房袁媛，高 潔，朱紅鷹，周成禮

(1.深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東深圳 518067；2.深圳市婦幼保健院婦產(chǎn)科；3.深圳市婦幼保健院超聲科)

瘢痕子宮是指因行子宮手術(shù)而留下瘢痕的子宮。目前，我國瘢痕子宮的女性數(shù)量不斷上升[1-3]。除治療性子宮手術(shù)(子宮修復(fù)術(shù)、子宮成形術(shù)等)外，剖宮產(chǎn)手術(shù)也是導(dǎo)致瘢痕子宮的重要原因。雖然我國一直倡導(dǎo)自然分娩，但我國的剖產(chǎn)率仍高達(dá)40.0 %左右，而國外發(fā)達(dá)國家僅為15.0 %～25.0 %[4-5]。瘢痕子宮女性再次妊娠時(shí)，胚胎常在瘢痕位置著床，對(duì)于產(chǎn)婦孕期和分娩及產(chǎn)后等存在較大影響。瘢痕子宮剖宮產(chǎn)已經(jīng)成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)[6]。為了探究瘢痕子宮剖宮產(chǎn)率的變化，本次選擇了2017年-2019年收治的6 222例瘢痕子宮產(chǎn)婦，借助Robson分類系統(tǒng)進(jìn)行分層研究。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 本次選擇了2017年2月1日-2019年11月30日在我院及深圳市婦幼保健院分娩的瘢痕子宮產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，排除死胎、胎兒畸形引產(chǎn)、信息不全等，共納入6 222例。該研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知曉研究內(nèi)容，并簽字同意。

1.2方法 (1)收集產(chǎn)婦資料：收集入選產(chǎn)婦的臨床資料，如孕周、產(chǎn)次、分娩方式、胎位、胎兒數(shù)量等。(2)Robson分組：根據(jù)收集的資料，借助Robson十分類法對(duì)入選產(chǎn)婦進(jìn)行分組。Robson十分類是基于產(chǎn)婦的產(chǎn)次、分娩方式等5個(gè)基本特征進(jìn)行分類研究的方式，該方式將產(chǎn)婦分為10組(表1)。這十組幾乎涵蓋了所有產(chǎn)婦的特征[7-8]。由于本次入選產(chǎn)婦均為瘢痕子宮，所以研究時(shí)需剔除表中1、2、3、4、6組，只研究5、7、8、9、10組。

表1 Robson剖宮產(chǎn)分類法

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 基于Robson分組，比較2017-2019年入選的瘢痕子宮產(chǎn)婦的各組構(gòu)成，不同分組、不同年份剖宮產(chǎn)情況以及各組新生兒的性別比和產(chǎn)婦的文化程度、孕產(chǎn)婦健康管理培訓(xùn)與自然分娩率的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.12017-2019年瘢痕子宮產(chǎn)婦Robson分類情況 按Robson分組看，6 222例瘢痕子宮產(chǎn)婦以5組48.76 %(3 034/6 222)和10組34.60 %(2 153/6 222)為主；其中有4 617例選擇剖宮產(chǎn)，總剖宮產(chǎn)率為74.20 %(4 617/6 222)，5組占44.68 %(2 728/6 222)，10組占15.11 %(9 40/6 222)，除10組外，其他各組剖宮產(chǎn)率均高于自然分娩率(P<0.05)；7組的組內(nèi)剖宮產(chǎn)率98.14 %(265/270)最高，10組43.60 %(940/2 153)最低，見表2。2017年至2019年，瘢痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率分別為19.41 %(1 208/6 222)、26.98 %(1 679/6 222)、27.80 %(1 730/6 222)，且逐年上升(χ2=88.19，P<0.05)。見表3。

表2 2017-2019年瘢痕子宮產(chǎn)婦Robson剖宮產(chǎn)情況[n(%)]

表3 2017-2019年瘢痕子宮產(chǎn)婦不同Robson分類剖宮產(chǎn)情況[n(%)]

2.22017-2019年瘢痕子宮產(chǎn)婦各組新生兒性別比較 2017-2019年瘢痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)分娩的新生兒性別比(男/女)波動(dòng)范圍在110～129∶100間，按Robson分組看，5組和10組的男嬰率較高。見表4。

表4 2017-2019年瘢痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)分娩的各組新生兒性別比(男/女)

2.32017-2019年瘢痕子宮產(chǎn)婦文化程度比較 2017-2019年瘢痕子宮產(chǎn)婦的文化程度以中專及高中居多，且大專及以上學(xué)歷呈逐年上升趨勢(shì)(P<0.05)。見表5。

表5 2017-2019年瘢痕子宮產(chǎn)婦文化程度比較[n(%)]

2.42017-2019年瘢痕子宮孕婦健康管理培訓(xùn)與剖宮產(chǎn)率、自然分娩的相關(guān)性 2017-2019年瘢痕子宮孕婦參與培訓(xùn)的比例分別為43.81 %(729/1 664)、45.23 %(1 020/2 255)、51.37 %(1 183/2 303)，自然分娩率分別為15.69 %(261/1 664)、19.91 %(449/2 255)、27.627 %(636/2303)。2017-2019年瘢痕子宮孕婦參與孕婦學(xué)校健康管理培訓(xùn)的比例在逐年增高，且與自然分娩率的增長呈高度正相關(guān)(r=0.9892，P<0.05)。見表6。

表6 2017-2019年瘢痕子宮孕婦健康管理培訓(xùn)情況與剖宮產(chǎn)、自然分娩的關(guān)系[n(%)]

3 討論

近年來，我國的瘢痕子宮女性越來越多，并且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)[9-10]。究其原因一方面是生活節(jié)奏的加快，導(dǎo)致子宮肌瘤的發(fā)病率不斷上升，行子宮肌瘤剔除術(shù)的女性越來越多；另一方面是自然分娩意識(shí)較為薄弱，雖然我國一直在提倡自然分娩，但產(chǎn)婦，尤其是妊娠指標(biāo)異常的產(chǎn)婦，習(xí)慣性選擇剖宮產(chǎn)[11]；此外，自然分娩的痛苦大且具有一定危險(xiǎn)性，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院在收治妊娠指標(biāo)異常的產(chǎn)婦時(shí)，為了保證安全，大都選擇剖宮產(chǎn)。隨著二胎政策的放開，瘢痕子宮再次妊娠的女性數(shù)量不斷上升[12]。相比于無瘢痕子宮產(chǎn)婦來說，瘢痕子宮分娩的危險(xiǎn)更大，而且由于本身已經(jīng)行過一次剖宮產(chǎn)，再次分娩選擇剖宮產(chǎn)的幾率更高。

Robson分類法是基于孕周、胎位、產(chǎn)次、分娩方式和胎數(shù)等5項(xiàng)基本產(chǎn)婦特征將產(chǎn)婦分成10組進(jìn)行研究的方式[13]。該分類法不僅對(duì)早產(chǎn)、臀位、多胎產(chǎn)婦進(jìn)行了單獨(dú)分組，還將瘢痕子宮妊娠者進(jìn)行了單獨(dú)分組，可以更加直觀、準(zhǔn)確地展示各組產(chǎn)婦的構(gòu)成和剖宮產(chǎn)率，提高數(shù)據(jù)的客觀性[14-15]，并為降低剖宮產(chǎn)率提供一些可操作性的建議。

本次通過Robson分組發(fā)現(xiàn)，6 222例瘢痕子宮產(chǎn)婦以5組和10組為主；其中有4 439例選擇剖宮產(chǎn)，總剖宮產(chǎn)率為71.34 %，5組占44.65 %，10組占12.89 %，各組剖宮產(chǎn)率均高于自然分娩率；7組的組內(nèi)剖宮產(chǎn)率最高，10組最低。10組中剖宮產(chǎn)率較低，主要因?yàn)轳：圩訉m妊娠多為單胎頭位胎兒或早產(chǎn)兒，其中早產(chǎn)妊娠的剖宮產(chǎn)率相對(duì)較低，可以作為臨床低剖宮產(chǎn)率關(guān)注的重點(diǎn)。從表3可以看出，2017年-2019年瘢痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率逐年上升。

研究顯示，2017-2019年瘢痕子宮產(chǎn)婦分娩的新生兒性別比(男/女)波動(dòng)范圍在110～129∶100間，按Robson分組看，5組和10組的男嬰比較高。瘢痕子宮再次妊娠胎兒中男嬰較多。政府需加強(qiáng)母嬰健康宣傳教育活動(dòng)，加大出生人口性別比綜合治理工作力度，為廣大育齡青年樹立正確的生育觀。同時(shí)，2017-2019年瘢痕子宮產(chǎn)婦的文化程度以中專及高中居多，且大專及以上學(xué)歷呈上升趨勢(shì)，這提示瘢痕子宮產(chǎn)婦的文化水平呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。

瘢痕子宮剖宮產(chǎn)率除了與新生兒性別比、產(chǎn)婦的文化程度等相關(guān)外，本研究發(fā)現(xiàn)，參與健康管理培訓(xùn)的瘢痕子宮孕婦，其剖宮產(chǎn)率卻在逐年降低。所謂健康管理培訓(xùn)是指孕婦學(xué)校為孕產(chǎn)婦準(zhǔn)備的健康教育課程，主要包括有孕期保健知識(shí)，分娩知識(shí)，產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)、恢復(fù)、育兒等相關(guān)知識(shí)。

從表6的統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出，瘢痕子宮孕婦健康管理培訓(xùn)比例在逐年增高，且與自然分娩率呈正相關(guān)。由此可見，做好健康管理培訓(xùn)很重要，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：(1)接受健康管理培訓(xùn)的孕婦整個(gè)孕期均堅(jiān)持按時(shí)產(chǎn)檢，具有很好的依從性，保證了妊娠過程的安全，并能更加理智地對(duì)待分娩及分娩方式[16]；(2)開展多元化的教學(xué)改革，通過開展個(gè)性化互動(dòng)教學(xué)分享不同分娩方式的利弊，設(shè)立瑜伽課、分娩球課等訓(xùn)練課程，以幫助瘢痕子宮孕婦提高自信心，做好順產(chǎn)前的身體準(zhǔn)備；(3)積極邀請(qǐng)?jiān)袐D家屬參與健康管理培訓(xùn)，使其了解更多生育方面的知識(shí)，并做好孕產(chǎn)期的后勤保障和精神支撐；(4)可有效降低瘢痕子宮剖宮產(chǎn)率，具有重要的臨床意義。

綜上所述，2017-2019年瘢痕子宮產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢(shì)；通過Robson分類可以有效監(jiān)測(cè)瘢痕子宮剖宮產(chǎn)率變化；醫(yī)院要想降低瘢痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率需加強(qiáng)健康管理培訓(xùn)，做好孕產(chǎn)婦及其家屬的健康宣教，積極鼓勵(lì)單胎頭位胎兒進(jìn)行自然分娩，并同時(shí)重點(diǎn)關(guān)注和提高早產(chǎn)兒生存率。