姚媛淑，蔣 穎，楊宗瑜

腦卒中又稱腦中風，是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病。中醫(yī)以猝然昏仆、口舌歪斜、半身不遂、語言不利為主癥[1]。腦卒中具有致死率高、致殘率高、發(fā)病率高的特點，且是我國成年人致死、致殘的首位原因[2]，同時分別是我國城市、農(nóng)村致死率的第2位、第3位原因。腦卒中相關(guān)的地區(qū)因素差異一直存在，無論是在疾病病因或是腦卒中干預方面。國內(nèi)外已有研究證實腦卒中發(fā)病率可受地理因素的影響，美國自20世紀60年代以來就開始研究并證實“中風帶”的存在，即腦卒中頻發(fā)的某一固定地帶[3]。這可能是由動脈粥樣硬化性中風危險因素的地理差異造成的。我國研究也顯示，農(nóng)村地區(qū)腦卒中死亡率高于城市，在中部地區(qū)死亡率最高，之后依次為西部和東部[4-5]。腦卒中的地區(qū)因素差異還體現(xiàn)在病人素質(zhì)與干預后的結(jié)局上，經(jīng)濟發(fā)展好的地區(qū)與經(jīng)濟發(fā)展較差的地區(qū)相比，城鎮(zhèn)病人與農(nóng)村病人相比，病人水平不同，干預后的病人結(jié)局也有所不同[6]。腦卒中相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)也存在一定差異，這也是造成干預結(jié)局不同的一個可能原因。這些差異或許提示護士在腦卒中干預中有新的切入點，不同地區(qū)的腦卒中一級預防、護理、健康知識普及等的側(cè)重點有所不同，目前我國的相關(guān)研究尚還缺乏，進一步研究亟待展開。現(xiàn)將腦卒中干預的地區(qū)因素差異研究進展綜述如下。

1 地理因素

腦卒中發(fā)病率與地理因素有關(guān)，無論兒童還是成年人均有相關(guān)文獻證實居住在美國“中風帶”州的發(fā)病率高于“非中風帶”州[3]。對此一個普遍的解釋是“中風帶”是動脈粥樣硬化性中風危險因素的地理變異，如高血壓、糖尿病、肥胖和吸煙等，尤其對出血性和缺血性腦卒中的因素(如高血壓和吸煙)特別相關(guān)。加拿大也存在同樣的地區(qū)差異[7]。印度有研究顯示印度北部的大動脈粥樣硬化率高于南部，4.5 h前靜脈內(nèi)溶栓(IVT)使用率明顯較高，動脈內(nèi)血栓切除術(shù)使用率也較高[8]。亞洲腦卒中的分布具有地理多樣性，并隨時間演變腦卒中的負擔正在增加，需要采取措施解決其他動脈粥樣硬化的危險因素[9]。我國也有相關(guān)研究證實“中風帶”的存在[10]。我國黑龍江省、西藏自治區(qū)、吉林省、遼寧省、新疆維吾爾自治區(qū)、河北省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、北京市、寧夏回族自治區(qū)符合腦卒中高發(fā)區(qū)的標準，構(gòu)成我國北部和西部“中風帶”[4]。同樣我國腦血管疾病致殘現(xiàn)患率也存在著北高南低、東高西低的區(qū)域特點[11]，西南地區(qū)需要得到重點關(guān)注和扶持[12]?！爸酗L帶”高血壓患病率較高和體重過重至少部分可能是造成這種情況的原因[13]。影響腦卒中發(fā)病率的地理因素促使研究者進一步去探究其發(fā)生原因。有人認為這可能與當?shù)氐纳罘绞接嘘P(guān)，例如每日用鹽量高、氣候變化劇烈、快速城市化。同時還有研究表明，“中風帶”不能僅用動脈粥樣硬化性中風危險因素的地理差異來解釋，也有可能與水質(zhì)或土壤中毒性物質(zhì)有關(guān)。臨床護理專家可進行相關(guān)研究，證實“中風帶”形成的影響因素，以及進一步確定護士可干預的一些因素，以制定預防策略和側(cè)重干預的方向。同時在“中風帶”，社區(qū)護士可以針對腦卒中的預防做相關(guān)健康宣教，例如控制每日用鹽量，在寒冷天氣鼓勵人們室內(nèi)運動增強體質(zhì)抵御寒冷，指導病人調(diào)暢情志，以達到一級預防的目的。

2 城市與農(nóng)村

城市與農(nóng)村的差異在腦卒中疾病中的各方面體現(xiàn)一直存在。我國農(nóng)村腦卒中死亡率高于城市，但是發(fā)病率和患病率低于城鎮(zhèn)，這可能是因農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)對腦卒中的診斷能力有限，救治水平較低，一級預防欠缺導致的。城鎮(zhèn)對比農(nóng)村，急救和護理等醫(yī)療服務質(zhì)量較好，使城市居民腦卒中診斷率提高，死亡率下降。與此同時，這種診斷率的提高也伴隨著病人存活時間延長，以致病程更長、致殘比例增加，影響了病人及其家屬的健康生活質(zhì)量[4]，因此增加腦卒中病人的家庭負擔。吳旭麗等[14]的研究顯示，城鎮(zhèn)和農(nóng)村病人對腦卒中疾病相關(guān)知識普遍缺乏，農(nóng)村和城市病人在高血壓對腦卒中影響的認知上并無明顯差異，但病人對不良生活方式缺乏正確認知，尤其是農(nóng)村病人。不同人群對知識缺乏的方面不同，城鎮(zhèn)組病人對遵醫(yī)囑治療、控制血壓和血脂、抗血栓形成治療、康復鍛煉等方面知識知曉率較高，農(nóng)村病人則相對缺乏，因此需要對不同人群普及健康知識，開展有效腦卒中防治工作。由于農(nóng)村的社區(qū)服務體系、設施配置、人員配備都尚不完善或者處于空白[15]，農(nóng)村病人的康復治療仍然是以家庭為單位，因此需要正確指導其家庭連續(xù)性康復護理知識[16]。劉煥[17]的研究顯示，農(nóng)村病人干預效果比城鎮(zhèn)病人和城鄉(xiāng)結(jié)合處病人的干預效果更好。農(nóng)村療養(yǎng)環(huán)境比城鎮(zhèn)療養(yǎng)環(huán)境好，因此干預后抑郁率下降更明顯。農(nóng)村病人知識文化水平低，通過后期健康教育提升更快，升幅更高，同時農(nóng)村病人本身就有較強的活動量，因此出院后運動能力評分較城鎮(zhèn)病人高。糖尿病、心房顫動或瓣膜性心臟病的暴露率城鎮(zhèn)病人均高于農(nóng)村，農(nóng)村病人高血壓、超重或肥胖、吸煙暴露率均高于城鎮(zhèn)[18]。美國也有研究證實腦卒中住院治療城鄉(xiāng)差異的存在[19]。有調(diào)查顯示，農(nóng)村醫(yī)院對腦卒中病人的充分護理能力要低得多，2/3缺乏必要的人員，1/3缺乏必要的神經(jīng)影像設備，1/4在沒有書面的急診部門和組織/纖維蛋白溶酶原激活物中風協(xié)議的情況下正常運營[20]。腦卒中護理的城鄉(xiāng)差異提示臨床護士在進行健康宣教和出院后的隨訪時應有所側(cè)重，農(nóng)村居民由于缺乏社區(qū)護士的護理，在出院指導時的健康教育應當更加側(cè)重于整個家庭，指導家屬與病人共同進行院后護理以及指導病人控制血壓、戒煙和減輕體重等。對城鎮(zhèn)病人則可針對其知識缺乏的方面重點教育，現(xiàn)在逐漸提倡的醫(yī)院—社區(qū)—家庭護理模式也有了其發(fā)揮作用的機會。

3 醫(yī)療機構(gòu)

治療腦卒中的醫(yī)療機構(gòu)間的差異一直存在。醫(yī)生少是某些地區(qū)腦卒中死亡率較高的根本原因。對此可能的解釋是，不同地區(qū)腦卒中治療策略的差異可能導致了不同地區(qū)結(jié)果的差異[18]。研究顯示，發(fā)達國家康復治療師更多，5 h內(nèi)到院率也更高，接受靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中病人比例明顯高于發(fā)展中國家醫(yī)院，中收入國家的院前急救流程有設立，但病人并不使用急救服務，造成時間窗內(nèi)溶栓治療并未做到，同時基礎癥狀判斷缺乏[21]，這可能與病人缺乏相關(guān)的急救知識，不會自檢以及使用急救服務以致延誤病情有關(guān)。法國的研究顯示不同地區(qū)床位比也有差異[22]，從而造成治療和護理質(zhì)量的不同。研究顯示缺血性腦卒中死亡風險隨著護士與病人比例的增加而增加，更好的人員配置可以提供更高質(zhì)量的護理，同時也可以更快地應對腦卒中并發(fā)癥，降低死亡率。醫(yī)療機構(gòu)中設置腦卒中單元病房比起一般的神經(jīng)內(nèi)科病房有更低的死亡率。印度北方相較南方，實行IVT技術(shù)中心提前了10年[23-24]，印度北部病人接受更多的住院治療，包括物理治療、專業(yè)治療和語言治療，出院教育更少，包括減肥、體育活動和飲食調(diào)整等。中收入國家醫(yī)院的護理主要依靠護士從業(yè)人員，而高收入國家醫(yī)院的專科護士范圍更廣，臨床護理專家、護理單位管理人員和護士研究生更多，其護理質(zhì)量和研究能力都更強。北京、廣州、沈陽等地醫(yī)院設立了功能更為完善的腦卒中護理門診，包括吞咽障礙護理門診，服務范圍進一步擴大，社會影響也逐步增大[25]，這可能與當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展有關(guān)。上海市、浙江省、青海省等地言語殘疾中重度殘疾人比例很高而肢體殘疾中重度殘疾人比例卻很低，各地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)應根據(jù)具體情況配置衛(wèi)生資源和康復服務政策。腦卒中中心本身就是影響腦卒中病人結(jié)局的一個關(guān)鍵因素，對死亡率和致殘率有重大影響。這種地區(qū)差異主要體現(xiàn)在院前急救服務、干預路徑、病人素質(zhì)等方面，但就在這些方面中的一些微小差異就造成了病人結(jié)局的不同。

4 護理文獻發(fā)表地

在腦卒中偏癱康復護理的可視化分析的研究結(jié)果中發(fā)文量達 1 000 篇以上的4個省份分別為河南省、山東省、江蘇省、廣東省，以上4個省份發(fā)文量占納入文獻量的82.0%[26]，在此研究中作者發(fā)現(xiàn)醫(yī)院、高校和社區(qū)醫(yī)院的跨機構(gòu)合作聯(lián)系并不緊密，進一步的早期康復護理研究還需加強合作。不管是期刊分布、基金支持、作者分布以及發(fā)文量，地區(qū)分布極不平衡，一線發(fā)達省市經(jīng)濟文化發(fā)展領(lǐng)先，健康意識強，其發(fā)文量遠遠高于西北欠發(fā)達省市。王江玲等[27]在我國腦卒中誤吸的文獻計量學分析中得出，發(fā)文量居首位的是江蘇省，第2位為廣東省，第3位為河南省，基金文獻主要來源于發(fā)達地區(qū)，表明對腦卒中誤吸相關(guān)研究的基金支持力度稍顯不足。呂露露等[28]在我國腦卒中照顧者研究狀況的文獻計量學分析中得出，從第一作者所在單位的統(tǒng)計中，可看出社區(qū)醫(yī)院占一定比重，而這些社區(qū)主要分布在上海市、北京市及江蘇省、浙江省等地，可能由于這些地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展較好。劉幼華等[29]的研究顯示，以哈佛大學及其附屬醫(yī)院系統(tǒng)為首的研究機構(gòu)對于腦卒中的護理做出了卓越的貢獻，同時得出以Stroke為首的10種刊物在國際腦卒中護理領(lǐng)域有較高學術(shù)影響力。這些國際頂尖的機構(gòu)和刊物多為美國、澳大利亞、英國等國家所有，中國尚未有機構(gòu)和刊物進入這一領(lǐng)域的國際前沿，中國的腦卒中護理的研究仍未與國際接軌。腦卒中護理研究的整體在全球呈現(xiàn)一個發(fā)展不平衡的趨勢。在我國經(jīng)濟文化發(fā)展好的地區(qū)研究的數(shù)量和質(zhì)量都更多、更好。因此發(fā)展較差地區(qū)應當?shù)玫街攸c扶持，加強區(qū)域與區(qū)域之間的相互合作。

綜上所述，腦卒中地區(qū)因素差異一直存在，地理性因素可造成腦卒中發(fā)病率的不同，因此在腦卒中的一級預防中可將其納入研究。農(nóng)村和城鎮(zhèn)差異一直存在，包括發(fā)病率、死亡率、病人素質(zhì)和護理結(jié)局等方面的不同，在護理不同區(qū)域腦卒中病人時應考慮這一因素，有針對性地進行干預。醫(yī)療資源的分布不平衡造成腦卒中治療機構(gòu)間差異巨大，國外相關(guān)研究發(fā)展較早，國內(nèi)現(xiàn)階段已有研究展開，但將其與護理結(jié)合的研究仍然較少，且主要集中在城鎮(zhèn)與農(nóng)村病人的護理差異上，可以進行進一步研究。