趙子龍 ,呂藝華
(1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥科,內(nèi)蒙古包頭 014010;2.包頭市腫瘤醫(yī)院)
小細(xì)胞肺癌(Small cell lung cancer,SCLC)是一種高度惡性的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,約占所有肺癌的15%[1]。SCLC患者預(yù)后不佳,5年生存率低于5%,且未接受任何積極治療的患者平均總生存期僅為2~4個(gè)月[2]。依托泊苷聯(lián)合鉑類等一線化療方案,具有較高的緩解率,但易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和獲得性耐藥;二線方案伊立替康聯(lián)合順鉑則易出現(xiàn)骨髓抑制、腹瀉等嚴(yán)重不良反應(yīng)[3]。安羅替尼是一種高選擇性、有效的表皮生長因子受體(EGFR)酪氨酸激酶抑制劑,常用于非小細(xì)胞肺癌的治療[4]。目前關(guān)于安羅替尼三線治療SCLC已寫入2019CSCO指南。對于腦轉(zhuǎn)移患者,化療藥物不能透過血腦屏障,治療效果差、生存期短。本例患者二線治療使用安羅替尼聯(lián)合伊立替康治療腦轉(zhuǎn)移,取得長達(dá)21個(gè)月的生存獲益,為臨床治療提供參考。
患者男性,68歲,于2018年8月因咳嗽,痰中帶血就診包頭市腫瘤醫(yī)院。查胸部CT(圖1):右肺上葉中心型肺癌伴局限性肺不張,右肺門腫塊大小約5.3 cm×3.5 cm,病灶包繞右肺動(dòng)靜脈,與上腔靜脈界限不清,右肺上葉多發(fā)結(jié)節(jié)影,較大者發(fā)于斜裂處,大小約2.4 cm×1.6 cm;縱膈、右肺門淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移,右肺上葉多發(fā)結(jié)節(jié),懷疑轉(zhuǎn)移;右側(cè)少量胸腔積液。頭顱腹部CT及骨掃描未見明顯異常。行頸部淋巴結(jié)切除活檢病理報(bào)告示:轉(zhuǎn)移癌,符合小細(xì)胞肺癌。查體:ECOG(體力狀況評分標(biāo)準(zhǔn))評分為1分,體表面積1.73m2,左頸部觸及腫大淋巴結(jié),質(zhì)硬,與局部固定無壓痛,大小約2.0 cm×1.5 cm ,右肺呼吸音弱, 心音有力,腹部查體(-)。既往史、個(gè)人史、家族史無特殊。
患者于2018年9月6日、9月28日、10月24日 EP方案化療3周期(依托泊苷注射液50 mg/m2100 mg d 1-4+順鉑75 mg/m240mg d 1-3,每21天為1個(gè)療程);10月24日行右肺及鎖骨上淋巴結(jié)放療(DT:50Gy/2Gy/25f),因咽痛聲音嘶啞骨髓抑制兩度終止放療(共放療20次)。2018年12月4日、12月25日、2019年1月16日 EP原方案化療3個(gè)周期,2019年1月24日EP 6個(gè)周期化療結(jié)束。3月后復(fù)查評效SD(病情穩(wěn)定)。2019年8月28日因行走不穩(wěn)、右側(cè)肢體活動(dòng)障礙就診,查頭顱胸上腹CT:新增左側(cè)枕葉囊性腫物(6.2 cm×3.8 cm);腦干左側(cè)環(huán)狀強(qiáng)化影,右肺門軟組織腫塊較前略縮小 (1.2 cm×1.1 cm)評效PD(腫瘤發(fā)生進(jìn)展)。遂行頭顱病灶放療(DT:30Gy/3Gy/10f);同時(shí)二線化療伊立替康65 mg/m2100 mg(第1天 、第8天)+安羅替尼12 mg(第1天~第14天),每21天為1個(gè)療程,2、4、6周期評效SD。2020年1月17日開始單藥口服安羅替尼12 mg( 第1天~第14天),每21天為1個(gè)療程,定期復(fù)查評效SD,2021年3月17日復(fù)查肺CT、頭顱CT復(fù)查評效SD。具體詳細(xì)腫塊大小見表1。
小細(xì)胞肺癌(SCLC)是一種高度惡性的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,約占所有肺癌的15%[1]?;赟CLC具有快速生長、早期轉(zhuǎn)移、化療耐藥等特點(diǎn),大多數(shù)SCLC患者在確診時(shí)已出現(xiàn)肺外轉(zhuǎn)移。盡管少數(shù)患者早期可以通過手術(shù)或聯(lián)合放化療治愈,但絕大多數(shù)患者預(yù)后較差,總生存率較低[5]。目前一線化療的初始反應(yīng)率較高,但多數(shù)患者短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或進(jìn)展,因此二線治療對于改善患者預(yù)后、延長生存時(shí)間至關(guān)重要[6]。目前臨床上 SCLC 患者二線治療方案較多,但總體治療效果較差,尤其對于腦轉(zhuǎn)移患者,因化療藥物不能透過血腦屏障,療效差。頭顱放療存在局限性。安羅替尼是我國自主研發(fā)的一種EGFR酪氨酸激酶抑制劑(TKI),不良反應(yīng)小,通過抑制血管內(nèi)皮生長因子受體(VEGFR)、成纖維細(xì)胞生長因子受體(FGFR)、血小板衍生生長因子受體(PDGFR)和原癌基因(c-Kit)等多個(gè)靶點(diǎn),發(fā)揮抗腫瘤血管生成和抑制腫瘤生長的雙重作用[7]。Han等[8]通過對13個(gè)中心117例晚期非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行Ⅱ期臨床研究,發(fā)現(xiàn)安羅替尼三線治療非小細(xì)胞肺癌較安慰劑能有效延長患者中位 PFS(4.8 個(gè)月 vs. 1.2 個(gè)月)和 OS(9.3 個(gè)月 vs. 6.3 個(gè)月)。但是,目前安羅替尼在 SCLC 患者中應(yīng)用的研究尚少。伊立替康(CPT-11)是一種含有喜樹堿的 DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ抑制劑,通過干擾拓?fù)洚悩?gòu)酶1β酶促進(jìn)癌細(xì)胞死亡;同時(shí)還可以干擾 DNA 的合成,最終導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡,臨床上已將其作為SCLC二線治療用藥[9]。
圖1 2018-08肺部病灶 圖2 2021-03肺部病灶
圖3 2019-08 腦轉(zhuǎn)移病灶 圖4 2周期+放療后
圖5 4周期后 圖6 6周期后
圖7 安羅替尼單藥3周期后 圖8 2021-03單藥安羅替尼復(fù)查
表1 病灶大小變化
本例患者一線標(biāo)準(zhǔn)方案化療加局部放療后仍在7個(gè)月后病情進(jìn)展,出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移,并且該患者腦轉(zhuǎn)移為囊性腦轉(zhuǎn)移,對腦放療不敏感。結(jié)合患者體能評分狀況,二線6周期伊立替康+安羅替尼治療后改用單藥安羅替尼維持治療至今,且腦部轉(zhuǎn)移灶在單藥安羅替尼治療中仍在縮小,目前中位PFS達(dá)21個(gè)月,治療不良反應(yīng)可耐受,患者生活質(zhì)量明顯提高。通過本例患者治療表明安羅替尼聯(lián)合伊立替康二線治療SCLC患者具有較好的療效,能夠較好地延長患者PFS及OS,安全性較好。但是此例為個(gè)案報(bào)道,存在一定的局限性,尚需要大樣本量并進(jìn)行多中心前瞻性研究安羅替尼聯(lián)合伊立替康二線治療SCLC的臨床價(jià)值的作用機(jī)制。