王曉丹，朱琦敏，儲金妹

腦卒中是因腦部血管破裂或阻塞而引起的急性腦血管疾病，而吞咽障礙是腦卒中病人中常見并發(fā)癥之一，多表現(xiàn)為口腔通過時間延長(2～3 s)、咽期吞咽延遲(3～5 s)。周玉妹等[1]研究顯示，腦卒中急性期吞咽障礙發(fā)生率為30%～50%，而慢性期發(fā)生率約為16%。腦卒中吞咽障礙病人唇、舌、軟腭、下頜及咽喉功能受損，食物吞咽難度大，無法實現(xiàn)正常進食，故機體營養(yǎng)供應(yīng)不足，且易引發(fā)嗆咳、誤吸及吸入性肺炎等不良吞咽事件[2]。崔靜靜等[3]研究顯示，腦卒中吞咽障礙病人中嗆咳、誤吸及吸入性肺炎等吞咽意外事件發(fā)生率高達90%，導(dǎo)致康復(fù)進程緩慢。臨床研究發(fā)現(xiàn)，吞咽障礙出現(xiàn)對腦卒中病人預(yù)后及生活質(zhì)量影響極大，且易復(fù)發(fā)，故需強化康復(fù)護理干預(yù)[4-5]。本研究在我院收治的老年腦卒中吞咽障礙病人中應(yīng)用案例警示教育聯(lián)合酸冷電刺激，探究其對病人吞咽能力及吞咽意外事件的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年7月—2019年7月收治的120例老年腦卒中吞咽障礙病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>60歲者；與中國腦血管病防治指南所提出的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)相符者；生命體征穩(wěn)定且洼田飲水試驗Ⅱ級及以上者；意識清醒且具備一定的閱讀、理解能力者；簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有認知障礙者；伴有其他導(dǎo)致吞咽障礙的咽喉或口腔疾病者；伴有心、腎功能障礙者；治療依從性差或中途退出研究者。按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組60例。對照組男43例，女17例；年齡60～70歲35例，>70歲25例；卒中類型：缺血性41例，出血性19例；洼田飲水試驗分級：Ⅱ級、Ⅲ級42例，Ⅳ級、Ⅴ級18例。觀察組男41例，女19例；年齡60～70歲36例，>70歲24例；卒中類型：缺血性40例，出血性20例；洼田飲水試驗分級：Ⅱ級、Ⅲ級44例，Ⅳ級、Ⅴ級16例。兩組病人性別、年齡、卒中類型、洼田飲水試驗分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對照組采取常規(guī)康復(fù)護理，所涉護理項目有康復(fù)健康教育、康復(fù)情緒護理、口腔護理、吞咽功能常規(guī)訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練、嗆咳誤吸處理等。觀察組在常規(guī)康復(fù)護理基礎(chǔ)上加以案例警示教育聯(lián)合酸冷電刺激，具體如下。

1.2.1 案例警示教育 選擇腦卒中吞咽障礙臨床案例4例，其中腦卒中吞咽障礙病人嗆咳、誤吸、吸入性肺炎各1例。介紹案例病人基本情況，包括康復(fù)護理前后洼田飲水試驗分級、吞咽康復(fù)護理、吞咽功能訓(xùn)練等。結(jié)合案例分析吞咽意外事件發(fā)生的危險因素，包括進食體位不當(dāng)、單次吞咽量大、吞咽物稠度不合適、吞咽障礙嚴重程度等。通過現(xiàn)場演示法開展吞咽康復(fù)護理教育，由護理人員現(xiàn)場演示，并說明護理配合要求。所涉演示教育內(nèi)容有攝食訓(xùn)練、面部穴位按摩、進食體位、吞咽治療儀干預(yù)、酸冷刺激等，教育時長20～30 min[6]。

1.2.2 吞咽治療儀 選用雅思YS1001J型吞咽障礙治療儀實施治療，對病人喉頸部皮膚實施脫脂處理，并系帶固定儀器的電極片，根據(jù)病人反饋調(diào)節(jié)固定松緊度，而后啟動儀器實施治療，治療頻率為40 Hz，治療電流為19 mA，引導(dǎo)病人嘗試做吞咽動作，根據(jù)病人感受調(diào)節(jié)治療頻率，每天2次，每次10～20 min，1個療程7 d，共2個療程[7-9]。

1.2.3 檸檬酸刺激 完成口腔護理后指導(dǎo)取仰臥位30°，向前微屈頭部，墊高偏癱側(cè)肩部，膝關(guān)節(jié)下墊放1個軟枕；選取少量維生素C粉末、檸檬酸，調(diào)和成糊狀，取牙簽蘸取少量糊狀酸物質(zhì)，涂抹舌體兩側(cè)中間部位，引導(dǎo)練習(xí)空吞咽、交互吞咽、側(cè)方吞咽及點頭樣吞咽，并對舌體實施輕力度按摩，開展舌肌、咀嚼肌運動，即前伸舌體向左、右擺動至口角，再舔下唇轉(zhuǎn)動至上唇，每天3次，每次6～8組；指導(dǎo)病人練習(xí)吮吸動作，開展頰部、口輪匝肌運動，每次10～20 min，每天3次[10]。

1.2.4 穴位冰刺激 評估病人吞咽功能，檢查口腔情況，如有無紅腫、真菌感染等。選擇餐前30 min實施干預(yù)，指導(dǎo)病人取半坐位或側(cè)臥位。選清潔筷子1根，取15 cm×20 cm清潔紗布包裹前端，捆扎緊后置于冰水中浸潤至濕，對病人雙側(cè)面頰、唇周、咽喉部皮膚進行擦拭，至皮膚微紅，每天2次，每次6～8組。對病人人中、下關(guān)、地倉、頰車、廉泉等穴位實施擦拭，每穴位停留4～6 s，反復(fù)3～5次。另取1支冰筷對雙側(cè)軟腭、咽后壁、舌部進行擦拭刺激，并于金津、玉液穴位停留3～5 s，指導(dǎo)病人做空吞咽動作，反復(fù)4次。擦拭刺激過程中注意動作輕柔、力度適中，及時獲取病人反饋感受[11-12]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 吞咽能力 干預(yù)2周后采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表(SSA)進行評價，量表包括3部分：第一部分為意識、呼吸、唇閉合、咽反射、頭頸部控制、軟腭運動、自主咳嗽，總分23分；第二部分為吞咽試驗，指導(dǎo)病人吞咽水5 mL，共3次，觀察其吞咽動作，包括喉運動、吞咽時哮鳴、是否存在反復(fù)吞咽等，總分11分；第三部分為吞咽水60 mL，觀察吞咽情況，總分12分，量表總分18～46分，評分越高表示吞咽功能越差[13]。

1.3.2 吞咽意外事件 腦卒中吞咽障礙病人常見吞咽意外事件有嗆咳、誤吸、吸入性肺炎，統(tǒng)計護理干預(yù)2周內(nèi)吞咽意外事件發(fā)生例數(shù)，計算發(fā)生率[14]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 選擇SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用χ2檢驗、t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組病人SSA評分比較 單位：分

表2 兩組病人吞咽意外事件發(fā)生率比較

3 討論

腦卒中吞咽障礙發(fā)生與病人延髓中樞受損有關(guān)，口唇、面頰肌、舌及軟腭部位肌肉麻痹，導(dǎo)致吞咽功能受限。楊余華等[15]研究顯示，因腦卒中后吞咽障礙病人難以順利吞咽食物、水，極易引起機體營養(yǎng)不良或脫水，其發(fā)生率為45%～75%。然而王婷等[16]研究顯示，常規(guī)吞咽訓(xùn)練下腦卒中后吞咽障礙病人治療有效率僅為72.5%，臨床需積極完善康復(fù)護理措施。

本研究在腦卒中后吞咽障礙病人中應(yīng)用案例警示教育聯(lián)合酸冷電刺激，結(jié)果顯示觀察組病人SSA評分低于對照組(P<0.05)；觀察組病人嗆咳、誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。案例警示教育以腦卒中后吞咽障礙病人為案例，介紹病人基本情況，比較吞咽康復(fù)護理前后的洼田飲水試驗分級情況，以明確吞咽康復(fù)護理有效性，并結(jié)合臨床案例分析吞咽意外事件發(fā)生的危險因素，以強化病人風(fēng)險防范意識及護理配合意識。吞咽治療儀借助電脈沖對機體實施刺激作用，配合主動訓(xùn)練，可激活病人靶肌群，促進有效正性反饋治療環(huán)形成[17-18]；指導(dǎo)開展口腔周圍肌訓(xùn)練可實現(xiàn)對機體運動反射神經(jīng)元的有效刺激，有助于構(gòu)建吞咽反射弧，改善舌肌、吞咽反射的協(xié)調(diào)性、靈活性。腦卒中吞咽障礙病人發(fā)病早期需禁食治療，唾液分泌不足，基于酸刺激法對舌部味蕾實施刺激，可促進唾液分泌，有助于增強吞咽反射[19-21]；酸刺激可增強吞咽時神經(jīng)肌肉活動，強化吞咽前感覺神經(jīng)沖動傳入，能降低口咽運動啟動閾值，有助于改善口咽運動，確保吞咽有力；本研究在酸刺激時指導(dǎo)練習(xí)吞咽動作、咀嚼肌運動，可實現(xiàn)對吞咽肌群的有效鍛煉，增強肌群運動協(xié)調(diào)性、靈活性，能促進吞咽功能恢復(fù)[22]。本研究對吞咽動作相關(guān)結(jié)構(gòu)實施冰刺激，如口、唇、面頰、軟腭、咽喉壁等，可增強其敏感度，有助于感覺沖動傳入，改善吞咽功能；人中有醒腦開竅作用，下關(guān)穴主治偏風(fēng)、口眼，地倉穴主治口緩、不能言語，頰車穴主治口急、咀嚼困難，而金津、玉液穴有通利舌脈的作用，對上述穴位實施冰刺激，可促進吞咽動作形成，達到利咽通竅的目的。

綜上所述，案例警示教育聯(lián)合酸冷電刺激應(yīng)用于老年腦卒中吞咽障礙病人中能促進吞咽功能恢復(fù)，減少吞咽意外事件的發(fā)生。