劉紅 肖純玥 鄧蘭蘭 楊靜 劉丹 鄒晉梅 董建玲

痛風(fēng)為臨床常見代謝性風(fēng)濕病，以關(guān)節(jié)疼痛、炎癥、水腫等為臨床表現(xiàn)，可并發(fā)腎臟病變，重則產(chǎn)生腎功能損害、關(guān)節(jié)破壞。該病與嘌呤代謝紊亂、高尿酸血癥有關(guān)，肥胖、飲酒、飲食不節(jié)、高血糖、高血壓等均影響痛風(fēng)發(fā)作[1]。 “不痛不治”的現(xiàn)象依舊嚴(yán)重，痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，就診率、復(fù)診率低[2]。 痛風(fēng)管理難度大，涉及營養(yǎng)科、康復(fù)科、心內(nèi)科、預(yù)防保健科等多學(xué)科，但本院無專門的管理平臺或?qū)Ｂ毴藛T進行多學(xué)科間的無縫銜接，導(dǎo)致不能及時完成疾病的評估、反饋及效果監(jiān)控，痛風(fēng)管理仍以單因素或按項目管理為主，尚未形成痛風(fēng)危險因素的綜合干預(yù)理念。痛風(fēng)連續(xù)性管理難度大，需要“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”的分層、綜合策略參與和管理，我國的分級診療尚處于初級和探索階段[3]，醫(yī)院與社區(qū)之間聯(lián)動較少，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系總體發(fā)展不快，存在護理人員數(shù)量少、水平相對較低、醫(yī)療設(shè)備不完善等問題。 本研究對綿陽地區(qū)痛風(fēng)管理現(xiàn)狀進行基線調(diào)查和數(shù)據(jù)分析，構(gòu)建痛風(fēng)患者預(yù)防、治療、康復(fù)、管理四位一體的綜合干預(yù)、持續(xù)管理方法，對痛風(fēng)患者病情控制效果滿意。

1 對象與方法

1.1 研究對象

患者納入條件：符合“2015 年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟/美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)分類新標(biāo)準(zhǔn)”[4]；認(rèn)知、溝通能力正常；能夠獨立使用智能手機;了解本研究目的、步驟、意義。排除條件：伴有感染、手術(shù)、應(yīng)激、心肺腦腎功能衰竭；伴有認(rèn)知功能障礙或精神疾??；合并惡性腫瘤、嚴(yán)重的心血管疾病或臟器損傷。最終，選擇2019年1—12月本院免疫科就診的痛風(fēng)患者308例為研究對象，按照疾病護理管理方法不同，將308例患者等分為觀察組和對照組，觀察組：男147例，女7例；年齡16～68 歲，平均51.57±16.1歲；痛風(fēng)病程 1～23 年，平均11.53±3.83年。對照組：男149例，女5例；年齡18～67 歲，平均49.54±15.22歲；痛風(fēng)病程 1～22 年，平均12.46±2.96年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。患者自愿參加本研究并簽署知情同意書

1.2 干預(yù)方法

對照組采取傳統(tǒng)痛風(fēng)管理，即護士對患者的飲食、用藥、生活習(xí)慣、復(fù)診時間進行指導(dǎo)。觀察組采用基于臨床分期的“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理”，具體方法如下：

1.2.1 聯(lián)合地區(qū)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院提高“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理”服務(wù)效率 充分發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療中心輻射作用，聯(lián)合地區(qū)各級醫(yī)院，構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理”的社會組織構(gòu)架，提高整體建設(shè)效率與服務(wù)水平。設(shè)立專職的護士負(fù)責(zé)痛風(fēng)慢病管理，開設(shè)“痛風(fēng)慢病管理門診”；組建由2名風(fēng)濕科副主任醫(yī)師、2名風(fēng)濕科慢病管理護士、1名臨床營養(yǎng)師、1名康復(fù)治療師、1名藥師、2名信息工程師、2名社區(qū)醫(yī)師、2名社區(qū)護士組成的痛風(fēng)慢病管理小組，充分發(fā)揮各專業(yè)人員的協(xié)同作用。制定痛風(fēng)慢病管理制度SOP18項，包括《無癥狀高尿酸血癥期體重管理SOP》《無癥狀高尿酸血癥期飲食管理SOP》《痛風(fēng)急性發(fā)作期用藥管理SOP》等。

1.2.2 各臨床分期的“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理”措施

（1）無癥狀高尿酸血癥期的管理：該期的重點是控制血尿酸值，預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員針對高尿酸血癥患者開展建立初級檔案、免費咨詢指導(dǎo)、定期回訪服務(wù)，積極控制尿酸水平，監(jiān)督患者養(yǎng)成良好的飲食、生活、運動習(xí)慣。醫(yī)院通過慢病管理系統(tǒng)向患者推送“高尿酸血癥危害相關(guān)知識”“知信行調(diào)查問卷”“就診建議”，初步實現(xiàn)“專病專治”的目標(biāo)。

（2） 急性發(fā)作期的管理：該期目標(biāo)是快速緩解患者疼痛，提高舒適度的問題。疼痛管理：按痛風(fēng)急性發(fā)作期疼痛管理SOP積極對癥處理。整體病情評估：在慢病管理護士的指導(dǎo)下，利用智能疾病管理系統(tǒng)APP進行疾病整體評估，教會患者使用智能疾病管理系統(tǒng)APP進行自我疾病管理，觀看“在線患教”視頻，學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識。創(chuàng)新健康教育形式：利用病房電視為患者播放健康教育視頻，指導(dǎo)患者關(guān)注醫(yī)院微信公眾號“慢病之窗”獲取疾病相關(guān)知識。

（3）間歇期管理：此時期的重點是提高患者降尿酸治療的依從性?！熬€上”延續(xù)管理：慢病管理護士通過慢病管理系統(tǒng)每月定期發(fā)送科學(xué)的個性化的飲食及生活方式指導(dǎo)至患者微信端。自我管理：指導(dǎo)患者自己在智能疾病管理系統(tǒng)APP中，自我進行發(fā)作風(fēng)險的評估，通過重復(fù)評估了解自己的疾病轉(zhuǎn)歸，實現(xiàn)疾病的自我管理。

（4）痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期的管理：此期重點是降尿酸達標(biāo)治療，減少痛風(fēng)石的發(fā)生。①線上問診。通過醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院“護理專家在線”，為患者提供疾病飲食、用藥、活動、術(shù)前術(shù)后注意事項指導(dǎo)、疾病咨詢、居家護理指導(dǎo)等線上問診護理服務(wù)。②“患者志愿者”交流平臺。創(chuàng)建以“患者志愿者”為核心的痛風(fēng)病友交流平臺，由痛風(fēng)專病醫(yī)師、慢病管理護士共同負(fù)責(zé)管理，病友之間、護患之間可隨時互動交流、答疑解惑。③社區(qū)參與。醫(yī)院與社區(qū)密切合作，設(shè)立痛風(fēng)管理組，把痛風(fēng)降尿酸達標(biāo)治療作為管理目標(biāo)。對已納入照護對象進行用藥依從性管理、痛風(fēng)石切除術(shù)前術(shù)后管理、生活方式及飲食管理等進行干預(yù)和指導(dǎo)，達到社區(qū)—醫(yī)院一體化治療和管理。

（5）痛風(fēng)性腎病及尿酸性腎病期的管理： “線上MDT”團隊線上管理包括應(yīng)用慢病管理系統(tǒng)的“多學(xué)科協(xié)同管理”功能進行合并癥管理、用藥安全性管理、心理健康管理、康復(fù)鍛煉管理、飲食營養(yǎng)管理。重復(fù)評估：利用智能疾病管理系統(tǒng)APP，由慢病管理護士指導(dǎo)患者重復(fù)進行疾病評估，痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險評估每月評估1次。

1.3 觀察指標(biāo)

①血尿酸值。此項指標(biāo)只采用患者在綿陽市中心醫(yī)院檢驗科采集的靜脈血尿酸值，正常值：202.3～416.5 μmol/L。②疾病知識知曉率。采用自行設(shè)計的疾病知識知曉率調(diào)查表，共包括10個疾病相關(guān)題目，每個題目包含“是”和“否”兩個答案，回答“是”計10分，回答“否”計0分，調(diào)查表總分為100分，得分≥80分定為“知曉”。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理 ，計量資料以“均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者管理前后血尿酸指標(biāo)比較

管理干預(yù)前，兩組血尿酸值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組血尿酸均明顯降低，但觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者管理前后血尿酸值比較（μmol/L）

2.2 兩組患者管理前后疾病知識知曉率比較

管理干預(yù)前，兩組疾病知識知曉率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組疾病知識知曉率均明顯提高，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者管理前后疾病知識知曉率比較

3 討論

基于痛風(fēng)各臨床分期的“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理”以降尿酸、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)為基本治療措施[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，健康宣教知識不夠是痛風(fēng)患者降血尿酸(UA)治療依從性差的重要原因之一[6]。本研究中，通過多途徑的宣傳和教育能提高患者對痛風(fēng)相關(guān)知識的知曉率，且管理后血尿酸值明顯下降?；谕达L(fēng)各臨床分期的“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理”優(yōu)勢在于針對不同時期患者需求不同給予針對性的管理措施，加強隨訪管理，提高依從性，讓血尿酸值更快實現(xiàn)達標(biāo)[7]。

慢性病管理是一項細節(jié)工作，單靠醫(yī)師或者護士都不能很好地完成[8]，本研究建立起以護士為主導(dǎo)的慢病管理小組，以互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)為支撐，醫(yī)院、社區(qū)、家庭聯(lián)合管理，取得較好的管理效果。在管理過程的最大困難是患者依從性的問題[9-10]，影響依從性的因素很多，有個人因素，如對疾病的重視程度、生活方式、文化環(huán)境等，這些因素與個人的經(jīng)濟狀況、學(xué)歷、年齡、性別有密切關(guān)系[11]，有效的健康教育和隨訪管理成為必不可少的、增加依從性的手段，這也意味著慢病管理僅靠“線上”是無法進行的，必須要“線上、線下”相結(jié)合，緊密圍繞患者需求。

基于臨床分期的“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理” 管理應(yīng)用于痛風(fēng)患者，不僅能夠減輕痛風(fēng)癥狀，控制病情進一步發(fā)展，還能提高患者疾病知識，具有較高的臨床應(yīng)用價值。本研究不足之處為沒有進行衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價以及對并發(fā)癥的影響分析，仍有待進一步深入研究。