聶鴻平

（江西省豐城市人民醫(yī)院普外一科，江西 宜春 331100）

下肢靜脈曲張為臨床常見血管疾病，多由靜脈血液回流受阻，造成淺靜脈高壓、淺靜脈曲張而引發(fā)[1]。該癥多見于體力活動(dòng)強(qiáng)度高、久站或久坐少動(dòng)者，患者臨床典型癥狀為皮膚色素沉著、下肢靜脈血管蚯蚓狀突起、小腿腫脹乏力等，嚴(yán)重者可見皮膚濕疹樣改變或長(zhǎng)期潰瘍不愈[2]?，F(xiàn)階段，臨床治療下肢靜脈曲張的基本原則為促進(jìn)下肢血液回流、改善淤血狀態(tài)、控制肢體感染及防止外傷，常用方法包括繃帶壓迫療法、手術(shù)療法、硬化劑注射及壓迫療法等。本研究旨在探討腔內(nèi)激光閉合聯(lián)合泡沫硬化劑對(duì)下肢靜脈曲張患者炎癥指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月至2019年7月本院收治的80例下肢靜脈曲張患者，隨機(jī)分為兩組，各40例。對(duì)照組男18例，女22例；年齡30～72歲，平均（58.94±5.60）歲；病程3～12年，平均（9.26±2.11）年；國際靜脈聯(lián)盟CEAP分級(jí)[3]：C2 級(jí) 11 例 ，C3 級(jí) 17 例 ，C4 級(jí) 12 例。觀察組男 17 例 ，女 23例；年齡31～72歲，平均（58.90±5.61）歲；病程3～12年，平均（9.29±2.12）年；CEAP 分級(jí)：C2 級(jí) 10 例，C3 級(jí) 17 例，C4 級(jí)13例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識(shí)》[4]內(nèi)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均經(jīng)下肢靜脈血管造影、彩色多普勒超聲等檢查確診；③患者及家屬自愿簽署知情同意書；④無血栓性淺靜脈炎；⑤曲張靜脈直徑＜6 mm，深靜脈通暢。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤、急性感染期者；②精神疾病、意識(shí)障礙者；③有手術(shù)禁忌證者；④嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；⑤對(duì)泡沫硬化劑過敏者。

1.3 方法 對(duì)照組行腔內(nèi)激光閉合術(shù)：患者進(jìn)入手術(shù)室后，彩超引導(dǎo)局麻為主，少數(shù)全麻或連續(xù)硬脊膜外腔阻滯，常規(guī)消毒鋪巾，采用LASEmaR1000-30W 半導(dǎo)體激光治療儀（上海優(yōu)福通醫(yī)療設(shè)備有限公司）處理大隱靜脈主干：選擇連續(xù)脈沖模式，調(diào)節(jié)光導(dǎo)纖維口徑400 μm，波長(zhǎng)980 940 nm；以足內(nèi)踝上方2 cm處作為穿刺點(diǎn)，置入超滑導(dǎo)絲及導(dǎo)管，到達(dá)大隱靜脈腹股溝處時(shí)拔除導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)管置入光纖，隨后發(fā)射激光，同時(shí)，依據(jù)作用部位調(diào)節(jié)相應(yīng)功率，并以0.5 cm/s的速度回抽光纖，操作過程中注意壓迫隱股交界處；主干直徑＞10 mm行大隱靜脈高位結(jié)扎，對(duì)曲張靜脈團(tuán)分次穿刺，完成后退出針芯，插入激光光纖并移除針管，調(diào)整激光儀發(fā)射功率，發(fā)射激光的同時(shí)緩慢回抽光纖；激光灼燒完成后，加壓包扎患肢，術(shù)畢。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合泡沫硬化劑進(jìn)行治療：腔內(nèi)激光閉合術(shù)處理大隱靜脈主干后，利用泡沫硬化劑處理其分支，用頭皮針進(jìn)行穿刺，回抽見血后注入1%聚多卡醇注射液（Hameln pharmaceuticals GmbH，國藥準(zhǔn)字H20160034，規(guī)格：2 mL:60 mg）1～2 mL，總劑量≤2 mg/kg，操作過程中注意處理閉合小隱靜脈，泡沫硬化劑推注完畢后，加壓包扎患肢，術(shù)畢。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前、治療5 d 后炎癥指標(biāo)，包括白細(xì)胞介素-10（IL-10）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-2（IL-2）及瘤壞死因子-α（TNF-α），采用FAITH－1020全自動(dòng)生化分析儀（南京勞拉電子有限公司）進(jìn)行測(cè)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，兩組炎癥指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療5 d后，兩組IL-10水平均上升，IL-6、IL-2及TNF-α水平均下降，且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

3 討論

下肢靜脈曲張屬進(jìn)展性炎性反應(yīng)性疾病，發(fā)病機(jī)制主要為靜脈主干回流通路受阻，造成靜脈瓣膜受損，引發(fā)血液回流障礙，從而產(chǎn)生靜脈高壓，損傷皮膚毛細(xì)血管，進(jìn)而誘發(fā)局部血液循環(huán)及組織吸收障礙，同時(shí)，激發(fā)炎癥反應(yīng)，加劇代謝廢物堆積，繼而引發(fā)下肢靜脈曲張[5-6]。受此影響，下肢開始出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)，包括水腫、下肢血管及皮膚營(yíng)養(yǎng)不良等，嚴(yán)重者則產(chǎn)生潰瘍、血栓性淺靜脈炎等并發(fā)癥，影響其日常生活質(zhì)量。

表1 治療前后兩組血清炎癥指標(biāo)比較（，pg/mL）

表1 治療前后兩組血清炎癥指標(biāo)比較（，pg/mL）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

時(shí)間治療前治療后TNF-α 37.04±4.55 36.96±4.48 0.079 0.937 24.12±3.57a 18.63±3.10a 7.344 0.000組別對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值IL-10 123.84±11.62 124.05±12.73 0.077 0.939 140.51±19.08a 158.27±21.40a 3.918 0.000 IL-6 138.60±19.94 140.96±20.27 0.525 0.601 117.31±15.42a 104.45±13.18a 4.010 0.000 IL-2 162.89±21.05 160.51±20.44 0.513 0.609 143.82±15.70a 124.35±12.26a 6.182 0.000

經(jīng)皮腔內(nèi)激光閉合術(shù)為治療下肢靜脈曲張常用微創(chuàng)手術(shù)，通過輸出不同功率的激光，促使大隱靜脈內(nèi)血液沸騰、氣化，從而產(chǎn)生高溫蒸汽泡，同時(shí)，破壞血管內(nèi)膜結(jié)構(gòu)，加快血小板聚集，造成受損靜脈纖維化，進(jìn)而達(dá)到消除返流、閉合靜脈的作用[7-8]。但該療法穿刺次數(shù)較多，易影響手術(shù)進(jìn)程，且機(jī)體表皮不受熱，瞬間高溫會(huì)灼傷皮膚，甚至誘發(fā)術(shù)后再通、皮膚感覺異常、創(chuàng)面感染等并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組 IL-10 水平均升高，IL-6、IL-2 以及 TNF-α 水平均下降，且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，表明腔內(nèi)激光閉合聯(lián)合泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張效果顯著，利于調(diào)節(jié)炎癥指標(biāo)，促進(jìn)患者恢復(fù)。分析原因?yàn)?，聚多卡醇注射液可直接作用于血管壁，破壞血管?xì)胞，造成其變性脫落，同時(shí)，引發(fā)血管痙攣，促進(jìn)血小板聚集，進(jìn)而加快局部血栓形成，達(dá)到永久性閉合血管的作用[9]。此外，該泡沫硬化劑結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，作用時(shí)間長(zhǎng)，且可利用空泡作用排空靜脈內(nèi)血液，擴(kuò)大與血管壁的接觸面積，因而用量較少，對(duì)深靜脈影響較小、安全性較高。有研究表明，IL-10可抑制T細(xì)胞合成IL-2、IFN-γ等細(xì)胞因子，降低單核-巨噬細(xì)胞表面主要組織相容性復(fù)合體的表達(dá)水平，繼而損害抗原遞呈細(xì)胞功能，調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫應(yīng)答。此外，IL-10 可抑制NK 細(xì)胞活性，刺激B 細(xì)胞分化、增殖，進(jìn)而促進(jìn)抗體生成。TNF-α則為重要炎癥因子，可促進(jìn)細(xì)胞因子及IL-6 的分泌，誘導(dǎo)血小板活化因子及活性氧中間產(chǎn)物的生成，同時(shí)激活靜脈內(nèi)皮通道，釋放大量氧自由基，進(jìn)而造成組織損傷、壞死，促使色素沉著，甚至導(dǎo)致皮膚潰瘍。由于泡沫硬化劑可改善血漿纖溶系統(tǒng)功能，降低局部血液高凝狀態(tài)及病灶溫度，因而可有效維持血管內(nèi)皮穩(wěn)定性，減輕局部炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)IL-10及TNF-α水平[10]。

綜上所述，腔內(nèi)激光閉合聯(lián)合泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張效果顯著，利于調(diào)節(jié)炎癥指標(biāo)，促進(jìn)患者恢復(fù)，值得臨床推廣使用。