郭秀彥，曹丹丹

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液腫瘤科，河南鄭州 450014)

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)發(fā)病率約占血液惡性腫瘤總數(shù)10 %，其中70 %患者因骨痛就診，給其心理和身體帶來極大痛苦[1]。硼替佐米是當(dāng)前治療MM的重要靶向藥物，其效果已得到臨床肯定[2]，但由于大多數(shù)MM患者對(duì)疾病、藥物治療認(rèn)知不足，院外自我護(hù)理能力及遵醫(yī)行為較低，極易影響靶向藥物治療效果，增加后續(xù)治療難度[3]。因此，MM的治療不應(yīng)局限于靶向藥物，還需加強(qiáng)認(rèn)知、自護(hù)能力、遵醫(yī)行為干預(yù)，這對(duì)提高治療效果、改善預(yù)后具有積極作用。延伸護(hù)理服務(wù)是醫(yī)院護(hù)理的延續(xù)，旨在防范各類病變損傷，縮短患者康復(fù)進(jìn)程，促進(jìn)預(yù)后改善。多學(xué)科協(xié)作治療(multi-disciplinary team,MDT)強(qiáng)調(diào)以患者為中心，針對(duì)特定疾病，依托多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，制定規(guī)范化、個(gè)體化、連續(xù)性的綜合治療方案。本研究首次將MDT延伸護(hù)理服務(wù)應(yīng)用于MM患者，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2018年4月-2020年5月我院91例MM患者，按照住院號(hào)單、雙號(hào)分為觀察組(n=46，單號(hào))和對(duì)照組(n=45，雙號(hào))。觀察組中男24例，女22例；年齡40～80歲，平均年齡60.71歲；國際分期體系(ISS)分期：16例Ⅰ期，22例Ⅱ期，8例Ⅲ期。對(duì)照組中男26例，女19例；年齡41～80歲，平均年齡62.16歲；ISS分期：20例Ⅰ期，20例Ⅱ期，5例Ⅲ期。本研究征得我院倫理委員會(huì)審核通過，且兩組患者性別、ISS分期、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合MM診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，表現(xiàn)為骨痛、胸悶、乏力、心悸等臨床癥狀，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、病理檢查確診；可熟練應(yīng)用傳媒工具(微信或QQ)；患者及家屬均知情并簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器器質(zhì)性病變；精神疾病史；中途退出；其他血液疾病；病例資料缺失。

1.3方法 兩組均接受硼替佐米治療。對(duì)照組給予傳統(tǒng)護(hù)理服務(wù)，以常規(guī)口頭與書面出院指導(dǎo)為主，涉及定時(shí)定量用藥、按時(shí)復(fù)診等，必要時(shí)通過擁抱、微笑等給予心理疏導(dǎo)，幫助其以積極心態(tài)面對(duì)疾病。觀察組在傳統(tǒng)護(hù)理服務(wù)基礎(chǔ)上給予MDT延伸護(hù)理服務(wù)。護(hù)理主要內(nèi)容如下：(1)組建小組：含1名血液科副主治醫(yī)師、1名心理師、1名康復(fù)師、1名營養(yǎng)師、4名血液科護(hù)師，均具備5年及以上臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)在護(hù)理工作開始前進(jìn)行MDT、延伸護(hù)理服務(wù)理論知識(shí)、實(shí)踐操作專項(xiàng)培訓(xùn)。(2)建立并評(píng)估檔案：出院前1 d，由血液科護(hù)師收集患者信息(年齡、性別、文化程度、微信)，結(jié)合本次研究內(nèi)容(自護(hù)能力、骨痛、睡眠質(zhì)量)進(jìn)行評(píng)估，據(jù)此建立個(gè)人檔案，注意評(píng)估期間要求組內(nèi)成員全程參與。(3)延伸護(hù)理服務(wù)：①建群：建立MM大家庭微信交流群，要求患者掃碼進(jìn)群，同時(shí)設(shè)置群公告(出院后所有護(hù)理服務(wù)均通過微信平臺(tái)展開，若存在疑問或不便請(qǐng)及時(shí)私信群管理員XX、XX)，保證患者知情權(quán)。②健康宣教：每周二早8:00推送MM相關(guān)知識(shí)，共推送12次，1～4次涉及MM病因、臨床表現(xiàn)、防治措施、注意事項(xiàng)，5～8次涉及用藥指導(dǎo)、情緒管理、生活指導(dǎo)、復(fù)診提醒；9～12次重點(diǎn)在于鞏固，鞏固形式為提問、問卷，表現(xiàn)良好者給予口頭表揚(yáng)，并滿足患者1個(gè)合理要求，反之需及時(shí)了解原因，及時(shí)糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知，適當(dāng)調(diào)整延伸護(hù)理服務(wù)方案；時(shí)間控制在40～60 min。③用藥指導(dǎo)：以圖文結(jié)合形式上傳硼替佐米使用劑量、頻率、給藥方式，待患者下載保存后，由血液科護(hù)師先行講解，血液科副主治醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ)充，并為患者解答疑惑。④情緒管理：心理師主導(dǎo)下，以動(dòng)圖或視頻形式上傳MM患者情緒管理方法，如意念想象+放松訓(xùn)練。在舒緩音樂下，取舒適體位，播放預(yù)先錄制好的引導(dǎo)語，播放完畢后，指導(dǎo)患者左手放于腹部，右手放于胸部，鼻用力吸氣，待腹部上舉至最高幅度后，屏氣2 s，口呼吸，屏氣2 s，共訓(xùn)練5 min。⑤生活方式指導(dǎo)：以營養(yǎng)師及康復(fù)師為主導(dǎo)，根據(jù)患者實(shí)際情況確定針對(duì)性飲食及運(yùn)動(dòng)方案，飲食遵循少食多餐原則，注意少食膨化食品、油炸食品；運(yùn)動(dòng)可選擇慢走、上下樓梯、太極拳等，運(yùn)動(dòng)時(shí)間控制在30～60 min，2次/d，同時(shí)將每日運(yùn)動(dòng)、飲食以圖片或視頻形式上傳至微信交流群，由營養(yǎng)師及康復(fù)師審核反饋。⑥復(fù)診提醒：以血液科護(hù)師為主導(dǎo)，提前1天在微信群@患者來院復(fù)診。兩組連續(xù)護(hù)理3個(gè)月。

1.4觀察指標(biāo) (1)兩組患者遵醫(yī)率，主要從用藥、復(fù)診、運(yùn)動(dòng)、情緒等4個(gè)維度評(píng)價(jià)。(2)兩組護(hù)理前、護(hù)理1個(gè)月后、3個(gè)月后自護(hù)能力測定量表(exercise of self-care a-gency，ESCA)評(píng)分[5]，從自護(hù)技能(60分)、自護(hù)知識(shí)(42分)、自護(hù)責(zé)任感(30分)等3個(gè)維度評(píng)估，分值越高自護(hù)能力越強(qiáng)。(3)兩組護(hù)理前、護(hù)理1個(gè)月后、3個(gè)月后骨痛程度、睡眠質(zhì)量。采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index,PSQI)[6]評(píng)價(jià)。其中VAS總分10分，分值越高疼痛越劇烈；PSQI總分21分，當(dāng)分值超過7分時(shí)提示睡眠障礙。

2 結(jié)果

2.1兩組患者遵醫(yī)率比較 觀察組患者用藥、情緒、運(yùn)動(dòng)、復(fù)診遵醫(yī)率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者遵醫(yī)率比較[n(%)]

2.2兩組患者ESCA評(píng)分比較 護(hù)理前兩組患者ESCA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理1個(gè)月、3個(gè)月后觀察組自護(hù)技能、自護(hù)責(zé)任感、自護(hù)知識(shí)評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者ESCA評(píng)分比較分)

2.3兩組患者VAS及PSQI評(píng)分比較 護(hù)理前兩組患者VAS及PSQI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理1個(gè)月、3個(gè)月后觀察組患者VAS及PSQI評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者VAS及PSQI評(píng)分比較分)

3 討論

MM好發(fā)于中老年人，資料顯示，MM確診中位年齡為70歲，37 %患者年齡≥75歲，28 %患者年齡65～74歲，35 %患者<65歲[7-9]。此類患者因年齡偏大，文化程度有限，尚未對(duì)MM形成正確認(rèn)知，自護(hù)能力低下，加以出院后缺乏專業(yè)監(jiān)督、指導(dǎo)，無法耐受靶向藥物不良反應(yīng)，極易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，降低治療依從性，體現(xiàn)在無法按時(shí)按量用藥、生活習(xí)慣差、心理狀態(tài)適應(yīng)不良等[10-11]。傳統(tǒng)服務(wù)施護(hù)期間，常常受護(hù)理人員工作負(fù)擔(dān)較重、知識(shí)單一、隨訪受限等因素限制，護(hù)理效果不佳[12]。而MDT延伸護(hù)理服務(wù)利用團(tuán)隊(duì)專業(yè)優(yōu)勢，通過微信平臺(tái)對(duì)患者認(rèn)知、心理、生活方式等多個(gè)方面進(jìn)行指導(dǎo)，旨在強(qiáng)化MM患者疾病認(rèn)知，增強(qiáng)自我護(hù)理意識(shí)，糾正不良生活習(xí)慣及用藥習(xí)慣，以此提高遵醫(yī)行為。本研究顯示，觀察組患者用藥、情緒、運(yùn)動(dòng)、復(fù)診遵醫(yī)率高于對(duì)照組，說明MDT延伸護(hù)理服務(wù)相較于傳統(tǒng)服務(wù)能更有效提高M(jìn)M患者遵醫(yī)行為。本研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理1個(gè)月、3個(gè)月后觀察組自護(hù)技能、自護(hù)責(zé)任感、自護(hù)知識(shí)評(píng)分高于對(duì)照組。原因可能與以下幾方面有關(guān)：(1)施護(hù)期間，護(hù)理人員分工明確，各司其職，各負(fù)其責(zé)，能有效避免傳統(tǒng)服務(wù)護(hù)理任務(wù)繁重不足問題，保證患者接受更加優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)；(2)利用微信平臺(tái)圖文結(jié)合、視頻、語音等功能展開延伸護(hù)理服務(wù)，可激發(fā)患者學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)疾病管理意識(shí)；(3)各科醫(yī)務(wù)人員詳細(xì)介紹情緒管理、用藥指導(dǎo)、生活方式指導(dǎo)方法，可幫助患者進(jìn)行正確自我護(hù)理，對(duì)緩解骨痛、改善睡眠質(zhì)量意義重大。本研究還發(fā)現(xiàn)，護(hù)理1個(gè)月、3個(gè)月后觀察組VAS及PSQI評(píng)分低于對(duì)照組，提示MDT延伸護(hù)理服務(wù)可減輕MM患者骨痛程度，改善睡眠質(zhì)量。原因可能是遵醫(yī)囑正確用藥能更好控制MM患者病情，減輕骨痛癥狀，保證患者充足休息；意念想象、放松訓(xùn)練穩(wěn)定情緒同時(shí)，可分散患者對(duì)疾病及骨痛注意力，配合飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，可有效控制患者骨痛，提高睡眠質(zhì)量。

綜上所述，MDT延伸護(hù)理服務(wù)可提高M(jìn)M患者遵醫(yī)行為及ESCA評(píng)分，減輕骨痛，改善睡眠質(zhì)量。鑒于我國MM患者M(jìn)DT延伸護(hù)理服務(wù)流程、對(duì)象及時(shí)間尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可能會(huì)導(dǎo)致部分結(jié)果產(chǎn)生偏倚，未來需進(jìn)一步探討和完善MDT延伸護(hù)理服務(wù)相關(guān)細(xì)節(jié)。