陳少如，秦慶祝，張紅梅

心碎綜合征又稱(chēng)為T(mén)akotsubo綜合征，是一種以左心室的短暫性局部收縮功能障礙為特征的綜合征，類(lèi)似于心肌梗死，但沒(méi)有阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病或急性斑塊破裂的血管造影證據(jù)。最初由Dote等[1]發(fā)現(xiàn)并報(bào)道，由于在急性期收縮末期時(shí)左心室的形狀和外觀類(lèi)似于日本傳統(tǒng)的抓章魚(yú)鍋，故將其命名為“Takotsubo綜合征”。心碎綜合征患病住院人數(shù)逐年增加，每10萬(wàn)人中就有17.4人患有心碎綜合征[2]。約有18.4%～35.0%的心碎綜合征病人會(huì)并發(fā)心源性休克和急性心力衰竭，并需要機(jī)械通氣輔助治療，5年隨訪后患有并發(fā)癥者死亡率達(dá)到了41%，嚴(yán)重超出了預(yù)期[3]。國(guó)內(nèi)對(duì)于心碎綜合征的研究及報(bào)道少見(jiàn)，大多為個(gè)案護(hù)理。本研究對(duì)近期國(guó)內(nèi)外心碎綜合征概念、好發(fā)人群等進(jìn)行介紹，并提出相應(yīng)的護(hù)理措施，以進(jìn)一步為心碎綜合征的臨床護(hù)理提供理論依據(jù)。

1 心碎綜合征概述

1.1 心碎綜合征的表現(xiàn) 心碎綜合征的初始癥狀和體征與急性冠狀動(dòng)脈綜合征類(lèi)似，包括突然出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、心電圖ST段改變等[4]，也常被誤診為心肌梗死[5]。由于癥狀的出現(xiàn)通常是突發(fā)性的，可發(fā)生在感情受挫后，比如親人的去世或是自身疾病壓力，如哮喘突發(fā)等。對(duì)臨床護(hù)士而言，識(shí)別臨床表現(xiàn)并區(qū)分其與急性心肌梗死典型表現(xiàn)的異同是很重要的，正確的理解可促進(jìn)對(duì)病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑u(píng)估、監(jiān)測(cè)、管理和健康教育等。心碎綜合征會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心源性休克、嚴(yán)重的心室節(jié)律異?；蛐呐K破裂。雖然極少見(jiàn)，但心臟破裂是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[6]。

1.2 發(fā)病機(jī)制 隨著對(duì)心碎綜合征的不斷深入研究，關(guān)于其發(fā)病機(jī)制的研究目前有以下幾種：兒茶酚胺的直接心臟毒性；腎上腺素介導(dǎo)的β2腎上腺素能受體信號(hào)通路轉(zhuǎn)變；心肌組織糖及脂肪酸代謝紊亂；冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙；冠狀動(dòng)脈痙攣；心臟交感神經(jīng)過(guò)度激活與去甲腎上腺素溢出。對(duì)發(fā)病機(jī)制的研究、疾病的診斷及病人的健康結(jié)局具有良好的促進(jìn)作用。

1.3 心碎綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn) 梅奧診所已開(kāi)發(fā)出4種診斷Takotsubo心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①心電圖檢查結(jié)果出現(xiàn)新改變(在以前的心電圖檢查中不明顯或?yàn)榧毙愿淖?，例如T波倒置或ST段改變；②沒(méi)有任何冠狀動(dòng)脈疾?。虎圩笮氖倚募夂托氖抑卸蔚臅簳r(shí)性運(yùn)動(dòng)，包括室壁運(yùn)動(dòng)異常；④排除了導(dǎo)致變化的所有其他可能原因(例如頭部外傷、顱內(nèi)出血)。

2 流行病學(xué)特征

大多數(shù)患有心碎綜合征的病人為絕經(jīng)后女性，這可能與絕經(jīng)后女性雌激素缺乏有關(guān)[8]。在國(guó)際心碎綜合征登記研究的病人中89.8%為女性病人[5]。Gianni等[4]研究發(fā)現(xiàn)，患有心碎綜合征的病人89%為女性，平均年齡為68.5歲。Deshmukh等[6]對(duì)全國(guó)住院病人樣本數(shù)據(jù)中的心碎綜合征病人進(jìn)行了分析，大約90%的心碎綜合征病人年齡超過(guò)50歲，90%是女性。

3 護(hù)理

3.1 構(gòu)建全面有效的健康評(píng)估計(jì)劃 在心碎綜合征的診療與護(hù)理中護(hù)士應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行全面健康評(píng)估，檢查病人的常規(guī)用藥并記錄，詳細(xì)詢問(wèn)既往病史，從而發(fā)現(xiàn)病人最近生活中的任何壓力事件，有助于識(shí)別心碎綜合征[8]。Farris等[9]指出，目前尚無(wú)基于證據(jù)的心碎綜合征病人管理指南。Prasad等[10]研究表明，即使沒(méi)有遵循的指導(dǎo)指南，每位出現(xiàn)典型心肌梗死癥狀的病人，醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)遵循急性冠狀動(dòng)脈綜合征的診療原則，這是至關(guān)重要的，因?yàn)樾乃榫C合征的初始癥狀并不能與急性冠狀動(dòng)脈綜合征區(qū)分開(kāi)來(lái)，冠狀動(dòng)脈造影是早期確診的一個(gè)重要工具。通過(guò)詢問(wèn)得知病人目前的藥物治療、有無(wú)高血壓或高脂血癥病史、吸煙史以及最近的任何情緒或身體壓力事件；評(píng)估胸痛和任何其他的伴隨癥狀，持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度，以及緩解或加重癥狀的任何活動(dòng)等。

3.2 及時(shí)識(shí)別心碎綜合征的誘發(fā)因素

3.2.1 精神應(yīng)激因素 研究顯示，精神應(yīng)激因素占比39%，其中心理障礙者達(dá)到24%[11]。一項(xiàng)回顧性分析結(jié)果表明，心碎綜合征病人多患有焦慮癥或抑郁癥[12-13]，比例甚至高于ST段抬高心肌梗死[14]。此外，心碎綜合征病人更有可能離婚，獨(dú)自生活，并有家庭病情障礙。Summers等[14]研究結(jié)果證實(shí)了慢性壓力或創(chuàng)傷的發(fā)生與心碎綜合征之間存在關(guān)聯(lián)?；加行乃榫C合征的病人比沒(méi)有心臟病的病人更容易經(jīng)受慢性情感負(fù)擔(dān)，例如失去配偶，以及嚴(yán)重的家庭或職業(yè)沖突。Templin等[15]的研究表明，與急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人相比，心碎綜合征與精神疾病(如情感障礙、焦慮和抑郁)發(fā)病率的增加存在相關(guān)性。在國(guó)際心碎綜合征登記處[16]的1 750例病人中，有485例病人有明確的情緒觸發(fā)因素。其中，4.1%的病人發(fā)病時(shí)處于積極的情緒事件中，如孩子的婚禮或在賭場(chǎng)中獲勝，95.9%的病人有負(fù)面的情緒，如家庭成員的死亡或恐懼醫(yī)療干預(yù)等。分析顯示，由于積極情緒激動(dòng)導(dǎo)致的心碎綜合征的臨床表現(xiàn)與由負(fù)面情緒導(dǎo)致的心碎綜合征表現(xiàn)相似，因此也是不可忽略的病史[17]。

3.2.2 軀體應(yīng)激因素 研究表明，軀體應(yīng)激因素占到35%[11]。2015年，國(guó)際心碎綜合征登記處[3]將心碎綜合征病人與年齡和性別匹配的急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人進(jìn)行了比較，心碎綜合征病人的精神疾病和慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病患病率顯著升高。Kagiyama等[18]研究心房顫動(dòng)對(duì)于心碎綜合征的長(zhǎng)期預(yù)后影響時(shí)證實(shí)伴有心房顫動(dòng)的心碎綜合征住院率和長(zhǎng)期事件發(fā)生率明顯高于不伴有心房顫動(dòng)的心碎綜合征住院率，心房顫動(dòng)是預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。軀體應(yīng)激因素所致的心碎綜合征病人預(yù)后較差。根據(jù)Mayo臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，Sobue等[19]納入了因疑似急性冠狀動(dòng)脈綜合征入院的病人，共有82例被診斷為心碎綜合征，其中有43例病人(52%)有物理誘因，26例病人(31%)有情感誘因，13例病人(17%)無(wú)明顯誘因。物理觸發(fā)型心碎綜合征與非物理觸發(fā)型心碎綜合征相比，更容易發(fā)生惡性腫瘤、血壓較低。Nunez-Gil等[20]在評(píng)估不同的應(yīng)激源，尤其是軀體應(yīng)激因素對(duì)心碎綜合征的預(yù)后影響時(shí)，根據(jù)潛在誘因?qū)⒉∪朔譃閮山M，精神壓力組和物理因素(哮喘、手術(shù)、創(chuàng)傷等)組，其中90.2%為女性，平均年齡69.7歲。入院前年齡、性別、既往功能等級(jí)以及心血管危險(xiǎn)情況組間比較無(wú)差異，入院前的治療也沒(méi)有差異，但在死亡率、復(fù)發(fā)和再入院方面軀體應(yīng)激因素導(dǎo)致心碎綜合征者可表現(xiàn)出較差的短期和長(zhǎng)期預(yù)后。

3.3 提供有效的心理支持

3.3.1 給予疾病知識(shí)健康指導(dǎo)及相應(yīng)的情感支持 長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)顯示，心碎綜合征疾病復(fù)發(fā)率為5%～22%，死亡率達(dá)到5.6%，復(fù)發(fā)通常發(fā)生在初始事件后1個(gè)月至10年[15]。在已發(fā)表的隊(duì)列研究中美國(guó)住院死亡率為4.2%[21]，日本住院死亡率達(dá)到6.8%[22]。研究表明，短期死亡率和長(zhǎng)期死亡率都高于先前認(rèn)識(shí)到的，且長(zhǎng)期死亡率超過(guò)了出現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)ST段抬高型心肌梗死的病人，因此心碎綜合征不應(yīng)該較長(zhǎng)時(shí)間被認(rèn)為是一種良性疾病[23-24]。早期識(shí)別與預(yù)防極其重要，可給予針對(duì)性治療及恰當(dāng)護(hù)理措施，同時(shí)降低長(zhǎng)期花費(fèi)。關(guān)于心碎綜合征治療目前尚無(wú)共識(shí)或指南，急性期以對(duì)癥支持治療及去除誘因?yàn)橹鱗25]，另外護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)提供相應(yīng)的情感支持及與心碎綜合征有關(guān)的健康教育。因不可預(yù)測(cè)的事件可能會(huì)加速病情的發(fā)展，所以心碎綜合征不能夠完全預(yù)防或控制，考慮到壓力是一個(gè)主要因素，及時(shí)識(shí)別心臟疾病的癥狀體征，保持健康的生活方式，遇到壓力事件時(shí)及時(shí)尋求幫助是預(yù)防的最佳建議[25]。隨著近年來(lái)因心碎綜合征住院的人數(shù)明顯增加，盡管部分結(jié)果良好，但隨著醫(yī)療費(fèi)用的增加，這一疾病人群的心血管和精神疾病的負(fù)擔(dān)也在增加，給病人及家屬帶來(lái)極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與精神痛苦[26]。Padilla等[27]指出，心理支持對(duì)情緒低落病人非常重要，可以通過(guò)會(huì)診幫助病人制定應(yīng)對(duì)策略和/或提供喪親心理咨詢等。評(píng)估病人焦慮、壓力和應(yīng)對(duì)能力水平、治療風(fēng)險(xiǎn)和益處及預(yù)后等。參加壓力管理培訓(xùn)或者進(jìn)行放松練習(xí)有助于緩解日常壓力[28]。另外，強(qiáng)烈的心理或精神干預(yù)也是防止疾病復(fù)發(fā)的一種方法。在評(píng)估相應(yīng)的治療風(fēng)險(xiǎn)及益處后可進(jìn)行心臟康復(fù)治療，加強(qiáng)鍛煉以減輕壓力[11]，緩解病人痛苦，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3.2 加強(qiáng)情緒管理及適度宣泄 要重視心碎綜合征病人的心理護(hù)理，指導(dǎo)病人面對(duì)問(wèn)題，積極尋找產(chǎn)生負(fù)性情緒的原因，學(xué)習(xí)如何避免再次發(fā)生，及時(shí)處理負(fù)性情緒?？梢韵蚺笥褍A訴，但避免無(wú)休止地訴說(shuō)，不要讓自己長(zhǎng)時(shí)間停留在負(fù)面情緒里。如果十分痛苦，可以哭出來(lái)，去除體內(nèi)因痛苦而產(chǎn)生的負(fù)面情緒。美國(guó)生物化學(xué)家威廉·弗利博士發(fā)現(xiàn)，動(dòng)情而哭時(shí)會(huì)分泌更多的激素和神經(jīng)遞質(zhì)，有助于去除體內(nèi)的負(fù)面情緒。人在過(guò)度悲傷時(shí)要學(xué)會(huì)宣泄情緒，比如運(yùn)動(dòng)或者找人傾訴。

4 小結(jié)

心碎綜合征是一種少見(jiàn)的心臟疾病，盡管初始癥狀嚴(yán)重，復(fù)發(fā)率也在增加，但仍有病人逐漸康復(fù)。圍繞心碎綜合征的護(hù)理措施仍有許多領(lǐng)域有待研究，護(hù)理人員在臨床工作中注意疾病的鑒別，積極與病人溝通，加強(qiáng)心理護(hù)理，仔細(xì)詢問(wèn)病史，幫助病人尋找不良情緒的根源，及時(shí)排除負(fù)性情緒，以減少此類(lèi)疾病發(fā)生，改善預(yù)后。期待更多的護(hù)理專(zhuān)家為心碎綜合征病人提供個(gè)性化治療以及更好的護(hù)理管理機(jī)制，構(gòu)建心碎綜合征病人護(hù)理管理指南也勢(shì)在必行。