亚洲免费av电影一区二区三区,日韩爱爱视频,51精品视频一区二区三区,91视频爱爱,日韩欧美在线播放视频,中文字幕少妇AV,亚洲电影中文字幕,久久久久亚洲av成人网址,久久综合视频网站,国产在线不卡免费播放

        ?

        產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血診斷的研究進展

        2021-04-20 05:14:08耿墨釗
        包頭醫(yī)學院學報 2021年12期
        關鍵詞:纖溶子癇產(chǎn)科

        耿墨釗,姜 昊

        (1.首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院,北京 100026;2.首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院)

        近年來,孕產(chǎn)婦死亡率顯著下降[1],但是遭受嚴重的妊娠并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦卻在增多。產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation;DIC)是嚴重妊娠并發(fā)癥中占比最高的疾病,大約占34.5 %[2]。產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血是指在許多產(chǎn)科疾病基礎上,致病因素損傷微血管體系,導致凝血活化,全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進,引起以出血及微循環(huán)衰竭為特征的臨床綜合征[3]。這種綜合征往往起病急、變化快,易與原發(fā)病混淆,易發(fā)生嚴重休克、多器官功能障礙,嚴重影響母嬰的生存與健康。處理的關鍵是及早識別和及時干預[4]。因此,有必要就及早識別總結臨床經(jīng)驗。

        1 概述

        就產(chǎn)科所有疾病而言,產(chǎn)科DIC的發(fā)生率相對較低,隨著診斷標準變化及治療水平增加,發(fā)達國家發(fā)生率有所下降,澳大利亞產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生率約0.22 %,2008年發(fā)生率達峰(約0.36 %),近年來逐漸下降,2013年發(fā)生率約0.17 %;英國產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生率約0.22 %,2010年發(fā)生率達峰(約0.42 %)后近年來逐漸下降,2013年發(fā)生率約0.08 %;美國產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生率約0.52 %,2010年發(fā)生率達峰(約0.75 %)后近年來逐漸下降,2013年發(fā)生率約0.52 %[2]。同一時期不同國家發(fā)生率不同的原因可能與診斷標準不一致相關。因此有必要對國際上不同的產(chǎn)科DIC診斷標準進行綜述,以對比吸取有益經(jīng)驗。

        妊娠作為一個適應性的自然生理過程,為防止產(chǎn)后出血,機體處于血栓前狀態(tài),子宮蛻膜、絨毛膜和羊膜產(chǎn)生的大量組織因子可有效地局部止血。除此之外,孕婦的血漿還有以下改變:凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ和纖維蛋白原的濃度增加;抗凝蛋白如蛋白S和組織因子途徑抑制物1濃度降低;機體對活化蛋白C敏感性的下降;因纖溶酶原激活物抑制劑低活化作用所致的纖維蛋白溶解作用減弱[5]。孕產(chǎn)婦DIC的診斷直接使用國際血栓與止血協(xié)會標準(ISTH)、日本衛(wèi)生福利部標準(JMHW)、日本急診醫(yī)學學會標準(JAAM),敏感性和特異性均不能滿足臨床需求。

        2 診斷

        DIC的診斷沒有金標準,現(xiàn)階段主要是評分系統(tǒng)輔助診斷DIC,國際血栓與止血協(xié)會標準(ISTH)的標準妊娠特異性不佳。Erez等[5]2014年提出了敏感性和特異性較好的改良版產(chǎn)科DIC評分系統(tǒng)。使用該評分系統(tǒng)(表1)≥26分可診斷DIC[6]。使用該評分系統(tǒng)對產(chǎn)科DIC患者的各項凝血指標進行統(tǒng)計分析,認為PT的變化作為診斷標準,曲線下面積為0.96(P<0.001),PT延長超過1.55 s,DIC診斷的敏感性為87.0 %,特異性為90.0 %;血小板計數(shù)作為診斷標準,診斷敏感性為86.0 %,特異性為71.0 %;纖維蛋白原濃度作為診斷標準,曲線下面積為0.95(P<0.001),纖維蛋白原水平≤3.9 g/L為界值診斷DIC,具有87.0 %的診斷敏感性和92.0 %的特異性[4]。

        但是上述評分系統(tǒng)未對產(chǎn)科DIC的原發(fā)病和臨床表現(xiàn)賦予分值,并未被廣泛使用。常見的產(chǎn)科DIC發(fā)病原因包括導致DIC的產(chǎn)科基礎疾病如胎盤早剝、產(chǎn)后出血(與子宮收縮乏力、伴或不伴植入的前置胎盤、子宮破裂或軟產(chǎn)道血腫、子宮內(nèi)翻相關聯(lián)的)、羊水栓塞、HELLP綜合征、子癇前期或子癇、死胎滯留、妊娠期急性脂肪肝[7]。常見的臨床表現(xiàn)包括不能用原發(fā)病解釋的嚴重或多發(fā)出血傾向、微循環(huán)障礙或休克;廣泛性皮膚、黏膜栓塞,灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成,不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭[3]。

        表1 改良ISTH產(chǎn)科DIC評分系統(tǒng)

        中華醫(yī)學會血液學分會血栓與止血學組2017年提出的中國彌散性血管內(nèi)凝血診斷積分系統(tǒng)(CDSS)[3](表2),該系統(tǒng)突出了基礎疾病和臨床表現(xiàn)的重要性,強化動態(tài)監(jiān)測原則,應用CDSS評分需計分1次/d,≥7分時可診斷為DIC。但其在產(chǎn)科的應用價值仍需要進一步的探討。孕產(chǎn)婦的纖維蛋白原水平明顯高于普通人,所以該系統(tǒng)界值定為1.0 g/L偏低,可能影響DIC的早期識別和早期救治。臨床需要尋找適合于不同孕周及圍生期的各項凝血指標DIC診斷界值,建立適合產(chǎn)科這一特殊人群的DIC診斷標準,且需要進一步作前瞻性驗證。

        當然,妊娠期發(fā)生的DIC的基礎病因除了常見的妊娠期并發(fā)癥,可以是其他非產(chǎn)科病因,如果合并有胎死宮內(nèi)等胎兒并發(fā)癥、子癇前期等母體并發(fā)癥要考慮到急性早幼粒白血病的可能[8];如果合并靜脈、淋巴管的異常,要考慮Klippel-Trenaunay綜合征[9]可能;如果合并子癇前期、子癇、HELLP綜合征,有上腹部癥狀,還要考慮肝破裂可能[6],高齡和多胎也會增加肝破裂風險;如果孕婦本身遭受了車禍等創(chuàng)傷,更需要警惕DIC的發(fā)生[10](Gonzalez等[10]報告了1例車禍致多發(fā)傷的孕婦發(fā)生了DIC,胎兒顱骨骨折,可見創(chuàng)傷對組織的損傷程度之重)。如果妊娠期發(fā)生不明原因的DIC,需要警惕孕婦合并未明確診斷的惡性腫瘤可能[11]。

        妊娠期感染新型冠狀病毒的孕婦發(fā)生的DIC,其診斷標準可以是感染引起的彌散性血管內(nèi)凝血(sepsis-induced coagulopathy,SIC)標準(表3)[12-13]。SIC診斷總分≥4分即可診斷感染導致的DIC。SIC多表現(xiàn)為組織灌注不足導致的多器官功能障礙,而非出血,所以纖溶相關的指標如纖維蛋白原濃度及D二聚體水平與SIC的嚴重程度無關。因血小板水平下降和PT時間延長與膿毒癥死亡率增加相關,SIC評分表列入了血小板計數(shù)、INR和SOFA評分。在這個評分系統(tǒng)中,SOFA是為了明確膿毒癥的存在,而非反應疾病嚴重程度,所以SOFA≥2分時均記作2分。因此,不同原發(fā)病基礎上的DIC產(chǎn)科標準可能不相同。

        表3 cSIC評分系統(tǒng)

        妊娠期DIC的診斷有時是臨床診斷后再用實驗室指標確認,所以當懷疑有DIC發(fā)生時就要積極的治療,不能等待明確診斷后再處理,因為有時諸如胎盤早剝、多發(fā)創(chuàng)傷發(fā)生時必須及時外科處理。早期診斷可以使患者在發(fā)病的第一時間得到有效準確的診斷和治療,使臨床治療效果進一步提高[14]。此外,判斷凝血功能的指標除了傳統(tǒng)的凝血檢查,還可以結合血栓彈力圖(thrombelastography,TEG)。TEG檢測時間短,彌補了常規(guī)凝血檢測不能反映纖溶系統(tǒng)和血小板功能的缺陷,可檢測到75.0 %的臨床凝血異常,幫助預防和治療孕婦的產(chǎn)后出血[15]。

        Alhousseini等[16]提出一個妊娠特異性的隱匿性DIC的評分系統(tǒng),與妊娠期凝血系統(tǒng)的生理改變相適應,在識別需要輸血治療的產(chǎn)科出血的風險方面可能是一個有用的工具。

        3 討論

        眾所周知,嚴重的產(chǎn)后大出血往往伴有凝血功能的異常,這種異常往往被認為是DIC,ACOG,曾有專家認為這是錯誤的。DIC是以凝血物質(zhì)消耗、纖溶亢進、出血及微循環(huán)衰竭為特征的,是需要抗凝治療的。只有凝血物質(zhì)真實地大量的消耗造成的不凝血才可以被認為是DIC,因產(chǎn)后出血導致的凝血物質(zhì)丟失造成的低凝狀態(tài)不是DIC。

        但是,產(chǎn)科DIC有其不同于其他疾病導致的DIC的特點,通過積極的預防和處理,可避免不良的結局。所以相比于診斷工具的特異性,應更加強調(diào)診斷工具的敏感性。臨床上及時明確診斷并采取有效的治療措施,合理使用肝素,及時輸血或血制品治療,及時止血和防止凝血障礙的發(fā)展至關重要[17]。

        值得注意的是,積分診斷工具是需要更新的,例如更新“推薦復查化驗時間間隔”:鑒于診斷的依據(jù)主要是凝血功能化驗,所以對于懷疑DIC的病人應加強產(chǎn)科患者凝血功能檢驗,根據(jù)積分分值建議化驗時間,利于DIC疾病的早期診斷[18]。例如更新“中國CDSS可疑產(chǎn)科DIC標準”:可疑DIC時,早期成分輸血有助于祛除病因、贏得搶救時間,根據(jù)凝血異常類型,合理使用各種成分血液制品,可提高搶救成功率。例如更新“凝血功能異常也可用R值替代纖維蛋白原濃度”:TEG可以實現(xiàn)對產(chǎn)科出血進行快速、準確、動態(tài)、直觀的監(jiān)測,為臨床治療提供直觀依據(jù)的同時,也為產(chǎn)科輸血治療提供依據(jù)和指導,減少并發(fā)癥的發(fā)生,避免血制品濫用,減少過敏反應的發(fā)生[15]。再例如更新“推薦可疑DIC時護士一對一觀察”:醫(yī)護團隊的合作尤為重要,護士積極觀察并盡早發(fā)現(xiàn)危重的癥狀,及時報告給主管醫(yī)生,可以為醫(yī)生的及早診斷提供有益依據(jù)??焖俳⒂行У撵o脈通道,準確及時地執(zhí)行各項相應的治療措施,為治療成功提供有力保證。

        猜你喜歡
        纖溶子癇產(chǎn)科
        過敏性紫癜兒童凝血纖溶系統(tǒng)異常與早期腎損傷的相關性
        纖維蛋白原聯(lián)合D二聚體檢測對老年前列腺增生術后出血患者纖維蛋白溶解亢進的應用價值
        美國FDA批準Ryplazim用于成人和兒童治療1型纖溶酶原缺陷癥
        認識產(chǎn)科大出血
        如何防范子癇
        產(chǎn)科醫(yī)師答問錄
        媽媽寶寶(2017年4期)2017-02-25 07:01:36
        懷孕了發(fā)生子癇前期的9大元兇!
        媽媽寶寶(2017年4期)2017-02-25 07:01:24
        產(chǎn)科醫(yī)師答問錄
        媽媽寶寶(2017年3期)2017-02-21 01:22:34
        產(chǎn)科醫(yī)師答問錄
        媽媽寶寶(2017年2期)2017-02-21 01:21:28
        孕中期母血PAPPA與PIGF在預測子癇前期發(fā)生的作用
        亚洲午夜无码av毛片久久| 91久久精品一二三区色| 青青草手机视频免费在线播放| 亚洲s色大片在线观看| 国产熟妇高潮呻吟喷水| 国产精品久久久久尤物| 国产在线播放免费人成视频播放 | 四虎影在永久在线观看| 人人澡人人澡人人看添av| 国产91 对白在线播放九色| 蜜桃av福利精品小视频| 天堂视频在线观看一二区| 幻女bbwxxxx在线视频| 欧美日韩区1区2区3区| 99国语激情对白在线观看| 4455永久免费视频| 国内a∨免费播放| 亚洲欧洲日产国码无码| 水蜜桃视频在线观看入口| 亚洲国产日韩欧美综合a| 97超级碰碰人妻中文字幕| 人妻中文字幕av有码在线| 久久亚洲中文字幕乱码| 日本黄网站三级三级三级| 亚洲日韩图片专区小说专区| 日韩精品综合在线视频| 国产一区二区三区日韩精品| 亚洲欧美日韩人成在线播放| 午夜久久精品国产亚洲av| 亚洲精品一区二区三区在线观 | 日本一区二区在线免费看| 国产aⅴ无码专区亚洲av麻豆| 亚洲精品视频久久 | 亚洲精品一区二区高清| 无码人妻精品一区二区| 中文亚洲爆乳av无码专区| 日韩国产一区二区三区在线观看 | 亚洲精品国偷拍自产在线| 99精品视频在线观看免费| 国产91精品丝袜美腿在线| 国产极品裸体av在线激情网|