萬婷 陳曉東 王麗征 楊學(xué)軍 舒高 曾依然 林巧巧

手術(shù)是治療外科疾病的重要手段，但手術(shù)和麻醉均為嚴(yán)重的應(yīng)激源，往往會(huì)給患者生理和心理帶來沉重負(fù)擔(dān)。術(shù)后受體位限制、切口疼痛等因素導(dǎo)致臥床時(shí)間過長、活動(dòng)量減少，加上圍術(shù)期用藥、排便方式以及心理因素的影響，致使手術(shù)患者術(shù)后腹脹便秘發(fā)生率較高[1]。骨科全麻患者創(chuàng)傷大、術(shù)后臥床時(shí)間較長，圍術(shù)期腹脹便秘發(fā)生率高[2-3]。腹脹便秘一旦發(fā)生后，腸道內(nèi)毒素聚集，進(jìn)入人體循環(huán)易造成全身中毒的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)加重患者心理負(fù)擔(dān)，影響到患者術(shù)后恢復(fù)[4]。為了預(yù)防和降低骨科手術(shù)患者圍術(shù)期腹脹和便秘的發(fā)生率，臨床提出了多種多樣的護(hù)理干預(yù)措施，如優(yōu)質(zhì)護(hù)理、系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)等，獲得了一定的效果[5-6]。中醫(yī)外治法在腹脹便秘的治療具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[7]。集束化中醫(yī)護(hù)理方案以集束化護(hù)理理論為指導(dǎo)，配合具有我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)特色的中醫(yī)護(hù)理方案，可使護(hù)理方案發(fā)揮作用得到最大優(yōu)化[8]。本研究探討集束化中醫(yī)護(hù)理方案對(duì)骨科全麻患者圍術(shù)期腹脹便秘的預(yù)防效果及影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月—2020年1月收治的126例骨科全麻患者作為研究對(duì)象。納入條件：骨科病變需行手術(shù)治療者；既往無胃腸道病變及便秘病史；行氣管插管全麻者；具備正常溝通能力；對(duì)本研究知曉同意并簽署知情同意書。排除條件：既往便秘史及胃腸道病變；長期使用緩瀉劑；心肝腎功能障礙；血液系統(tǒng)疾?。粏适钭岳砟芰?；妊娠期及哺乳期；心理疾病及惡性腫瘤。按組間基本特征匹配原則分為觀察組和對(duì)照組，各63例。觀察組中男38例，女25例；年齡20～69歲，平均42.82±6.29歲；手術(shù)術(shù)式：胸腰椎后路cage植骨融合45例，胸腰椎切開釘棒5例，頸椎前后路9例，脊柱矯形2例，脊柱結(jié)核1例，脊柱腫瘤切除1例；住院時(shí)間6～12 d，平均9.27±1.21 d。對(duì)照組中男37例，女26例；年齡21～67歲，平均42.16±6.07歲；手術(shù)術(shù)式：胸腰椎后路cage植骨融合46例，胸腰椎切開釘棒4例，頸椎前后路8例，脊柱矯形2例，脊柱結(jié)核1例，脊柱腫瘤切除2例；住院時(shí)間6～13 d，平均9.13±1.13 d。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理，如病情觀察、飲食護(hù)理、健康知識(shí)講解、功能鍛煉、加強(qiáng)心理護(hù)理等。觀察組在對(duì)照的基礎(chǔ)上實(shí)施集束化中醫(yī)護(hù)理方案：

（1）腹部熱敷：藥方由本院專家開具，具體組成為白術(shù)50 g，紅花50 g，大黃50 g，木香50 g，桃仁50 g，芒硝30 g，將藥物混合后磨粉，再加入鹽500 g，白醋100 g，放入事先縫好的布袋中，另外準(zhǔn)備1條腹帶以及1塊合適的塑料薄膜和若干紗布。先用溫?zé)岬拿韺⒍悄毤爸車潦?遍，將用微波爐加熱的中藥布袋放置在擦拭的部位上，再蓋上塑料薄膜，并用膠布妥善固定，2 h后取出，每天1次。無體位限制者于術(shù)后第2天開始，有體位限制者在能行仰臥位時(shí)開始。

（2）腹部按摩： 患者平臥位時(shí)，護(hù)理人員以右手掌大魚際或整個(gè)右手掌對(duì)腹部按順時(shí)針方向做有節(jié)律的按壓動(dòng)作，3～5 min，力度以患者耐受而定，于早餐后0.5～1 h實(shí)施，無體位限制者于術(shù)后第2天開始，有體位限制者在能行仰臥位時(shí)開始。

（3）腹部艾灸：穴位選擇大腸俞、天樞、承山、大橫、神闕，將艾條置于配套的艾灸筒中，點(diǎn)燃艾條后左右旋轉(zhuǎn)筒身，待溫度上升至40 ℃左右關(guān)閉調(diào)節(jié)蓋，放置于選定的穴位上，每穴3 min，每天1次，無體位限制者于術(shù)后第2天開始，有體位限制者在能行仰臥位時(shí)開始。

（4）耳穴壓豆：在耳廓上選擇脾、胃、小腸、大腸、皮質(zhì)下穴，護(hù)理人員通過拇指和示指對(duì)選擇的穴位行按、捏、揉、壓，直至患者出現(xiàn)酸、麻、脹、痛感，再采用75%的乙醇對(duì)整個(gè)耳廓進(jìn)行消毒，再將王不留行籽固定在選定的穴位上，隔日1次。

（5）飲食調(diào)護(hù)： 濕熱型患者適當(dāng)進(jìn)食味酸、性微寒的食物，如山楂、陳醋、冬瓜、藕等，氣郁型患者可進(jìn)食疏肝、行氣、解郁的食物，如胡蘿卜、柚子、佛手等，氣虛型患者可進(jìn)食益氣健脾的食物，如白扁豆、雞肉、大棗、桂圓等，陽虛型患者可進(jìn)食溫中健脾、溫陽散寒的食物，如羊肉、狗肉、韭菜等，陰虛型患者可食用滋陰潤燥生津的食物，如百合、豬蹄、鴨肉、蜂蜜等。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間：術(shù)后首次排氣時(shí)間和首次排便時(shí)間。

（2）腹脹、便秘發(fā)生率：腹脹的判定[9]：腹部出現(xiàn)膨脹感、壓痛、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失。便秘的判定[10]：連續(xù)3 d未排便或Bristol大便性狀1～3型。

（3）心理狀況：采用Zung抑郁自評(píng)量表（SDS）和焦慮自評(píng)量表（SAS）[11]于入院時(shí)及出院時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分越高代表患者心理狀況越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以“中位數(shù)（四分位數(shù)間距）”表示，組間中位數(shù)比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間比較

觀察組術(shù)后首次排氣時(shí)間和首次排便時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間比較

2.2 兩組腹脹、便秘發(fā)生率比較

術(shù)后觀察組腹脹、便秘發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腹脹、便秘發(fā)生率比較

2.3 兩組心理狀況比較

兩組入院時(shí)SDS、SAS得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組出院時(shí)SDS、SAS得分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組心理狀況比較 （分）

3 討論

腹脹和便秘是骨科全麻患者圍術(shù)期常見的并發(fā)癥，主要原因包括以下幾個(gè)方面[12]：①圍術(shù)期進(jìn)食過少，食物中所含的纖維素及水分不足，易引發(fā)便秘和腹脹；②手術(shù)部位分布著豐富的交感神經(jīng)，受手術(shù)過程中刺激、牽拉、術(shù)后水腫等對(duì)交感神經(jīng)的刺激，致使腸蠕動(dòng)功能紊亂而引發(fā)腹脹；③原發(fā)疾病及手術(shù)所致的疼痛劇烈，使患者出現(xiàn)抑郁、焦慮等情緒，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)分泌代謝及神經(jīng)紊亂，進(jìn)一步加重腹脹；④術(shù)后臥床治療時(shí)間較長，腸蠕動(dòng)功能減弱，增加腹脹和便秘的發(fā)生率；⑤麻醉藥物及鎮(zhèn)痛藥物對(duì)中樞神經(jīng)的抑制作用，致使排便反射減弱，引起便秘；⑥排便環(huán)境的改變，患者短時(shí)間內(nèi)難以改變，出于心理因素，患者下意識(shí)的抑制便意，引起便秘的發(fā)生。目前，臨床針對(duì)便秘患者的處理多以口服瀉藥為主，長時(shí)間服用會(huì)損害患者的神經(jīng)和肌肉，并降低直腸的敏感性，進(jìn)一步減弱排便反射，加重便秘癥狀。

集束化護(hù)理是指集合一系列具有循證基礎(chǔ)的治療和護(hù)理措施來處理某種難度較大的疾病，實(shí)施的主要目的在于幫助醫(yī)護(hù)人員為患者提供最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，以促進(jìn)臨床結(jié)局的改善[13]。集束化中醫(yī)護(hù)理方案遵循集束化護(hù)理的理念，將中醫(yī)特色護(hù)理融于其中，在提高臨床療效、降低醫(yī)療成本及提升護(hù)理質(zhì)量方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[14-15]。本研究中，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理，觀察組在常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施集束化中醫(yī)護(hù)理方案，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后首次排氣時(shí)間和首次排便時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），腹脹、便秘發(fā)生率及出院時(shí)SDS、SAS得分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。中醫(yī)理論認(rèn)為，中草藥具有四氣五味、升降沉浮、作用歸經(jīng)等特點(diǎn)，而腧穴既能反應(yīng)各臟腑的病變情況，還是協(xié)助診斷和治療臟腑病變的有效刺激點(diǎn)。腹部熱敷和腹部艾灸通過對(duì)胃、腸、脾等部位的刺激而發(fā)揮治療和調(diào)理作用，能有效緩解胃腸負(fù)擔(dān)，促使其功能恢復(fù)。腹部按摩過程中產(chǎn)生的溫?zé)岽碳?huì)滲透到腸胃，產(chǎn)生溫煦和刺激作用，從而達(dá)到健脾理氣、增加胃腸蠕動(dòng)的目的。耳穴壓豆通過神經(jīng)和經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)反射作用，可刺激胃腸的蠕動(dòng)和增加消化液的分泌，有利于排氣和排便功能的恢復(fù)。飲食調(diào)護(hù)將營養(yǎng)物質(zhì)和藥物藥性成份有效結(jié)合，而發(fā)揮調(diào)解胃腸道功能的作用。上述措施優(yōu)化組合，在縮短患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間的同時(shí)，有效降低了腹脹和便秘的發(fā)生，并使患者心理狀況得到明顯改善。

綜上所述，集束化中醫(yī)護(hù)理方案能有效促進(jìn)骨科全麻患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，并降低腹脹和便秘發(fā)生率，改善心理狀況。