廣東省南雄市人民醫(yī)院（512400）許驥 黃曉俊 肖璟

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）適用于50歲以上具有髖關(guān)節(jié)置換適應(yīng)證的患者[1]，THA對患者的創(chuàng)傷較大，同時術(shù)后需盡早開展肢體功能的鍛煉，因此術(shù)后采取有效的鎮(zhèn)痛措施具有重要意義[2]。鹽酸嗎啡為臨床上常用的鎮(zhèn)痛劑，常與羅哌卡因聯(lián)用作為PCEA藥物，但THA患者的年齡較大，身體的重要器官伴有不同程度的退行性改變，導致機體對鹽酸嗎啡的耐受性降低，鎮(zhèn)痛效果不佳[3]。鹽酸氫嗎啡酮為嗎啡的長效半合成衍生物，主要通過作用于中樞μ阿片受體來發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，相比嗎啡的鎮(zhèn)痛作用更強、起效更快，對THA患者或許能夠起到更好的鎮(zhèn)痛效果，為此本文進行了相關(guān)研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2019年4月～2020年10月我院進行THA的患者100例，根據(jù)PCEA藥物的不同將其分為Ⅰ組和Ⅱ組。Ⅰ組50例，男31例，女19例，年齡60～75歲，平均年齡（68.47±2.45）歲，體質(zhì)量55～90kg，平均體質(zhì)量（61.23±14.64）kg，ASA分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級32例。Ⅱ組50例，男33例，女17例，年齡60～75歲，平均年齡（68.76±2.24）歲，體質(zhì)量55～90kg，平均體質(zhì)量（59.38±15.96）kg，ASA分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級31例。兩組的一般資料比較無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05），本研究已獲得醫(yī)學倫理委員會的批準，所有患者均簽署知情同意書。納入標準：①初次進行THA，并同意術(shù)后使用PCEA者。②溝通交流能力良好，能夠清楚表達疼痛感受者。排除標準：①合并其他骨關(guān)節(jié)疾病者。②對本研究中的藥物過敏者。

附表1 對比兩組的手術(shù)情況（±s）

附表1 對比兩組的手術(shù)情況（±s）

組名 手術(shù)時間（min） 麻醉時間（min） 出血量（ml）Ⅰ組（n=50） 138.45±17.56 165.66±14.25 215.87±45.08Ⅱ組（n=50） 132.62±16.34 160.68±11.44 225.78±44.87 t 1.719 1.927 1.102 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

附表2 對比兩組的鎮(zhèn)痛情況（±s）

附表2 對比兩組的鎮(zhèn)痛情況（±s）

組名 術(shù)后4小時VAS評分 術(shù)后12小時VAS評分 術(shù)后24小時VAS評分靜息 活動 靜息 活動 靜息 活動Ⅰ組（n=50） 3.45±1.27 4.27±1.16 2.58±1.56 3.24±1.62 2.45±1.33 2.72±0.92Ⅱ組（n=50） 3.12±1.44 3.62±0.73 2.31±1.75 2.65±1.16 2.32±1.10 2.38±0.58 t 1.215 3.353 0.814 2.094 0.533 2.211 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，入室后常規(guī)檢測心電、血壓、血氧等指標，使用腰硬聯(lián)合麻醉，2%利多卡因局麻后于L2-3、L3-4間隙穿刺，待腦脊液溢出后注入1%羅哌卡因1ml+回抽腦脊液1ml，配成0.5%羅派卡因2ml至蛛網(wǎng)膜下隙，麻醉平面為T10以下。術(shù)后使用PCEA鎮(zhèn)痛，Ⅰ組鎮(zhèn)痛泵藥物：鹽酸嗎啡5mg，羅哌卡因125mg，使用0.9%的氯化鈉注射液將鎮(zhèn)痛泵藥物稀釋至100毫升。首劑：嗎啡2mg，流速2ml/h。Ⅱ組鎮(zhèn)痛泵藥物：鹽酸氫嗎啡酮1.6mg，羅哌卡因125mg，使用0.9%的氯化鈉注射液將鎮(zhèn)痛泵藥物稀釋至100毫升。首劑：鹽酸氫嗎啡酮0.4mg，流速2ml/h。

1.3 觀察指標和評價標準 觀察兩組的手術(shù)情況、鎮(zhèn)痛情況、不良反應(yīng)情況。手術(shù)情況為手術(shù)時間、麻醉時間、出血量。鎮(zhèn)痛情況分別于術(shù)后4小時、12小時、24小時使用VAS評分評價患者靜息和活動時的疼痛情況，VAS評分越高說明疼痛越嚴重。不良反應(yīng)情況為術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐、皮膚瘙癢、認知功能障礙的情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS20.00分析數(shù)據(jù)，計量資料用（±s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，用X2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組的手術(shù)情況 兩組的手術(shù)時間、麻醉時間、出血量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見附表1。

2.2 對比兩組的鎮(zhèn)痛情況 兩組術(shù)后4小時、12小時、24小時的靜息VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），Ⅱ組術(shù)后4小時、12小時、24小時的活動VAS評分低于Ⅰ組（P＜0.05），見附表2。

2.3 對比兩組的不良反應(yīng)情況 Ⅱ組的不良反應(yīng)總發(fā)生率24.00%（12/50）低于Ⅰ組的44.00%（22/50），差異顯著（P＜0.05）。

3 討論

THA是臨床上治療髖關(guān)節(jié)骨折的常用方式，近年來隨著我國人口的老齡化，由于鈣質(zhì)流失、意外跌倒等而導致的髖關(guān)節(jié)骨折患者逐漸增加，THA的臨床應(yīng)用也隨之增加。THA術(shù)后疼痛較為普遍，疼痛易增加患者的應(yīng)激反應(yīng)，影響肢體功能鍛煉，不利于患者的恢復(fù)，因此THA術(shù)后采用PCEA鎮(zhèn)痛具有重要意義。鹽酸嗎啡+羅哌卡因是PCEA常用藥物，但THA患者大多為老年患者，身體重要器官的結(jié)構(gòu)和功能均伴有不同程度的退行性改變，患者對于鹽酸嗎啡的耐受性降低，鎮(zhèn)痛效果有限。鹽酸氫嗎啡酮為嗎啡的半合成衍生物，通過激動μ阿片受體來發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛作用無“天花板效應(yīng)”，對THA患者或許能夠起到更好的鎮(zhèn)痛效果。

鹽酸嗎啡為阿片類止痛藥物，能夠模擬內(nèi)源性抗痛物質(zhì)腦啡肽，刺激中樞神經(jīng)阿片受體，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。鹽酸氫嗎啡酮為嗎啡的半合成衍生物，在嗎啡的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上改良而來，將嗎啡的6位羥基氧化為酮羰基，還原7、8位的雙鍵，從而增加鹽酸氫嗎啡酮的脂溶性，發(fā)揮快速的鎮(zhèn)痛作用[4]。

本研究中，Ⅱ組術(shù)后4小時、12小時、24小時的活動VAS評分低于Ⅰ組（P＜0.05），說明氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因PCEA對THA患者的鎮(zhèn)痛效果顯著。分析原因：氫嗎啡酮相比鹽酸嗎啡的脂溶性更高，能夠快速穿透血腦屏障作用于中樞系統(tǒng)來發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，并且氫嗎啡酮相比鹽酸嗎啡不易出現(xiàn)“天花板效應(yīng)”，鎮(zhèn)痛效果能夠根據(jù)鎮(zhèn)痛需求的增加而提高，從而起到更加顯著的鎮(zhèn)痛效果。

本研究中，Ⅱ組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率24.00%低于Ⅰ組的44.00%（P＜0.05），說明氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因PCEA對THA患者的不良反應(yīng)較少?？赡茉颍簹鋯岱韧獮榧儲淌荏w激動劑，相比鹽酸嗎啡對k受體的親和力更低，并且氫嗎啡酮的代謝產(chǎn)物無明顯活性，對神經(jīng)興奮性的影響較小，從而起到降低惡心嘔吐、皮膚瘙癢、認知功能障礙等不良反應(yīng)的作用[5]。

綜上所述，氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因PCEA對THA患者的鎮(zhèn)痛效果顯著，不良反應(yīng)較少，值得應(yīng)用。