買文潔

鄭州市第二人民醫(yī)院血管外科 河南鄭州 450000

靜脈血栓栓塞癥包括深靜脈血栓形成（Deep Vein Thrombosis，DVT）和肺動(dòng)脈栓塞（Pulmonary Embolism，PE）。而DVT 是血管外科常見的疾病，臨床上表現(xiàn)為劇烈疼痛、皮膚青紫、下肢高度水腫、常伴有動(dòng)脈痙攣、皮膚溫度低，下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、進(jìn)而發(fā)生循環(huán)障礙，全身反應(yīng)重，易出現(xiàn)休克、肢體壞疽，致殘率高,甚至危及生命[1]。目前，外科在治療這類疾病時(shí)，建議行手術(shù)取栓或行導(dǎo)管接觸性溶栓（Catheter-Directed Thrombolysis，CDT）或經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)（Percutaneous Mechanical Thrombectomy，PMT）。其中CDT 具有溶解效率高、治療時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[2]。為總結(jié)此方面的經(jīng)驗(yàn)，更好推廣應(yīng)用之，特進(jìn)行本研究。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自2016 年9 月～2020 年8 月我院收治的下肢深靜脈血栓患者74 例，排除近期有腦梗死、消化道出血等抗凝禁忌的患者，有58 例患者均通過輔助檢查確診下肢深靜脈血栓形成，平均病程23.4h，并接受CDT 治療。其中男35 例，女23 例；年齡31～70 歲，平均56.57 ± 10.15 歲；發(fā)病至治療時(shí)間為1～6d,平均3d;起病原因包括：下肢骨折15 例，下肢骨折術(shù)后8 例，長(zhǎng)期臥床11 例，無明顯致病因素24 例?；颊呔憩F(xiàn)患肢明顯的腫脹、疼痛，其中股青腫12例，5 例患者出現(xiàn)小腿及足背部水泡。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

58 例均符合下肢 DVT 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組制訂的深靜脈血栓形成的診斷和治療指南[3]。并經(jīng)彩超探查患肢為DVT,健肢血流通暢。

1.3 治療方法[4]

下腔靜脈濾器置入：所有患者均經(jīng)健側(cè)股靜脈入路行下腔靜脈臨時(shí)濾器置入，位置在右腎靜脈下約2cm，其中34 例置入先健濾器，24 例置人Cordis濾器。置入溶栓導(dǎo)管：早期在彩色多普勒定位下穿刺患肢腘靜脈，后期經(jīng)脛后靜脈，置入溶栓導(dǎo)管溶栓。經(jīng)溶栓導(dǎo)管首劑以脈沖方式推注尿激酶25 萬U,然后用微量推注泵以50～75 萬U/24h,同時(shí)肝素鈉7500～125000 U/24 h 經(jīng)血管鞘持續(xù)泵入，通常連用3～5d 后造影，11 例因骼總靜脈部分溶解及狹窄，二期球擴(kuò)后置入裸支架。

1.4 護(hù)理方法

術(shù)前護(hù)理：急性期患者一定要臥床休息，并抬高患肢約30cm 左右，膝關(guān)節(jié)屈曲15°，注意保暖，隨時(shí)觀察患肢的皮膚溫度、顏色的變化。囑病人多飲水。進(jìn)行患肢踝泵運(yùn)動(dòng)，禁止對(duì)患肢小腿進(jìn)行按摩、熱敷、擠壓。加強(qiáng)病房巡視，注意肺栓塞的表現(xiàn)。同時(shí)，護(hù)理人員在進(jìn)行常規(guī)護(hù)理中，應(yīng)加入對(duì)患者的人文關(guān)懷，根據(jù)患者年齡、病情、理解能力，評(píng)估患者的心理狀態(tài)，制訂個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃。有重點(diǎn)的與患者及家屬講解該病的相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)，治療措施、愈后等，與患者建立良好的信任關(guān)系，術(shù)前讓患者及家屬對(duì)手術(shù)有認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)其信心。

術(shù)后護(hù)理：患肢保持伸直狀態(tài)，拔出導(dǎo)管后應(yīng)加壓包扎術(shù)后制動(dòng)24h。健肢進(jìn)行壓力波治療，2 次/日，定期做好導(dǎo)管護(hù)理，觀察輸液泵是否通暢，測(cè)量患肢周徑、腫脹、皮溫，若與術(shù)前無改善應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，還應(yīng)觀察置管口有無出血、滲血征象，并隨時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能，若有異常即刻上報(bào)醫(yī)生。為防止深靜脈血栓形成，患肢做踝泵運(yùn)動(dòng)。監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓等。特別是術(shù)后24h 內(nèi)要嚴(yán)密注意有無胸痛、呼吸困難等，警惕肺栓塞的發(fā)生。

出院指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食易消化食物，避免便秘致下肢屈曲時(shí)間過長(zhǎng)，建議使用坐便。服藥期間每日刷牙，如有牙齦出血、鼻衄等需立即停藥并到醫(yī)院檢查。指導(dǎo)患者適度功能鍛煉，預(yù)防血栓再形成。

1.5 效果評(píng)價(jià)

下肢消腫效果評(píng)價(jià)：分別于髕骨上緣15cm、髕骨下緣10cm 處測(cè)量下肢周徑，計(jì)算患肢和健肢周徑差。患肢消腫率＝ (溶栓前周徑差-溶栓后周徑差）／溶栓前周徑差[5]。

彩超評(píng)價(jià)：靜脈完全通暢計(jì)0 分、部分通暢計(jì)1分、完全阻塞計(jì)2 分。靜脈評(píng)分相加為總的溶栓評(píng)分，溶栓率＝ (溶栓前總評(píng)分-溶栓后總評(píng)分／溶栓前總分）[6]。

護(hù)理滿意度：依據(jù)我院自制的護(hù)理滿意度表，包括護(hù)士的服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平、護(hù)士給予的用藥及飲食指導(dǎo)、在操作過程中對(duì)隱私的保護(hù)、手術(shù)前或特殊檢查時(shí)護(hù)士講解的注意事項(xiàng)等。于出院前發(fā)放護(hù)理滿意度表并進(jìn)行收集，統(tǒng)計(jì)。其中，非常滿意≥90 分；一般滿意70～89 分；不滿意≤69分?？倽M意度=（非常滿意+一般滿意）/總例數(shù)x100%。

2 結(jié)果

2.1 肢體術(shù)前術(shù)后周徑變化 見表1

表1 治療前后患側(cè)和健側(cè)肢體周徑（cm）

2.2 彩超評(píng)價(jià)溶栓評(píng)分 見表2

表2 治療前后超聲評(píng)價(jià)患肢溶栓評(píng)分()

表2 治療前后超聲評(píng)價(jià)患肢溶栓評(píng)分()

2.3 經(jīng)溶栓導(dǎo)管治療

一次性置管并完全溶解47例（81.03%），二次置管、溶解11 例（18.97%），總?cè)芩蕿?00%。

2.4 護(hù)理滿意度

非常滿意39 例，一般滿意12 例，總滿意度89.93%。

3 討論

近年來，下肢DVT 的發(fā)病率有上升趨勢(shì)。它雖是血管外科的常見病、多發(fā)病，但能夠出現(xiàn)嚴(yán)重的肺栓塞及腦出血的并發(fā)癥，危及患者生命。大多數(shù)患者對(duì)該病的成因、臨床表現(xiàn)不甚了解，有的表現(xiàn)為不重視，有的表現(xiàn)出過度的心理負(fù)擔(dān)。因此，這就需要有?？谱o(hù)理人員按照護(hù)理流程，對(duì)患者從入院開始就制定出個(gè)體化、流程化、整體性優(yōu)質(zhì)服務(wù)，運(yùn)用多種形式，依據(jù)患者的具體情況進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的普及，對(duì)該病的治療、愈后、注意事項(xiàng)等進(jìn)行講解，認(rèn)真解答患者提出的各種問題，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除對(duì)手術(shù)的恐懼，積極配合治療。本組通過我們的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，患者手術(shù)成功率100%，臨床癥狀短期內(nèi)明顯改善，得到了患者及家屬的好評(píng)，護(hù)理滿意度達(dá)89.93%。

雖然本組療效及護(hù)理滿意度較好，但筆者應(yīng)提醒同行注意，在護(hù)理下肢DVT 行CDT 手術(shù)時(shí)：密切注意避免導(dǎo)管的拖出、移位、打折、污染；穿刺部位出血情況；預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期處理異常情況對(duì)于置管溶栓治療DVT 患者的預(yù)后有重要意義。