姜愛萍，王玉芳

單核細(xì)胞增生李斯特菌(Listeria monocytogenes,LM)屬革蘭陽性桿菌、兼性胞內(nèi)寄生菌，廣泛存在于泥土、污水、糞肥、及文獻(xiàn)回顧 [J].全科護(hù)理，2021，19(11)：1582-1584.

動物飼料及受污染的冷藏食物等[1]，是一種腐生菌，也可以寄生在部分人群及動物腸道中[2]。LM感染可引起惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，也可通過垂直傳播感染新生兒[3-4]。普通人群的發(fā)病率為0.7/10萬，而孕婦的發(fā)病率為12/10萬[5]。孕婦一旦感染李斯特菌病，母體血液中的LM可透過胎盤屏障感染胎兒，極易導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、新生兒敗血癥等不良圍產(chǎn)結(jié)局，胎兒/新生兒死亡率高達(dá)30%[6-7]，嚴(yán)重威脅圍產(chǎn)期母兒健康與生命。本研究報道1例LM感染引起的敗血癥致早產(chǎn)病例，總結(jié)臨床診療、護(hù)理經(jīng)驗和教訓(xùn)。

1 病例介紹

病人，女，38歲，于2019年7月22日10:48分入院。主訴“停經(jīng)34+5周，自覺胎動減少10余小時，見紅伴下腹墜痛7 h”。病人平素身體健康，自述4 d前受涼后發(fā)熱，體溫最高至40 ℃，規(guī)律口服頭孢地尼和對乙酰氨基酚，至入院前對乙酰氨基酚已服用10片。初步診斷：先兆早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、孕34+5周、發(fā)熱原因待診。入院后復(fù)查胎心監(jiān)護(hù)無明顯變異，現(xiàn)存在胎兒宮內(nèi)窘迫，有隨時胎死宮內(nèi)可能，需急癥手術(shù)終止妊娠，術(shù)中見淡黃色腹腔積液約50 mL，術(shù)中胎盤送病理。術(shù)后追蹤化驗檢查，2019年7月20日血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)7.56×109/L，中性粒細(xì)胞百分率83.7%，C反應(yīng)蛋白114.00 mg/L，血小板計數(shù)132.00×109/L。7月22日(術(shù)前)：白細(xì)胞計數(shù)3.96×109/L，中性粒百分率90.10%，血紅蛋白111.00 g/L，血小板計數(shù)72×109/L，病人孕期于我院定期產(chǎn)檢，血小板計數(shù)波動在(132～245)×109/L。病人入院4 d前高熱，最高40 ℃，考慮宮內(nèi)感染不能排除，且病人孕期喜食冰箱內(nèi)冷藏水果，也不能排除LM感染，術(shù)后給予查血化驗血常規(guī)+C-反應(yīng)蛋白(CRP)+降鈣素原(PCT)、血培養(yǎng)，邦達(dá)抗生素抗感染治療。請感染科醫(yī)師會診，繼續(xù)觀察生命體征變化。每天監(jiān)測血常規(guī)、血小板變化情況。7月22日17:58(術(shù)后)血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)5.02×109/L，中性粒細(xì)胞比率86.2%，血小板計數(shù)55×109/L，C反應(yīng)蛋白155.33 mg/L，病人血小板下降不能排除術(shù)中出血消耗所致，也不能排除感染所致，繼續(xù)復(fù)查血常規(guī)、血凝常規(guī)，監(jiān)測各項指標(biāo)，觀察生命體征變化，請呼吸與危重癥學(xué)科會診。7月22日22:39血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)5.55×109/L，中性粒細(xì)胞比率80.4%，血小板計數(shù)54×109/L，血紅蛋白115 g/L，病人血小板趨于穩(wěn)定，考慮術(shù)中出血消耗可能性大。病人2019年7月23日術(shù)后第1天出現(xiàn)體溫維持在36 ℃(最低35.8 ℃)，血壓91/58 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率80/min，出現(xiàn)四肢濕冷，且下肢及腹部散在暗紅色出血點，家屬自述病人清醒后出現(xiàn)性格改變、多語。急查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)10.97×109/L，中性粒細(xì)胞比率86.2%，血小板計數(shù)57×109/L，C反應(yīng)蛋白88.82 mg/L,降鈣素原3.69 ng/mL，D-二聚體測定7 900.00 ng/mL,病人血小板趨于穩(wěn)定，考慮病人術(shù)后體溫不升，感染指標(biāo)均偏高，且血小板下降原因不明，存在低蛋白血癥，現(xiàn)感染性休克不能排除，上報醫(yī)務(wù)處，聯(lián)系重癥醫(yī)學(xué)科，請多學(xué)科會診。病人意識清楚，四肢及腹部散在暗紅色出血點，D-二聚體高，白細(xì)胞正常，血小板下降，基本可診斷彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)。目前懷疑革蘭陽性菌感染，但非典型病原體和病毒不能排除，關(guān)于抗生素選擇，邦達(dá)+阿奇霉素/莫西沙星+米諾環(huán)素均能覆蓋，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療，給予抗感染、升血小板、抗凝、補(bǔ)液等對癥、支持治療。7月26日血培養(yǎng)示LM，給予抗感染、抗凝、補(bǔ)液等對癥支持治療。2019年8月6日術(shù)后15 d復(fù)查血培養(yǎng)陰性，感染指標(biāo)無異常，予以出院。

2 護(hù)理

2.1 產(chǎn)科護(hù)理 給予孕婦左側(cè)臥位，間斷吸氧，降低胎兒宮內(nèi)缺氧程度，指導(dǎo)孕婦胎動計數(shù)，觀察胎心、胎動變化，需要時復(fù)查胎心監(jiān)護(hù)。入院后及時發(fā)現(xiàn)孕婦胎心監(jiān)護(hù)Ⅰ型反應(yīng)不良，給予急癥剖宮產(chǎn)，降低圍產(chǎn)期新生兒死亡率。

2.2 病情觀察 嚴(yán)密觀察病人病情、生命體征，尤其是精神、意識、體溫變化，密切觀察疾病進(jìn)展、轉(zhuǎn)歸，及時匯報醫(yī)生。及時發(fā)現(xiàn)病人術(shù)后第1天低體溫、散在出血點、言語性格改變癥狀，為疾病進(jìn)一步治療提供依據(jù)。

2.3 發(fā)熱護(hù)理 保持病房溫、濕度適宜，溫度24～26 ℃，濕度50%～60%，按照危重病人護(hù)理病人，1 h監(jiān)測1次病人體溫變化。當(dāng)體溫≥38.5 ℃時可采用物理降溫，如溫水擦浴，避免受涼。

2.4 低體溫護(hù)理 提高體溫監(jiān)測的頻率，及時發(fā)現(xiàn)異常體溫，給予加強(qiáng)保暖，給予孕婦補(bǔ)充液體、糾正循環(huán)治療，預(yù)防感染性休克發(fā)生。

2.5 靜脈血栓栓塞癥預(yù)防 靜脈血栓栓塞癥包括肺血栓栓塞癥和深靜脈血栓形成兩種主要形式，在住院病人中發(fā)病率很高，是院內(nèi)非預(yù)期死亡及圍術(shù)期死亡的重要原因之一，以引起臨床醫(yī)務(wù)人員的高度重視。遵醫(yī)囑給予抗凝制劑治療，對于臥床休息無自主活動病人指導(dǎo)進(jìn)行踝泵運動，佩戴抗血栓壓力帶，教會病人及家屬預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的護(hù)理。

3 討論

3.1 LM生物學(xué)特點和流行病學(xué)現(xiàn)狀 LM是一種細(xì)胞內(nèi)致病菌，屬有2個群7個種，其中僅LM可引起人類感染[8-9]。LM生存環(huán)境可塑性強(qiáng)，耐低溫，可在冰箱冷藏環(huán)境內(nèi)長時間地生長繁殖，生長溫度1.5～45.0 ℃。而LM不耐受熱，80 ℃ 1 min可全部滅活。對低溫有較強(qiáng)的耐受性，-20 ℃低溫仍可部分存活，并可抵抗反復(fù)冷凍[10]。LM是一種條件致病菌，宿主依賴細(xì)胞免疫功能清除，所以新生兒、孕婦、老年人(≥65歲)或免疫功能低下者為易感人群。孕婦感染LM的風(fēng)險比普通人要高，是普通人群的13～100倍[11]，所以要重視孕期飲食管理及提高孕婦妊娠期健康重視程度，是否發(fā)病與細(xì)菌數(shù)量、免疫功能、宿主年齡等有關(guān)[5]。本病例中孕婦有喜食冰箱內(nèi)水果病史，在妊娠各個階段孕婦均可被LM感染，但絕大多數(shù)發(fā)病孕周在妊娠晚期。

3.2 感染途徑 LM是侵襲性細(xì)胞內(nèi)菌能分泌溶血性外毒素，孕婦感染一般是因為食用受LM污染的奶制品、水果、蔬菜等。LM清除基于細(xì)胞免疫，所以免疫功能狀態(tài)不佳者和使用免疫抑制劑者都較容易感染[12]。LM通過眼、口、黏膜以及破損的皮膚進(jìn)入體內(nèi)而感染，孕婦感染LM后可通過胎盤和產(chǎn)道感染胎兒和新生兒，胎兒在宮內(nèi)受細(xì)菌感染的途徑有上行性胎盤-胎兒感染、上行性羊水感染和血行性胎盤-胎兒感染3種[13]。孕婦感染LM后通過血液傳播透過胎盤屏障感染胎兒，發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)等嚴(yán)重不良圍產(chǎn)結(jié)局。

3.3 臨床表現(xiàn)及母兒影響

3.3.1 健康成人感染 LM后可有類似流感樣癥狀，孕婦感染后可無癥狀或癥狀輕微，最常見的是發(fā)熱，體溫可達(dá)38.2～41.2 ℃，可伴有消化道癥狀如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，發(fā)生侵襲性感染可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎等，也能通過垂直傳播感染新生兒[5]。此病例以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，其他癥狀輕微，容易被忽視。此病人術(shù)后第1天出現(xiàn)低體溫、感染性休克癥狀，及時觀察到病情變化轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科治療。所以，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高對孕婦感染LM的警惕性，以免漏診，耽誤治療。有研究報道，所有未經(jīng)過治療或是缺少足夠正規(guī)治療的病人在3 d內(nèi)死亡，任何適當(dāng)延遲治療會提高死亡的風(fēng)險性[5]，因此早識別、早診斷和及時足夠適當(dāng)?shù)闹委煼浅ｊP(guān)鍵。

3.3.2 新生兒感染 胎兒在子宮內(nèi)被感染，出生后發(fā)病。早期表現(xiàn)為敗血癥，后期可發(fā)展為新生兒腦膜炎?；純簢?yán)重時可出現(xiàn)呼吸或循環(huán)衰竭，病死率高達(dá)33%～100%，早期治療可提高存活率。此孕婦感染LM后出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫征象，胎心監(jiān)護(hù)I型反應(yīng)不良，及時發(fā)現(xiàn)給予終止妊娠致早產(chǎn)率增加，新生兒出生后轉(zhuǎn)新生兒科治療，出現(xiàn)發(fā)熱、感染指標(biāo)偏高征象，給予對癥支持治療，血培養(yǎng)顯示陰性，于住院10 d后出院。

3.4 診斷 孕婦如果出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉、腹痛等符合LM感染的臨床表現(xiàn)并且至少符合下述情況之一即可確診為李斯特菌病[5]：①從無菌部位采集的標(biāo)本中培養(yǎng)分離出LM，如血培養(yǎng)、羊水穿刺培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)；②從妊娠相關(guān)產(chǎn)物如宮腔拭子、胎盤拭子采集標(biāo)本中培養(yǎng)出LM，同時胎盤病理改變符合急性胎膜絨毛膜炎；③新生兒出生后即出現(xiàn)急性李斯特菌敗血癥[5]。血培養(yǎng)或胎盤細(xì)菌培養(yǎng)是診斷LM感染最常用的方法[14]。此病例胎盤病理顯示間質(zhì)呈化膿性炎伴多處膿腫形成，間質(zhì)血管擴(kuò)張充血，羊膜絨毛膜未見特殊，2019年7月26日血培養(yǎng)出LM，為治療提供可靠依據(jù)。

3.5 治療 LM對多種抗生素具有敏感性，使用頻率較高的是青霉素、阿莫西林和氨芐西林?？蛇x擇青霉素、阿莫西林等[12]，同時必須足量足療程治療。

3.6 健康教育及預(yù)防 李斯特菌病目前在我國尚未引起足夠的關(guān)注[15]，該致病菌被列為20世紀(jì)90年代威脅食品安全的四大致病菌之一[16]。在歐美國家，多因食物污染所致，常有暴發(fā)流行[17]。孕婦感染該菌后可按感染時期不同而導(dǎo)致不同妊娠結(jié)局，易致流產(chǎn)、早產(chǎn)或足月分娩傳染給胎兒而引起新生兒嚴(yán)重感染，如新生兒肺炎、新生兒血流感染、新生兒腦膜炎等[16]。妊娠期李斯特菌病最常發(fā)生于晚孕期[18]。該病人孕晚期感染LM致早產(chǎn)，早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)至新生兒重癥監(jiān)護(hù)室治療。早產(chǎn)兒肺及各器官發(fā)育不成熟，出生后出現(xiàn)新生兒呼吸窘迫綜合征，出現(xiàn)發(fā)熱感染征象，但血培養(yǎng)顯示LM陰性，給予抗感染治療，住院10 d治愈出院。鑒于李斯特菌病對圍產(chǎn)兒的嚴(yán)重危害，應(yīng)早預(yù)防、早診斷、早治療。對妊娠期感染LM的預(yù)防應(yīng)重視孕婦飲食宣教，加強(qiáng)孕期飲食管理，妊娠期各個階段均可感染LM，絕大多數(shù)發(fā)生在妊娠晚期。應(yīng)宣傳李斯特菌的相關(guān)知識，LM的生物學(xué)及流行病學(xué)特征，使孕婦有意識避免食用生冷食物，尤其是冰箱貯藏很久的食物。LM對熱的抵抗力較弱，80 ℃ 1 min即可全部滅活。孕婦如果食用冰箱內(nèi)食物要加熱后再食用，如不能加熱的食物盡量避免食用，能加熱食物確保徹底加熱后再食用，不宜再加熱或無法清洗的食物避免老人、孕婦、兒童食用，做到生、熟食物分開，防止交叉感染。如果孕期有相關(guān)飲食史，且出現(xiàn)發(fā)熱、胃腸道癥狀、流感樣表現(xiàn)，需要高度重視，警惕LM感染并及時就醫(yī)。本病人追問病史，發(fā)現(xiàn)住院前4 d曾食用冰箱內(nèi)保存過的水果，之后出現(xiàn)發(fā)熱，因此其感染很可能來源于此，透過胎盤致新生兒感染。妊娠期李斯特菌病容易被忽略，目前在我國尚未引起足夠關(guān)注[15]，醫(yī)務(wù)人員接診時應(yīng)該認(rèn)真詳細(xì)詢問病史，密切關(guān)注胎心、胎動及羊水情況。產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)了解LM感染的特點，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有感染征象特別是妊娠期發(fā)熱、腹痛腹瀉時應(yīng)檢測感染源，給予早期、足量、適當(dāng)抗生素治療。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對孕產(chǎn)婦生命體征、病情密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，早發(fā)現(xiàn)、早通知、早診斷、早治療，降低圍產(chǎn)期不良結(jié)局的影響。