石姍姍

《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識》（2014）提出[1]，第一產(chǎn)程中初產(chǎn)婦潛伏期延長時(shí)間大于20 h，若緩慢但有進(jìn)展時(shí)不作為產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的指征；活躍期停滯；宮口停止擴(kuò)張時(shí)間大于6 h；第二產(chǎn)程中產(chǎn)程延長時(shí)間大于3 h認(rèn)為產(chǎn)程無進(jìn)展。其主要是為了減少醫(yī)療干預(yù) ，促使安全分娩，使適宜陰道分娩孕婦的試產(chǎn)時(shí)間充足。另外，支持臨產(chǎn)婦待產(chǎn)過程借助安全便捷的活動(dòng)形式配合分娩輔助設(shè)施在減輕宮縮、腰背痛二者都有的復(fù)合痛[2]、促進(jìn)產(chǎn)程、糾正輕微胎方位異常方面收獲了一定的成效[3-5]。實(shí)際工作中，新產(chǎn)程觀察時(shí)間增加，護(hù)理的困難度和潛存的風(fēng)險(xiǎn)驟然上漲[6]，需要助產(chǎn)士具有較高的專業(yè)技術(shù)能力以及較強(qiáng)的人文意識，使其內(nèi)心產(chǎn)生一種安全感和滿意的分娩體驗(yàn)。本研究探討新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)對初產(chǎn)婦潛伏期活動(dòng)管理及分娩體驗(yàn)的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年7月—2018年6月在我院定期產(chǎn)檢并入院待產(chǎn)的臨產(chǎn)初產(chǎn)婦200例為研究對象，納入條件：年齡＜40歲，民族為漢族，計(jì)劃內(nèi)低風(fēng)險(xiǎn)足月妊娠、單胎、孕37～41周，并且建立圍產(chǎn)期保健手冊，孕37周之前自愿參與我院組織的孕前課程活動(dòng)；產(chǎn)科四部觸診，輔助超聲檢查明確了單胎頭位；胎心監(jiān)護(hù)無異常；妊娠合并胎膜早破，陰道流液量比較少，先露平坐骨棘，已經(jīng)獲得了產(chǎn)科醫(yī)師的同意；無認(rèn)知障礙，以往沒有發(fā)生過肢體及脊椎損傷，未使用麻醉鎮(zhèn)靜藥品；知曉并且愿意加入此次研究活動(dòng)中，對于研究者的身心評估及訪談可以接受，具有陰道分娩的意愿；基于對安全性的思慮，要求有家人陪伴。在研究期間表現(xiàn)出發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥傾向并且需要接受產(chǎn)科醫(yī)師幫助的予以排除。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。按照年齡、接受教育水平、體質(zhì)量、身高、BMI、職業(yè)、孕前教育、產(chǎn)時(shí)活動(dòng)等匹配的原則分為對照組和觀察組，各100例。 對照組年齡27.96±3.06歲；接受教育水平：研究生及以上12例，大專及本科60例，高中及以下28例；體質(zhì)量 67.09±4.59 kg；身高 160.90±5.16 cm；BMI 25.96±2.13 ；職 業(yè)：非固定26例，固定 74例；孕前教育：偶爾參加36例，一直參加64例；產(chǎn)時(shí)活動(dòng)：不需要者8例，需要者92例。觀察組年齡27.80±2.95歲；接受教育水平：研究生及以上4例，大專及本科 64例、高中及以下 32例；體質(zhì)量 67.69±4.10 kg；身高161.48±4.96 cm；BMI 26.02±1.83 。職業(yè)：非固定 28人固定 72例；孕前教育：偶爾參加者32例、一直參加者68例；產(chǎn)時(shí)活動(dòng)：不需要者4例、需要者96例。兩組產(chǎn)婦上述因素比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 收集資料 基于一般問卷調(diào)查、現(xiàn)實(shí)狀況分析、文獻(xiàn)查證設(shè)立具體的方案。在實(shí)際施行之前和產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)行深度互動(dòng)，掌握受試者臨床和人口資料信息。以訪談的方式了解孕期活動(dòng)狀況 （每周5 d， 每周活動(dòng)時(shí)間不少于30 min）主要涵蓋了交通出行、鍛煉、娛樂及工作形式。課題組成員綜合評估入室臨產(chǎn)初產(chǎn)婦能夠開展陰道試產(chǎn)：潛伏期[7]出現(xiàn)了規(guī)律宮縮；陰道有少許的血性分泌物，感覺下腹墜脹；復(fù)合痛VAS評分≥4分；對生命體征、產(chǎn)程進(jìn)展、胎兒的基礎(chǔ)性狀況加以記載。對兩組離床活動(dòng)之后30、60 min的身心狀況進(jìn)行評價(jià)[8]。

1.2.2 產(chǎn)程管理 臨產(chǎn)后進(jìn)入待產(chǎn)室， 室內(nèi)播放輕緩音樂，設(shè)有多功能待產(chǎn)床、軟墊及規(guī)格多樣的分娩球。

（1）對照組：通過陰道試產(chǎn)的孕婦按照Friedman產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)開展常規(guī)的護(hù)理活動(dòng)；產(chǎn)程進(jìn)展基于《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版教科書進(jìn)行判定，即將第一產(chǎn)程潛伏期定義成從規(guī)律宮縮起一直到宮口擴(kuò)張為3 cm，多為8～16 h，但是潛伏期長于16 h則為延長。在這個(gè)過程當(dāng)中，助產(chǎn)士需要向產(chǎn)婦提供身心支持，倘若產(chǎn)程沒有出現(xiàn)較為顯著的進(jìn)展則需告知醫(yī)師，采取醫(yī)療干預(yù)：人工破膜、運(yùn)用鎮(zhèn)靜藥和催產(chǎn)素，一旦發(fā)現(xiàn)胎方位不正常則要督促產(chǎn)婦變換體位。

（2）觀察組：實(shí)施新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理：①每4～6 h監(jiān)測胎心1次，每2～6次行宮頸內(nèi)口探查；②根據(jù)產(chǎn)婦需求實(shí)施導(dǎo)樂分娩、陪伴分娩及鎮(zhèn)痛分娩，以宮口開至6 cm為活躍期起點(diǎn)，活躍期處理原則：持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，每2～4 h檢查宮頸開口情況，若宮縮正常不干預(yù)，若宮縮乏力（即宮外壓未達(dá)到60～80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），宮縮間歇期未達(dá)到2～3 min）則行人工破膜，并給予乳酸林格液 500 ml+宮縮素2.5 U靜脈滴注，強(qiáng)化宮縮。第二產(chǎn)程：指導(dǎo)產(chǎn)婦自主用力、行自由體位分娩，如可取骨盆搖擺輔助，對臀部進(jìn)行慢慢搖擺，該體位與下蹲姿勢較為接近，能夠使骨盆的橫徑有所加大；家屬背對產(chǎn)婦坐于另外一個(gè)產(chǎn)球上，使后者側(cè)臉貼于背部，這樣的互動(dòng)不但能夠使舒適感得到提升，而且可以使二者的親密感大增。宮口擴(kuò)張4～6 cm前：在這個(gè)階段，胎頭的下降及旋轉(zhuǎn)頗具意義；幫助胎兒旋轉(zhuǎn)，腹直肌彈性較佳，身體朝著前方傾曲，盡可能向前靠膝，雙膝跪在比較薄的墊枕上保持膝跪姿，把雙手、頭以及前胸都靠于產(chǎn)球上，上半身保持前傾式，全身肌肉放松，對臀部進(jìn)行有節(jié)奏的擺動(dòng)；腹部肌肉松弛或者懸垂腹，胎兒重心或許會(huì)移到母體的前方，宮縮的時(shí)候下半身依舊保持蹲位，而上半身朝后靠于陪產(chǎn)者或者產(chǎn)球上，也就是保持半坐臥位姿勢，從而使胎兒重心移向后方，使其身體縱軸和母體骨盆軸相同，宮縮間隙的時(shí)候，以雙手將腹部拖起來，站立以勻稱的速度進(jìn)行行走活動(dòng)。若宮縮乏力人工破膜后給予乳酸林格液 500 ml+宮縮素2.5 U靜脈滴注加強(qiáng)宮縮。剖宮產(chǎn)指征：宮口擴(kuò)張至 6 cm后停止擴(kuò)張4～6 h，未實(shí)施硬膜外麻醉的產(chǎn)婦第二產(chǎn)程＞3 h，實(shí)施硬膜外麻醉產(chǎn)婦第二產(chǎn)程＞4 h，且出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 復(fù)合痛、下腹部壓力 選擇運(yùn)用自我描述結(jié)合直觀模擬評分法（VAS），以一條長度為10 cm的水平線，0～10 cm由低到高分別代表 0～10分（自無至重），產(chǎn)婦按照自身的實(shí)際感覺對宮縮痛、腰背痛、下腹部壓力對此三項(xiàng)進(jìn)行標(biāo)記。

1.3.2 焦慮及滿意度評價(jià)

（1）焦慮程度：選擇運(yùn)用焦慮視覺模擬尺（VAS-A）來進(jìn)行測量[9]，它是一條長度為10 cm的水平線，最左端的0代表沒有焦慮，最右端的10表示重度焦慮，總分值為0～10分。

（2）滿意度：將自行擬制的滿意度調(diào)查問卷發(fā)放給產(chǎn)婦，邀請其及家屬基于現(xiàn)實(shí)狀況來表達(dá)出自己對分娩經(jīng)歷的滿意程，運(yùn)用評分的方式，1分表示十分不滿意，10表示十分滿意。所有研究對象的問卷調(diào)查表全部收回，有效率為100%。

1.3.3 分娩母嬰結(jié)局 包括分娩方式和時(shí)長、新生兒Apgar評分、產(chǎn)后2 h出血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較進(jìn)行t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組產(chǎn)婦監(jiān)測指標(biāo)比較

較對照組而言，觀察組活動(dòng)后30 min與60 min，復(fù)合痛及焦慮水平明顯降低，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在下腹部主觀壓力所得分值方面明顯升高，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 干預(yù)前后兩組產(chǎn)婦監(jiān)測指標(biāo)比較（分）

2.2 兩組分娩結(jié)局比較

觀察組自然分娩人數(shù)多于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；分娩時(shí)間、產(chǎn)后2 h出血量少于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；滿意度高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；新生兒Apgar評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2，表3。

表2 兩組分娩結(jié)局比較

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量、滿意度及新生兒Apgar評分比較

3 討論

3.1 新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用對分娩質(zhì)量的影響

Friedman產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)在分娩進(jìn)程方面的要求十分苛刻，醫(yī)療干預(yù)和診斷都顯得過多[1]，從而增加難產(chǎn)率。本次研究活動(dòng)選用的是新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果觀察組自然分娩人數(shù)多于對照組。究其根本，可能是潛伏期采取骨盆搖擺輔助，通過借助重力作用促使胎兒與母體骨盆相順應(yīng)，從而完成胎先露下降及旋轉(zhuǎn)，從第一產(chǎn)程順利地過渡到接下來的第二產(chǎn)程，這一結(jié)果和潘敏等[10]、王靜敏等[3]的探究結(jié)論較為相近。此次研究活動(dòng)在臨產(chǎn)前期將對產(chǎn)婦孕期體能儲備狀況的評估作為關(guān)鍵，遵從所選用的標(biāo)準(zhǔn)給予產(chǎn)婦的本能，對于體位、活動(dòng)強(qiáng)度及時(shí)間的自由選取十分有益，能夠使產(chǎn)婦的自信得到強(qiáng)化，從而提升順產(chǎn)率。與此同時(shí)，在分娩時(shí)長方面，較對照組而言，觀察組也顯得更短，具體緣由如下：①課題組組員和產(chǎn)婦及其家屬進(jìn)行溝通，使其對分娩知識加深印象，從而在進(jìn)入產(chǎn)房之后能夠更好地配合，就算產(chǎn)程進(jìn)展較慢，仍然能夠進(jìn)行陰道分娩。②在整個(gè)產(chǎn)程當(dāng)中都貫穿著對姿勢的自行選取、放松身體、語言支持。③潛伏期宮口擴(kuò)張速度較慢，抱有樂觀的心理將會(huì)有助于宮口的擴(kuò)張，而且還能夠減輕疼痛感。④伴隨產(chǎn)程進(jìn)展產(chǎn)力慢慢增加，選擇運(yùn)用臀部搖擺及陪產(chǎn)者密切接觸的方式，不但對胎兒的順利下降及旋轉(zhuǎn)十分有益，而且還能夠提升產(chǎn)婦的幸福感。結(jié)果還表明，體位交叉變化造成產(chǎn)力，能夠減短產(chǎn)程，使產(chǎn)后出血的發(fā)生概率下降，這與有關(guān)資料[8]所指出的產(chǎn)時(shí)需要?jiǎng)屿o相結(jié)合可以使體力得到較好保存相一致。⑤兩組新生兒1 min、5 min Apgar評分均未出現(xiàn)新生兒窒息事件，這與陳慧娟等[11]所指出的對母體體位進(jìn)行更改可以使胎兒氧供增加大致相同。

3.2 新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用對身心狀態(tài)所產(chǎn)生的影響

Friedman產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)在潛伏期無顯著進(jìn)展時(shí)給予了太多的干預(yù)，操作次數(shù)較多加重產(chǎn)婦不適感，易于引發(fā)消極情緒。從本次研究結(jié)果可知，兩組不同時(shí)間的復(fù)合痛得分比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組按照不同的階段產(chǎn)婦自行采取舒適體位，同時(shí)輔以分娩球，不但能夠引發(fā)有效的宮縮，并且還能夠提升體位舒適度，與有關(guān)資料結(jié)果一致[12]。研究提示適度的活動(dòng)可以增加宮縮頻率、下腹壓力，而對于異常胎方位的糾正必須基于充足的產(chǎn)力。本次研究活動(dòng)設(shè)立了極為寬敞的活動(dòng)空間，并且邀請家屬陪伴產(chǎn)婦，由專業(yè)的助產(chǎn)士引導(dǎo)及示范產(chǎn)婦下床活動(dòng)。有研究指出，過小的空間難以激發(fā)待產(chǎn)婦下床活動(dòng)的意愿[13]。金栩冰等[14]對運(yùn)用跪位方式減緩第一產(chǎn)程分娩時(shí)腰痛的實(shí)際成效進(jìn)行了探究，在干預(yù)5 min時(shí)與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是在10 min時(shí)能夠明顯地感受到腰痛有所減輕。本次研究所得出的結(jié)果與下述因素之間存在一定的關(guān)聯(lián)性，臨產(chǎn)婦活動(dòng)30 min時(shí)已經(jīng)發(fā)生了多次宮縮，改變體位能夠有效地減輕腰背疼痛。結(jié)果顯示雖然觀察組陣痛頻率增加持續(xù)時(shí)間比較長，但是較對照組而言，在主觀疼痛評分方面比前者低，這與多個(gè)體位相結(jié)合運(yùn)動(dòng)之間存在關(guān)聯(lián)性。黃秋明等[8]糾正枕后位的方式也驗(yàn)證了改變體位能夠造成比較強(qiáng)烈的宮縮，產(chǎn)婦自己感覺到比較舒適。此次研究表明，大部分產(chǎn)婦對于產(chǎn)時(shí)活動(dòng)都十分認(rèn)可：在活動(dòng)20～30 min之后，身體出汗少許，宮縮痛、腰背痛都有所減弱，與有關(guān)報(bào)道一致[7]。

3.3 新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用對情緒和滿意度的影響

因?yàn)镕riedman產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)在潛伏期有著比較多的醫(yī)療干預(yù)，所以助產(chǎn)士沒有過多的時(shí)間與產(chǎn)婦互動(dòng)。本次研究結(jié)果表明，在活動(dòng)之前，兩組的焦慮得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是在活動(dòng)后，觀察組的焦慮水平低于對照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。錢夏柳等[15]指出在陪伴之時(shí)應(yīng)將管理及不間斷的質(zhì)量提升作為關(guān)鍵，只有如此，才能夠與產(chǎn)婦的實(shí)際需求相契合。本研究借助待產(chǎn)體位圖指導(dǎo)產(chǎn)婦選取體位，提倡其與陪伴者進(jìn)行密切接觸。疼痛會(huì)對焦慮狀況產(chǎn)生較大的影響[7]，活動(dòng)后，觀察組的復(fù)合痛大大減緩，焦慮水平明顯下降。劉俊等[16]和李倩嬌等[9]的探究結(jié)果表明，下床活動(dòng)有益于身體平衡協(xié)調(diào)能力的提升，對于產(chǎn)程進(jìn)展十分有幫助，可以使焦慮情緒得到緩解，增強(qiáng)分娩控制感。結(jié)果表明，有家屬陪伴的產(chǎn)婦更傾向于下床活動(dòng)，并且反饋多個(gè)體位活動(dòng)的舒適感強(qiáng)于較長時(shí)間的臥床，在專業(yè)人員的科學(xué)指導(dǎo)下，產(chǎn)婦對于分娩知識有了更多的了解及認(rèn)識，自控感也得到了提升，兩組的滿意度比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這和田曉輝等[7]結(jié)論相同。本次活動(dòng)的所有研究對象都接受過孕前教育，提示即使在孕期對有關(guān)知識有所掌握[17]，若想使產(chǎn)科質(zhì)量得到大幅度的提升則需運(yùn)用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)，并且鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)行適度的活動(dòng)[18]，提高干預(yù)成效。

綜上所述，將新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于潛伏期的管理中，可緩解分娩中的不適，縮短產(chǎn)程，提高自然分娩率和滿意度。