90%~100%)[3]。DITP的發(fā)生、發(fā)展與多種因素有關(guān),帕累托法可從眾多因素中直觀、快速地篩選出主要因素。本研究采用帕累托法對中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院(以下簡稱“我院”)近年來DITP住院患者的病例資料進行回顧性分析,以期為臨床合理用藥提供參考。

        1 資料與方法

        1.1 資料來源

        選取2018年1月至2020年7月我院成功上報至國家藥品不良反應(adverse drug reaction,ADR)監(jiān)測中心的所有ADR報告。納入標準:(1)關(guān)聯(lián)性評價為“肯定”“很可能”和“可能”的ADR;(2)住院期間發(fā)生血小板減少的患者;(3)患者相關(guān)信息完整。共獲得42例符合條件的DITP報告。

        1.2 方法

        利用醫(yī)院信息系統(tǒng),提取42例發(fā)生DITP患者的相關(guān)資料,以《新編藥物學》(第17版)和藥品說明書等為依據(jù),利用帕累托法[4-5]分析相關(guān)內(nèi)容,篩選出影響DITP發(fā)生發(fā)展的主要因素。

        2 結(jié)果

        2.1 DITP上報人職業(yè)分布

        42例DITP報告以藥師上報為主,共38例(占90.48%);另外,醫(yī)師上報2例(占4.76%),護士上報2例(占4.76%)。

        2.2 發(fā)生DITP患者的性別、年齡分布

        42例發(fā)生DITP的患者中,男性、女性患者各21例。60~<80歲患者14例(占33.33%),40~<60歲患者11例(占26.19%),>18~<40歲患者8例(占19.05%),>18~<80歲為主要因素(A類);≥80歲患者7例(占16.67%),≤18歲患者2例(占4.76%),≥80歲和≤18歲為一般因素(C類)。

        2.3 發(fā)生DITP患者的科室分布

        42例發(fā)生DITP的患者分布于15個科室,病例數(shù)構(gòu)成比排序居前3位的科室分別為老年科(9例,占21.43%)、婦科(6例,占14.29%)和神經(jīng)外科(4例,占9.52%),見表1。

        表1 發(fā)生DITP患者的科室分布Tab 1 Distribution of clinical departments of DIPT patients

        2.4 DITP涉及藥物種類發(fā)布

        42例DITP涉及抗腫瘤藥、抗菌藥物和抗血小板藥等9類藥物,其中抗腫瘤藥(15例,占35.71%)、抗菌藥物(8例,占19.05%)和抗癲癇藥(6例,占14.29%)為主要因素(A類);涉及25種藥品,發(fā)生DITP病例數(shù)構(gòu)成比排序居前4位的藥品分別為丙戊酸鈉緩釋片和利奈唑胺注射液(各5例,各占11.91%),卡鉑注射液及硫酸氫氯吡格雷片(各4例,各占9.53%),見表2。

        表2 DITP涉及藥物種類分布Tab 2 Distribution of categories of DIPT-involved drugs

        2.5 DITP涉及給藥方式分布

        42例DITP報告涉及5種給藥方式,其中靜脈滴注(21例,占50.00%)為主要因素(A類),見圖1。

        圖1 DITP涉及給藥方式的帕累托分析Fig 1 Pareto analysis on DITP-involved administration route

        2.6 DITP發(fā)生時間分布

        42例DITP中,發(fā)生于用藥后1~7 d的有14例(占33.33%),發(fā)生于用藥后8~14 d的有12例(占28.57%),發(fā)生于用藥后15~30 d的有9例(占21.43%);用藥后1~14 d為主要因素(A類),見圖2。

        圖2 DITP發(fā)生時間的帕累托分析Fig 2 Pareto analysis on occurrence time of DITP

        2.7 DITP患者的血小板計數(shù)分布

        42例發(fā)生DITP的患者中,血小板計數(shù)在>20×109/L~30×109/L、>30×109/L~40×109/L范圍內(nèi)的各8例(各占19.05%),血小板計數(shù)在>10×109/L~20×109/L范圍內(nèi)的有7例(占16.66%),血小板計數(shù)在>40×109/L~50×109/L、>50×109/L~60×109/L范圍內(nèi)的各5例(各占11.90%);血小板計數(shù)>10×109/L~60×109/L為主要因素(A類),見圖3。

        圖3 DITP患者血小板計數(shù)的帕累托分析Fig 3 Pareto analysis on platelet count of DITP patients

        2.8 DITP的臨床表現(xiàn)

        42例發(fā)生DITP的患者中,僅表現(xiàn)為血小板減少的患者有40例(占95.24%);輕度皮膚黏膜下出血的患者有1例(占2.38%);中度眼底出血的患者有1例(占2.38%),且該ADR在藥品說明書中尚未記載,屬于新的ADR。

        2.9 DITP的臨床處理方案

        42例發(fā)生DITP的患者中,僅停藥未對癥處理的有12例;給予對癥治療的有30例,其中給予重組人白介素-11(recombinant human interleukin-11,rhIL-11)治療的有16例次,輸注全血/血小板治療的有10例次,給予升血小板膠囊治療的有7例次,給予重組人血小板生成素(Recombinant human thrombopoietin,rhTPO)治療的有6例次,為主要因素(A類),見表3(存在聯(lián)合用藥,每個藥品各算1例次)。16例患者采用聯(lián)合用藥治療,其中,rhIL-11聯(lián)合輸注血小板4例,TPO聯(lián)合輸注全血/血小板3例;rhIL-11聯(lián)合升血小板膠囊、rhIL-11聯(lián)合利可君片各2例;rhIL-11聯(lián)合甲潑尼龍1例;利可君片聯(lián)合升血小板膠囊1例;rhIL-11聯(lián)合升血小板膠囊及利可君片1例;rhIL-11聯(lián)合升血小板膠囊及輸注血小板1例;rhIL-11與維生素K1、酚磺乙胺和TPO聯(lián)合治療1例。

        表3 DITP的臨床處理方案Tab 3 Clinical treatment options of DIPT

        2.10 發(fā)生DITP患者的臨床轉(zhuǎn)歸情況與報告記錄情況

        42例發(fā)生DITP的患者經(jīng)過停藥或?qū)ΠY治療后,1例患者血小板計數(shù)恢復正常;30例患者血小板計數(shù)趨于正常;3例患者血小板計數(shù)未明顯好轉(zhuǎn);轉(zhuǎn)歸情況不明者8例,原因為患者要求出院,未再進行血小板計數(shù)監(jiān)測。42例DITP中,有35例(占83.33%)在病程中有ADR發(fā)生和處理的記錄,其中1例ADR的病程記錄與上報情況不一致;有7例(占16.67%)未在病程中記錄。

        3 討論

        3.1 帕累托法在ADR監(jiān)測中的應用

        我國每年因ADR入院治療的患者約有250萬例,且ADR發(fā)生率日趨升高[6]。因此,從保障患者安全用藥方面而言,及時發(fā)現(xiàn)和上報ADR顯得尤為重要。近年來,帕累托法在醫(yī)院管理的相關(guān)工作中得到了廣泛的應用[7];國內(nèi)也有學者將該方法逐步運用于ADR的監(jiān)測工作中,并取得了較好的效果[8]。本研究運用帕累托法,分析2018年1月至2020年7月我院上報的發(fā)生DITP的患者資料,總結(jié)DITP的高危人群、藥物種類、臨床表現(xiàn)以及轉(zhuǎn)歸等,以期為臨床創(chuàng)造更加安全的用藥環(huán)境提供參考。

        3.2 我院DITP的臨床特點

        正常成人血小板計數(shù)范圍較廣,其中成年女性的血小板計數(shù)略高于男性,年輕人的血小板計數(shù)高于老年人[9]。42例發(fā)生DITP的患者中,>18~<80歲為主要因素,其中>60歲患者較多。隨著年齡的增長,老年人的免疫功能和代謝功能發(fā)生改變,對藥物的吸收、轉(zhuǎn)運、耐受和代謝的能力降低,在使用藥物期間更易發(fā)生ADR[10]。

        42例DITP報告中,新的ADR報告1例,為胰激肽原酶引起的眼底出血癥狀,該藥具有擴張血管的作用,其引起眼底出血可能與此有關(guān);其余41例為藥品說明書記載的不良反應,提醒臨床醫(yī)師要熟悉藥品說明書,在明確藥品適應證的同時,要多關(guān)注其不良反應和禁忌證,并在使用過程中,注意關(guān)鍵指標的動態(tài)監(jiān)測。

        通過帕累托分析發(fā)現(xiàn),抗腫瘤藥引起DITP最多(15例,占35.71%),其中卡鉑注射液4例(占9.52%)??ㄣK為第2代鉑類藥物,有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),實體瘤化療過程由鉑類藥物引起的血小板減少癥(thrombocytopenia,TCP)的發(fā)生率約為55.4%[11]。其原因可能是由于鉑類藥物對骨髓的直接毒性,從而導致血小板生成量的減少。

        發(fā)生DITP病例數(shù)排序居前2位的藥品分別為丙戊酸鈉緩釋片和利奈唑胺注射液。文獻報道,利奈唑胺屬于噁唑烷酮類抗菌藥物,其導致血小板計數(shù)減少的原因可能與骨髓抑制和免疫介導有關(guān)[12-16]。

        42例DITP涉及的給藥途徑以靜脈滴注為主(21例,占50%)。靜脈滴注給藥,藥物可直接進入人體,具有起效迅速的優(yōu)點,但易引起血藥濃度波動,較其他給藥方式更易引起ADR[17]。臨床處理方案中,rhIL-11為常用藥物,其通過促進造血干細胞和巨核細胞系祖細胞的增殖,誘導巨核細胞的成熟分化,增加體內(nèi)血小板的生成,增加外周血小板數(shù)量,目前已被廣泛用于治療腫瘤患者化療后TCP[18]。

        3.3 預防及減少ADR的措施

        調(diào)查發(fā)現(xiàn),我院醫(yī)師對ADR的管理理念仍有欠缺。《三級綜合醫(yī)院評審標準(2011年版)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號)規(guī)定,應將ADR記錄在病程中。但本研究中發(fā)現(xiàn),僅83.33%的DITP在病程中有記錄,且有1例DITP的病程記錄與上報情況不一致。

        因此,結(jié)合本次調(diào)查研究結(jié)果,對預防和減少DITP提出以下建議:(1)在患者入院時,臨床藥師應詢問并記錄患者既往病史,如有無既往出血史、DITP病史等,及時發(fā)現(xiàn)潛在的DITP高危人群,關(guān)注藥物的不良反應及禁忌證,協(xié)助醫(yī)師制定因人而異的治療原則,選擇合理的藥物;(2)提高醫(yī)院前置審方信息化系統(tǒng)的精確性,審方軟件可對影響血小板減少的潛在用藥和聯(lián)合用藥進行提示,提升藥師審核處方的質(zhì)量,為患者用藥提供安全保障;(3)對高危人群和藥物開展ADR重點監(jiān)測,并及時將ADR重點監(jiān)測結(jié)果上報給臨床,促進臨床合理用藥;(4)提醒患者在使用相關(guān)藥品后,要關(guān)注可能會出現(xiàn)的不良反應,告知其如何應對可能出現(xiàn)的情況,并及時就醫(yī);(5)加大對臨床醫(yī)護人員ADR相關(guān)知識的宣教,逐步完善病區(qū)上報ADR制度。

        綜上所述,本研究采用帕累托法對42例發(fā)生DITP患者的資料進行了回顧性分析,明確了我院DITP發(fā)生的特點,并提出了針對性的建議,對有效減少臨床DITP具有一定的促進作用。

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