李文喆，劉 洋，吳 茜，許一彤，董雪峰，馬 園

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)部，北京100010； 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院臨床藥學(xué)科，北京 100010)

重癥醫(yī)學(xué)科(intensive care unit，ICU)的患者多病情嚴(yán)重，合并多種疾病，需同時(shí)使用多種藥物治療。中醫(yī)醫(yī)院的ICU患者，多采用中西藥聯(lián)合治療，更增加了藥物治療方案的復(fù)雜性。ICU的患者主要以高齡、合并肝腎功能不全的特殊人群為主，更加容易發(fā)生藥物相關(guān)問題(drug related problem，DRP)，DRP可延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，進(jìn)一步增加醫(yī)療成本[1-3]。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，DRP管理能增強(qiáng)藥物的治療效果，提高患者的生活質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療成本[4-5]。但是，如何能在用藥情況復(fù)雜、患者情況復(fù)雜的ICU快速高效地“發(fā)現(xiàn)問題-分析問題-解決問題-評(píng)價(jià)結(jié)果”，形成藥學(xué)監(jiān)護(hù)閉環(huán)管理模式，仍值得探索。

歐洲醫(yī)藥保健網(wǎng)(pharmaceutical care network Europe，PCNE)分類系統(tǒng)是PCNE于1994年構(gòu)建的一個(gè)DRP分類方案。近20年來，歐洲國(guó)家廣泛采用PCNE分類系統(tǒng)進(jìn)行DRP的深入研究和探討，結(jié)果證實(shí)該分類系統(tǒng)可幫助臨床藥師盡快盡早明確DRP，從而實(shí)施干預(yù)，促進(jìn)臨床合理用藥[6]。本研究以PCNE分類系統(tǒng)8.02版[7]為工具，對(duì)該分類系統(tǒng)適當(dāng)修改，使其更符合某中醫(yī)醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“該院”)ICU患者的用藥特點(diǎn)，選取剛開始實(shí)施該系統(tǒng)(2018年)與實(shí)施1年后(2019年)該院ICU患者的DRP發(fā)生類別、原因及臨床藥師干預(yù)情況進(jìn)行比較分析，探討建立在PCNE分類體系基礎(chǔ)上的信息化用藥干預(yù)是否可以改善ICU醫(yī)囑的DRP，減少藥品不良反應(yīng)，保證患者用藥安全，為進(jìn)一步完善ICU患者DRP的發(fā)現(xiàn)和解決提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2018—2019年該院ICU收治的患者，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、工作經(jīng)驗(yàn)豐富的專職臨床藥師對(duì)DRP的干預(yù)情況進(jìn)行跟蹤，運(yùn)用PCNE分類系統(tǒng)8.02版[7]，將患者已發(fā)生的或潛在的DRP的類型、原因、干預(yù)情況和干預(yù)結(jié)果等數(shù)據(jù)進(jìn)行分類分析。2018年共對(duì)216例患者進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)，共發(fā)現(xiàn)DRP 101例次；2019年共對(duì)245例患者進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)，共發(fā)現(xiàn)DRP 50例次。2018年進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)的216例患者的平均年齡為(76.25±11.46)歲，2019年245例患者的平均年齡為(75.82±12.42)歲，均以男性患者為主，2018年、2019年患者在性別、年齡方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2018年DRP發(fā)生率為46.76%，2019年為20.41%，兩者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2018年與2019年男性患者DRP發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；2018年與2019年女性患者DRP發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；2018年與2019年>80歲患者DRP發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；2018年與2019年60～80歲患者DRP發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；2018年與2019年<60歲患者DRP發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.9)，見表1。

表1 2018年、2019年患者基本情況比較Tab 1 Comparison of basic information of patients between 2018 and 2019

1.2 DRP的分析標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)DRP的分析主要包含5個(gè)部分。(1)問題：分為治療有效性、治療安全性和其他3類；(2)原因：DRP產(chǎn)生原因分為藥物選擇、藥物劑型、劑量選擇、治療療程、調(diào)劑、藥物使用過程、患者相關(guān)和其他8類；(3)計(jì)劃干預(yù)：干預(yù)類型分為醫(yī)師層面、藥物層面、患者層面和其他層面4類；(4)干預(yù)方案的接受：分為干預(yù)被接受、干預(yù)未被接受和其他3類；(5)DRP狀態(tài)：分為不詳、問題解決、問題部分解決和沒有解決4類。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 DRP問題類型

2018年與2019年的治療有效性、治療安全性和其他3個(gè)問題類型均存在差異；治療安全性問題例次數(shù)排序居首位，其次為治療有效性問題；通過分析發(fā)現(xiàn)，P2.1(可能)發(fā)生藥品不良事件為臨床DRP的最主要問題，見表2。

表2 2018年、2019年DRP的問題類別分布情況比較Tab 2 Comparison of distribution of categories of DRP between 2018 and 2019

2.2 DRP的原因類型

臨床實(shí)際工作中，DRP出現(xiàn)的原因種類繁多，借助PCNE分類工具，將所涉及的原因分為8大類34小類，其中，調(diào)劑、患者相關(guān)未涉及，除外上述2類原因后共涉及16小類原因。2018年臨床用藥出現(xiàn)問題的最主要原因?yàn)镃8.2其他說明(在本研究中其他說明包括不良反應(yīng)、注射劑配伍禁忌)、C1.2選藥不適宜(該患者存在使用禁忌證)和C1.3無指征用藥；2019年臨床用藥出現(xiàn)問題的最主要原因?yàn)镃1.3無指征用藥、C1.1選藥不適宜(未依據(jù)指南)和C9.2其他說明，見表3。

表3 2018年、2019年DRP的原因類別分布情況比較Tab 3 Comparison of distribution of causes of DRP between 2018 and 2019

2.3 DRP的干預(yù)類型

按照PCNE分類工具將干預(yù)分為4類，1個(gè)DRP可能在醫(yī)師、患者和藥物不同層面進(jìn)行，會(huì)存在重復(fù)的部分。由于ICU患者的特殊性，對(duì)于患者層面的干預(yù)為0；2018年與2019年藥師對(duì)醫(yī)師層面、藥物層面和其他層面(主要體現(xiàn)在對(duì)護(hù)士層面的干預(yù))的干預(yù)情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

表4 2018年、2019年臨床藥師對(duì)DRP的干預(yù)情況比較Tab 4 Comparison of pharmacists’ interventions on DRP between 2018 and 2019

2.4 DRP的干預(yù)接受情況

2019年DRP的干預(yù)接受程度較2018年顯著提高，干預(yù)未被接受程度顯著降低；干預(yù)接受率由2018年的90.10%(91/101)提升至2019年的98.00%(49/50)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表5。

表5 2018年、2019年DRP的干預(yù)接受情況比較Tab 5 Comparison of intervention acceptance of DRP between 2018 and 2019

2.5 DRP狀態(tài)

問題全部解決的比例由2018年的79.21%(80/101)提升至2019年的94.00%(47/50)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；2019年問題部分解決及沒有解決的比例均較2018年顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表6。

表6 2018年、2019年DRP的解決情況比較Tab 6 Comparison of DRP-solving between 2018 and 2019

2.6 DRP所涉及的主要藥品

2018年101例次DRP共涉及藥物105例次(存在1例次DRP涉及2種藥物的情況)，例次數(shù)排序居前3位的分別為抗菌藥物(61例次，占58.10%)、營(yíng)養(yǎng)制劑(7例次，占6.67%)及中藥(6例次，占5.71%)；2019年50例次DRP共涉及藥物55例次，例次數(shù)排序居前3位的藥物類別略有不同，分別為抗菌藥物(31例次，占56.36%)、消化系統(tǒng)藥物(7例次，占12.73%)、中藥(3例次，占5.45%)及血液系統(tǒng)用藥(3例次，占5.45%)，見表7。

表7 DRP涉及的藥物類別分布Tab 7 Distribution of categories of DRP-involving drugs

3 討論

本研究結(jié)果顯示，自2018年該院臨床藥師采取PCNE分類系統(tǒng)對(duì)藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程中的DRP進(jìn)行分析并實(shí)施干預(yù)后，2019年DRP顯著減少，干預(yù)接受程度顯著提高。運(yùn)用該系統(tǒng)，臨床藥師可全面分析DRP的每個(gè)部分，并對(duì)可能導(dǎo)致DRP發(fā)生的各環(huán)節(jié)如產(chǎn)生的原因、干預(yù)的類型和干預(yù)的接受情況等進(jìn)行梳理，客觀記錄下臨床藥師發(fā)現(xiàn)和干預(yù)DRP的整個(gè)過程，實(shí)現(xiàn)對(duì)DRP的定性和研究，有利于后續(xù)的回顧分析、找到共性的問題和挖掘更深層次的原因，從而制定相應(yīng)的對(duì)策，為今后臨床藥學(xué)工作的開展提供思路[8-10]。

通過分析發(fā)現(xiàn)，該院ICU的DRP問題分類主要集中在藥物治療安全性方面。該院藥物治療安全性的相關(guān)DRP主要分為以下5種情況：(1)發(fā)生不良反應(yīng)，如患者服用安宮牛黃丸導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高；(2)肝腎功能不全患者的藥物劑量未調(diào)整，如重度肝功能損害患者使用替加環(huán)素時(shí)未調(diào)整藥物劑量；(3)存在相互作用及配伍禁忌，如伏立康唑與奧美拉唑存在相互作用，多巴酚丁胺與胰島素、碳酸氫鈉同一通路輸注存在配伍禁忌；(4)藥物劑型選擇不合理，如非洛地平緩釋片碾碎鼻飼給藥；(5)藥物使用方式不正確，如參附注射液、甘油磷酸鈉溶劑量過低。臨床藥師更注重藥物治療的安全性，與國(guó)內(nèi)外的報(bào)道一致[11-12]；并且，從藥物治療的安全性進(jìn)行干預(yù)，比較容易獲得醫(yī)師及護(hù)士的認(rèn)可，更有利于臨床藥學(xué)工作的推廣。

分析DRP發(fā)生的原因，大類原因中2018年、2019年均以藥物選擇及劑量選擇不適宜為主，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[12-13]。具體小類的原因，兩個(gè)年份間存在不同，如2018年居首位的為C8.2其他說明(在本研究中其他說明包括不良反應(yīng)、注射劑配伍禁忌)。其原因有2個(gè)方面：一是該類中包含的情況比較多，需要根據(jù)具體的情況在實(shí)際工作中進(jìn)行細(xì)化；二是與ICU患者的治療以靜脈給藥為主有關(guān)，多種藥物之間容易發(fā)生配伍禁忌，這是其他科室比較少遇到的情況。提示臨床藥師在進(jìn)行ICU相關(guān)的DRP識(shí)別過程中，需重點(diǎn)關(guān)注注射劑配伍禁忌。本研究中，臨床藥師發(fā)現(xiàn)注射劑配伍相關(guān)DRP較多，采取了一定的措施，如對(duì)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)講座培訓(xùn)、編寫ICU常用注射劑配伍禁忌手冊(cè)，通過上述措施，2019年相關(guān)DRP顯著減少。2019年居首位的為C1.3無指征用藥，如患者肝功能已恢復(fù)正常未及時(shí)停用保肝藥，感染指標(biāo)恢復(fù)正常3 d未及時(shí)停用抗菌藥物。ICU工作強(qiáng)度大，醫(yī)師由于倒班存在每日管理不同患者的情況，所以會(huì)存在漏停醫(yī)囑的情況，臨床藥師可以對(duì)醫(yī)師所開具醫(yī)囑的疏漏之處進(jìn)行補(bǔ)充，保障醫(yī)師及患者的用藥安全。

在對(duì)干預(yù)類型的分析中發(fā)現(xiàn)，DRP的干預(yù)主要是針對(duì)藥物層面和醫(yī)師層面的干預(yù)；由于ICU患者的特殊性，多處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，所以不存在對(duì)患者的干預(yù)；但與普通科室不同，會(huì)增加對(duì)護(hù)士的干預(yù)，主要體現(xiàn)在I4.1其他干預(yù)中，如聯(lián)合應(yīng)用的注射劑存在配伍禁忌或者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與口服制劑(如卡馬西平)存在相互作用。通過干預(yù)，2019年藥師對(duì)醫(yī)師層面、藥物層面和其他層面(主要體現(xiàn)在對(duì)護(hù)士層面的干預(yù))的干預(yù)均較2018年度顯著減少。此外，在對(duì)干預(yù)接受度的分析中可以看出，臨床醫(yī)師、護(hù)士對(duì)于臨床藥師有較好的接受認(rèn)可度。2018年干預(yù)接受率為90.1%，通過使用PCNE分類系統(tǒng)對(duì)DRP的原因進(jìn)行分類識(shí)別，有針對(duì)性地采取措施，提高自身素質(zhì)，加強(qiáng)醫(yī)、藥、護(hù)之間的溝通交流，2019年干預(yù)接受率提高至98.00%，問題全部解決所占比例也較2018年顯著提高。

本研究中發(fā)現(xiàn)，ICU中DRP涉及的藥物種類較多，共涉及16個(gè)類別，其中居首位的為抗菌藥物，與文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)一致[14]。在問題分類項(xiàng)中，多集中于P2治療安全性方面，具體體現(xiàn)在：(1)藥物劑量過高，如體質(zhì)量指數(shù)為48的患者應(yīng)用美羅培南，醫(yī)師將劑量調(diào)整為1.5 g，每8 h給藥1次；(2)療程過長(zhǎng)，如未及時(shí)停用抗菌藥物；(3)不良反應(yīng)，如伏立康唑?qū)е禄糜X、頭孢哌酮舒巴坦導(dǎo)致凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)；(4)相互作用，如伏立康唑與奧美拉唑、美羅培南與丙戊酸鈉存在相互作用。中藥相關(guān)的DRP并不突出，主要體現(xiàn)在：(1)中藥注射劑的合理使用方面，如醒腦靜注射液、參附注射液的溶劑劑量過低，導(dǎo)致藥物濃度過高；(2)中藥相關(guān)的不良反應(yīng)，如豬苓湯導(dǎo)致血鉀升高等。經(jīng)過有效的溝通，2019年中藥注射劑方面的問題未再出現(xiàn)。關(guān)于中藥方劑的合理性及DRP的發(fā)現(xiàn)，仍是中藥臨床藥師的工作難點(diǎn)。在點(diǎn)評(píng)ICU中藥飲片醫(yī)囑的過程中，經(jīng)常會(huì)遇到超量使用的情況。例如，邪深正脫的患者，生黃芪劑量為120 g，大大超過了《中華人民共和國(guó)藥典》的限量(30 g)；治療脾腎陽虛型腹瀉的方劑中出現(xiàn)了“十九畏”中相畏的肉桂及赤石脂。對(duì)于上述問題，中藥臨床藥師如果不能理解醫(yī)師方劑中的用意(如有文獻(xiàn)報(bào)道，ICU重用黃芪可起到扶正祛邪、托毒生肌和補(bǔ)氣攝血的作用，但因黃芪大補(bǔ)元?dú)猓矣昧枯^大，需注意補(bǔ)而兼行，使補(bǔ)而不滯[15]；肉桂與赤石脂同用并非絕對(duì)的配伍禁忌，其在特定的配伍條件下是可用的，如可同方配伍補(bǔ)氣藥和溫里藥[16])，草率定義為DRP并進(jìn)行干預(yù)，長(zhǎng)此以往，會(huì)影響臨床醫(yī)師對(duì)中藥臨床藥師的認(rèn)可度。因此，加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)傳統(tǒng)理論及相關(guān)經(jīng)典古籍的學(xué)習(xí)，對(duì)于中藥臨床藥師十分重要[17]。

綜上所述，臨床藥師通過運(yùn)用PCNE分類系統(tǒng)，對(duì)ICU患者的DRP實(shí)現(xiàn)了“發(fā)現(xiàn)、分析、干預(yù)、解決、評(píng)價(jià)結(jié)果”的完整藥學(xué)服務(wù)過程，并采取相應(yīng)措施使DRP的發(fā)生率顯著降低，干預(yù)被接受程度顯著提高，可見PCNE分類系統(tǒng)可對(duì)ICU的DRP實(shí)現(xiàn)及早干預(yù)，從而幫助臨床藥師優(yōu)化給藥方案，提高臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。未來將運(yùn)用PCNE分類系統(tǒng)構(gòu)建ICU的DRP數(shù)據(jù)庫，使藥學(xué)服務(wù)量化，使藥學(xué)監(jiān)護(hù)更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，為臨床藥師的工作提供數(shù)據(jù)依據(jù)。