郭紅葉，穆芳園，李璐瑒，范 崢，梅 娜，于 典，范麗琴，郝婷婷，呂 薇，郭桂明，王景紅，曹俊嶺，華國(guó)棟，孔祥文，馬 紅，李培紅#

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100091； 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100010； 3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100102； 4.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100029； 5.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100029； 6.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100035； 7.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100700)

五味子為木蘭科植物五味子Schisandrachinensis(Turcz.)Baill.的干燥成熟果實(shí)，習(xí)稱“北五味子”?！吨腥A人民共和國(guó)藥典：一部》(2015年版)記載，五味子味酸、甘，性溫，歸肺、心、腎經(jīng)，功效為收斂固澀、益氣生津和補(bǔ)腎寧心，用法與用量為2～6 g[1]。臨床經(jīng)常出現(xiàn)超《中華人民共和國(guó)藥典》用量范圍使用中藥飲片的情況，這是中藥飲片臨床使用的常見(jiàn)問(wèn)題之一，也是目前醫(yī)院中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)的難點(diǎn)之一。本研究通過(guò)收集北京市6家三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院門診中藥飲片處方數(shù)據(jù)，分析目前五味子臨床實(shí)際使用情況，以期為臨床用藥以及中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)提供一定的數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

通過(guò)北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片處方質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，收集2018年北京市6家三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院上報(bào)的門診中藥飲片處方數(shù)據(jù)作為研究對(duì)象，具體醫(yī)院包括中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院和北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院。

1.2 處方納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入所有含五味子的內(nèi)服處方，包括生五味子、醋五味子和酒五味子；排除無(wú)診斷的處方以及外用處方。

1.3 資料處理

將符合標(biāo)準(zhǔn)的61 895張?zhí)幏綌?shù)據(jù)導(dǎo)入Excel軟件，按完全隨機(jī)抽樣的方法從中抽取12 417張?zhí)幏?五味子總使用頻次為12 417次)，Excel表表格中的內(nèi)容包括醫(yī)院名稱、處方號(hào)、患者年齡、診斷、整方藥物及劑量、煎法服法等，建立五味子處方數(shù)據(jù)庫(kù)。

根據(jù)歷代本草書(shū)籍的描述，參考《中藥學(xué)》[2]、《中華臨床中藥學(xué)》[3]和《中藥大辭典》[4]對(duì)五味子功效的論述，采用譚氏[5]對(duì)五味子在復(fù)方中發(fā)揮功效方向的研究思路，逐一錄入與五味子功效相符的中醫(yī)診斷名稱和(或)西醫(yī)診斷名稱。由于處方中疾病診斷表述繁亂，故對(duì)處方中同一疾病含義而描述方式不同的診斷進(jìn)行統(tǒng)一，如將“慢性阻塞性肺疾病”“慢性阻塞性肺疾病急性加重”“慢阻肺”“慢阻肺Ⅰ級(jí)“慢阻肺急作”和“COPD”等統(tǒng)一歸為中醫(yī)病名“肺脹”。其中，中醫(yī)診斷名稱、西醫(yī)診斷名稱分別參考《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)-中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)：疾病部分》(1995版)、《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)-中醫(yī)病證分類與代碼》(1997版)等予以規(guī)范。

1.4 研究方法

采用Excel 2010軟件統(tǒng)計(jì)五味子最常用量、常用量上限、常用量下限、最大用量、最小用量、平均用量、最常用量/《中華人民共和國(guó)藥典》用量上限。參考相關(guān)文獻(xiàn)[6-7]，常用劑量范圍引入統(tǒng)計(jì)學(xué)百分位數(shù)PX的概念，本研究采用[P10-P90]的區(qū)間值表示五味子常用劑量范圍。

2 結(jié)果

2.1 五味子的臨床使用劑量

北京市6家中醫(yī)醫(yī)院五味子臨床用量范圍及不同劑量的使用頻次見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，與《中華人民共和國(guó)藥典》規(guī)定的2～6 g相比，五味子的臨床使用表現(xiàn)出“常用劑量偏大，用量范圍寬泛”的特點(diǎn)；其中，五味子臨床實(shí)際常用劑量為10 g(使用頻次為5 967次，占48.06%)、6 g(使用頻次為3 248次，占26.16%)，用量范圍為2～45 g。

表1 五味子臨床使用劑量分布及使用頻次Tab 1 Different dose and frequency of Schisandrae chinensis fructus in clinic

2.2 不同人群五味子使用劑量

不同人群五味子使用劑量見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn)，臨床上，五味子的兒童常用劑量為6 g，高于《中醫(yī)兒科學(xué)》“兒科常用中藥簡(jiǎn)表”中推薦的1.5～4.5 g；與成人常用劑量10 g比較，目前臨床兒童常用劑量為成人的3/5，基本符合兒童用藥習(xí)慣[8]。

表2 不同人群五味子使用劑量Tab 2 Dose of Schisandrae chinensis fructus in different population

2.3 五味子主治疾病統(tǒng)計(jì)

將與五味子相關(guān)的主治疾病或癥狀(共50種，總頻次為10 539次)按出現(xiàn)頻次進(jìn)行排序，居前20位的主治疾病見(jiàn)表3。由表3可見(jiàn)，五味子臨床應(yīng)用范圍廣泛，包括肺系疾病、心系疾病、腎系疾病、脾胃疾病、氣血津液疾病、肝膽疾病和肢體經(jīng)絡(luò)疾病等，但仍以內(nèi)科疾病為主，其中最常用于肺系疾病(占30.55%)，如咳嗽、哮病和氣管炎等，其次為心系疾病(占22.22%)，如不寐、心悸和胸痹等。

表3 出現(xiàn)頻次排序居前20位的五味子主治疾病Tab 3 Top 20 major diseases treated by Schisandrae chinensis fructus

2.4 與五味子配伍的中藥

2.4.1 配伍中藥使用頻次、頻率及分類分析：參考相關(guān)文獻(xiàn)[9-10]，分析與五味子配伍的中藥使用頻次、頻率及分類。篩選出的12 417張包含五味子的中藥飲片處方中，除五味子外，還涉及到745味中藥(總使用頻次為206 651次)，使用頻次排序居前10味的中藥依次為麥冬、生黃芪、茯苓、麩炒白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、黨參、丹參、生甘草和黃芩。其中，使用頻次最高的中藥為麥冬，共5 275次，使用頻率為42.48%，其次為生黃芪(4 478次，使用頻率為36.06%)、茯苓(4 474次，使用頻率為36.03%)。將使用頻次>中藥平均使用頻次(278次)的中藥設(shè)為高頻藥物，共183味中藥。根據(jù)《中藥學(xué)》[2]的藥物功效分類標(biāo)準(zhǔn)，將183味高頻中藥進(jìn)行歸類，藥物分類、頻次和頻率見(jiàn)表4(列舉使用頻次排序居前5位的類別)。與五味子配伍使用的高頻中藥類涉及16類，其中，配伍使用頻次最高的為補(bǔ)益藥，總使用頻次為57 569次，使用頻率為27.86%，其次為清熱藥(22 998次，使用頻率為11.13%)、解表藥(17 364次，使用頻率為8.40%)。可見(jiàn)，補(bǔ)益藥、清熱藥和解表藥為五味子的常用配伍藥類。

表4 與五味子配伍的中藥類別分布及頻次(使用頻次>278次)Tab 4 Classification and frequency distribution of Schisandrae chinensis fructus compatible with traditional Chinese medicine (frequency>278 times)

2.4.2 高頻藥對(duì)劑量比例分析：參考相關(guān)文獻(xiàn)[11]，分析五味子高頻藥對(duì)劑量比例。使用頻率排序居前5位的中藥與五味子配伍時(shí)的劑量比例見(jiàn)表5(列舉使用頻次排序居前5位的劑量)；其中，比例=配伍中藥劑量/五味子劑量。分析可知，麥冬、麩炒白術(shù)、當(dāng)歸與五味子配伍劑量比例基本相同，均集中在1∶1，其次分別為3∶2或5∶3；茯苓與五味子主要配伍比例集中表現(xiàn)為1∶1或3∶2，其次為2∶1；生黃芪與五味子主要配伍比例為3∶1或2∶1。綜合分析，五味子在臨床與高頻中藥較常用的配伍劑量比例為1∶1，其次為3∶2，具有一定的使用規(guī)律。

表5 五味子高頻藥對(duì)劑量比例分析Tab 5 Analysis of dose ratio of high frequency drug pair of Schisandrae chinensis fructus

3 討論

3.1 五味子門診臨床實(shí)際使用劑量分析

《中華人民共和國(guó)藥典》中，中藥飲片的劑量多按李時(shí)珍所講“古之一兩，今用一錢”所折算，加之對(duì)過(guò)去臨床經(jīng)驗(yàn)的傳承和總結(jié)，在一定時(shí)期是符合臨床使用的，但是，隨著中藥的生產(chǎn)-栽培環(huán)境、人類疾病譜系的變化，則未必完全符合臨床用量[12-14]?！吨腥A人民共和藥典》對(duì)五味子的劑量規(guī)定范圍為2～6 g，對(duì)臨床安全使用五味子起到了積極作用，但其劑量范圍較窄，不完全符合臨床用藥的實(shí)際情況，在一定程度上會(huì)限制五味子臨床療效的發(fā)揮。本次調(diào)研中，北京市6家三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院中藥飲片處方數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，五味子的臨床實(shí)際使用劑量范圍為6～12 g，兒童用量范圍為2～6 g；其中，10 g、6 g 2個(gè)劑量處于高頻次，二者使用頻次構(gòu)成比分別為48.06%、26.16%。因此，根據(jù)本次處方調(diào)研數(shù)據(jù)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可設(shè)置本院中藥飲片臨床常用劑量規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，使之更符合臨床中藥的使用需求。

3.2 五味子主治疾病分析

本次調(diào)研結(jié)果顯示，五味子在臨床中應(yīng)用廣泛，其主治疾病以肺系疾病和心系疾病居多。(1)肺系疾病中，咳嗽的出現(xiàn)頻次最多?！侗静萸笤酚涊d，“五味子，為咳嗽要藥，凡風(fēng)寒咳嗽，傷暑咳嗽，傷燥咳嗽，勞傷咳嗽，腎水虛嗽，腎火虛嗽，久嗽喘促，脈浮虛，按之弱如蔥葉者，天水不交也，皆用之”[15]?！端幤坊x》指出，“五味子，五味咸備，而酸獨(dú)勝，能收斂肺氣，主治虛勞久嗽”[16]。五味子既能收斂肺氣，又能補(bǔ)益肺氣，素有“咳神”之稱，尤其對(duì)體虛久咳效果更好?，F(xiàn)代藥理研究結(jié)果表明，五味子有明顯的呼吸興奮作用，其醚提取物有鎮(zhèn)咳、祛痰作用[17]。(2)心系疾病中，不寐的出現(xiàn)頻次最多，與其他研究結(jié)果相似[18]?！夺t(yī)林纂要·藥性》記載，五味子能“寧神，除煩渴，止吐衄，安夢(mèng)寐”，具有收斂心氣、滋腎補(bǔ)陰、寧心安神的功效，可治療心悸怔仲、失眠健忘等證。如《攝生秘剖》中記載的天王補(bǔ)心丹方中使用了五味子?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，五味子木質(zhì)素和三萜類成分等有較好的鎮(zhèn)靜和催眠作用[19]。

3.3 與五味子配伍的中藥分析

12 417張包含五味子的中藥飲片處方中，對(duì)除五味子外的使用頻次>中藥平均使用頻次(278次)的183味高頻次中藥進(jìn)行分析，共分為16類，其中補(bǔ)虛藥、清熱藥和解表藥累計(jì)使用頻率為47.39%；尤其是補(bǔ)虛藥的使用頻率為27.86%，且以補(bǔ)氣藥居多?！缎滦薇静荨酚涊d，五味子“皮肉甘酸、核中辛苦、都有咸味”，其味酸、甘，酸味明顯，是一味作用較廣泛的收澀藥。五味補(bǔ)五臟，五味子也是一味補(bǔ)益藥，與其他補(bǔ)益藥合用，效果倍增[20]。例如，五味子與麥冬配伍，可增強(qiáng)益氣生津止渴的功效；五味子與補(bǔ)氣藥黃芪配伍，可增強(qiáng)補(bǔ)斂肺氣、益氣健脾的功效。以上體現(xiàn)了五味子在處方中發(fā)揮不同功效的基本配伍結(jié)構(gòu)，臨床處方點(diǎn)評(píng)中可通過(guò)配伍結(jié)構(gòu)分析處方，即“以藥測(cè)方”，可為判斷處方用藥合理性提供一定的思路。

3.4 五味子高頻藥對(duì)劑量比例

分析使用頻率較高的5味中藥與五味子配伍時(shí)的劑量比例，發(fā)現(xiàn)五味子與高頻中藥配伍比例以1∶1居多；五味子與生黃芪配伍時(shí)，劑量比例最高為3∶1，其原因主要與配伍藥物的臨床習(xí)慣用量有關(guān)，如生黃芪臨床習(xí)用30 g，故生黃芪與五味子的劑量比例為3∶1。

總之，“中醫(yī)不傳之秘在于量”，目前中醫(yī)的量效關(guān)系研究仍處于摸索階段，并且中藥具有多種臨床功效，其具體功效的發(fā)揮受劑量、配伍結(jié)構(gòu)和炮制規(guī)格等多種因素影響。通過(guò)整理分析臨床處方中五味子的實(shí)際劑量、臨床應(yīng)用疾病范圍及配伍結(jié)構(gòu)，一方面可為臨床醫(yī)師合理使用中藥飲片提供一定的參考數(shù)據(jù)，另一方面可為醫(yī)院藥師處方點(diǎn)評(píng)以及處方前置審核規(guī)則的制定提供一定的數(shù)據(jù)和思路。