黃 偉，徐濟(jì)群，胡茂能，王國(guó)亮

下頜阻生第三磨牙(impacted mandibular third molar，IMTM)拔除術(shù)是牙槽外科最常見(jiàn)的手術(shù)之一，拔除IMTM時(shí)醫(yī)師通常會(huì)選擇術(shù)前行口腔曲面斷層片檢查，用以判斷阻生牙的位置、牙根情況，以及牙根與下牙槽神經(jīng)管的影像學(xué)關(guān)系等[1]。若術(shù)前未進(jìn)行充分評(píng)估，則可能導(dǎo)致斷根、下牙槽神經(jīng)受損、下唇麻木等并發(fā)癥[2]。如何通過(guò)口腔曲面斷層片較準(zhǔn)確地評(píng)估下牙槽神經(jīng)管管壁是否有損傷風(fēng)險(xiǎn)，目前對(duì)此方面研究仍較少，本研究就此問(wèn)題作一探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月至2019年12月我院口腔科就診的IMTM病人108例(193顆牙)，均進(jìn)行口腔全景片檢查，并擬拔出IMTM。病人年齡17～40歲，男44例，女64例。根據(jù)阻生牙拔除術(shù)后是否損傷下牙槽神經(jīng)管壁分為損傷組38例和未損傷組155例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)17～40歲青壯年，擬拔出IMTM；(2)無(wú)系統(tǒng)性疾病和慢性疾??；(3)無(wú)長(zhǎng)期服用激素、抗凝藥等藥物史；(4)女性病人需在非妊娠期、月經(jīng)期；(5)張口度正常，磨牙后墊及牙齦無(wú)紅腫溢膿、無(wú)壓痛；(6)均簽署拔牙知情同意書(shū)；(7)局部無(wú)腫瘤、炎癥、囊腫、骨折等。

1.2 方法

1.2.1 檢查儀器及拍攝 運(yùn)用Planmeca ProMax口腔曲面斷層機(jī)(芬蘭)拍攝曲面斷層X(jué)線片。病人取立位，頸椎垂直，頦部置于頦托正中，前牙切緣咬在板槽內(nèi)，頭矢狀面與地面垂直，眶耳線與聽(tīng)鼻線的角平分線與地面平行。掃描條件：管電壓68 kV，管電流10 mA，掃描時(shí)間16.6 s。

1.2.2 讀片 采用金仕達(dá)衛(wèi)寧數(shù)字軟件，將數(shù)字全景在電腦上顯示后，由同一名醫(yī)師進(jìn)行讀片分析，對(duì)口腔數(shù)字曲面斷層片進(jìn)行數(shù)據(jù)采集。(1)按照下牙槽神經(jīng)管在IMTM根尖區(qū)域的清晰與否分為3類(lèi)：①上下壁均清晰；②上壁不清晰、下壁清晰；③上下壁均不清晰(見(jiàn)圖1～3)。(2)記錄每顆擬拔除IMTM牙根是否彎曲。(3)按照Pell&Gregory分類(lèi)[3]將IMTM分為高位阻生、中位阻生、低位阻生3種類(lèi)型。(4)測(cè)量IMTM根尖最低處與下牙槽神經(jīng)管上壁距離，記為H，根尖位于管上壁上方的記為正值，位于管上壁下方的記為負(fù)值，與管上壁相接觸記為數(shù)值0(H為IMTM根尖最低處做一垂直線與下牙槽神經(jīng)管上壁切線垂直的距離；若遇到阻生牙與管接觸，但不是根尖接觸，則以相接觸點(diǎn)為測(cè)量點(diǎn)；若上下壁不清晰，則以阻生牙遠(yuǎn)中與管上壁相交處連線至根尖點(diǎn)之間的距離記為H；若阻生牙為頰側(cè)、舌側(cè)、倒置則不測(cè)此組數(shù)據(jù))(見(jiàn)圖4)。(5)測(cè)量IMTM牙體長(zhǎng)軸與下頜第二磨牙(mandibular second molars，MSM)牙體長(zhǎng)軸連線之間交角(IMTM向近中傾斜時(shí)兩者交角為正，IMTM向遠(yuǎn)中傾斜時(shí)兩者交角為負(fù)，IMTM垂直位時(shí)記為0；MSM缺失或IMTM頰向、舌向、倒置時(shí)均不測(cè)此組數(shù)據(jù))(見(jiàn)圖5)。

1.2.3 阻生牙拔除及檢查 所有IMTM均由同一位臨床醫(yī)師按照規(guī)范拔牙流程完成拔牙操作，共拔除108例病人193顆IMTM，術(shù)后利用鈍頭探針檢查拔牙創(chuàng)底有無(wú)神經(jīng)管損傷，操作過(guò)程需輕柔操作，切勿用力擠壓，探及穿孔或神經(jīng)管管壁不連續(xù)，則立即停止探診。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)、t(或t′)檢驗(yàn)和logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 損傷組與未損傷組病人相關(guān)指標(biāo)比較 IMTM拔除術(shù)中共探及損傷下牙槽神經(jīng)管壁38例(損傷組)，術(shù)后出現(xiàn)下唇麻木4例(2.07%)，其中3例在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，僅1例病人3個(gè)月后麻木無(wú)好轉(zhuǎn)，且隨訪1年仍無(wú)改善；未損傷下牙槽神經(jīng)管壁155例(未損傷組)，均未出現(xiàn)下唇麻木。2組IMTM是否彎根、神經(jīng)管上下壁是否清晰、Pell & Gregory分類(lèi)、IMTM距管上壁距離、IMTM與MSM長(zhǎng)軸夾角差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，2組IMTM阻生側(cè)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 相關(guān)指標(biāo)在損傷組與未損傷組病人間比較[ n；百分率(%)]

2.2 IMTM拔除術(shù)中下牙槽神經(jīng)管壁損傷的logistic回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入logistic回歸分析(賦值見(jiàn)表2)，結(jié)果顯示，IMTM是否彎根、神經(jīng)管上下壁是否清晰、IMTM距管上壁距離、IMTM與MSM長(zhǎng)軸間夾角均為IMTM拔除術(shù)中損傷下牙槽神經(jīng)管壁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表3)。

3 討論

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，口腔科常用的攝影技術(shù)從原始的膠片攝影到數(shù)字化攝影，從單一的牙片攝影到口腔曲面斷層片、口腔錐形術(shù)CT?？谇诲F形術(shù)CT能夠從三維立體角度評(píng)估IMTM與周?chē)Y(jié)構(gòu)組織之間的關(guān)系，更加具有直觀性[4-5]，但目前我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，縣市級(jí)醫(yī)院口腔科大多未配置口腔錐形術(shù)CT，因此仍以口腔曲面斷層片應(yīng)用最為廣泛?？谇磺鏀鄬悠哂谐上窳己?、價(jià)格低等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于牙體牙髓病、頜面外科、牙周、種植等疾病診治中[6-8]。本研究通過(guò)評(píng)估口腔曲面斷層片中IMTM與神經(jīng)管之間的位置關(guān)系，分析下牙槽神經(jīng)管管壁受損的可能危險(xiǎn)因素，為口腔科醫(yī)生在運(yùn)用口腔曲面斷層片基礎(chǔ)上拔除IMTM提供幫助。

表2 IMTM拔除術(shù)中下牙槽神經(jīng)管損傷影響因素賦值

表3 IMTM拔除術(shù)中下牙槽神經(jīng)管損傷的logistic回歸分析

通過(guò)口腔曲面斷層片可以發(fā)現(xiàn)雙側(cè)下牙槽神經(jīng)管呈管狀，從下頜體部由后向前下延伸至頦孔處，影像漸消失。按照下牙槽神經(jīng)管在IMTM根尖區(qū)域的顯現(xiàn)分為3種類(lèi)型：上下壁均清晰；上壁模糊、下壁清晰；上下壁均模糊。關(guān)于下牙槽神經(jīng)管影像模糊，有研究[9]認(rèn)為，管壁內(nèi)襯皮質(zhì)可能是影響下頜管壁清晰與否的因素，當(dāng)下頜管顯示不清晰或模糊時(shí)，通常是由于下牙槽神經(jīng)管的管壁骨性結(jié)構(gòu)不完全導(dǎo)致影像檢查時(shí)顯示不清晰，或由于下牙槽神經(jīng)管與下頜牙齒非常接近，導(dǎo)致下牙槽神經(jīng)管的管壁結(jié)構(gòu)不完整。

通過(guò)曲面斷層片判斷下牙槽神經(jīng)管損傷風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)首先關(guān)注阻生牙與神經(jīng)管的關(guān)系，首先，IMTM與神經(jīng)管關(guān)系密切的前提下，神經(jīng)管區(qū)域的清晰度具有很好的指導(dǎo)意義，如在臨床操作前，口腔曲面斷層片顯示管上壁不清晰或連續(xù)性中斷，則很有可能在拔牙術(shù)中損傷神經(jīng)管管壁。本研究中單因素分析及多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，神經(jīng)管管壁清晰是管壁損傷的獨(dú)立影響因素。其次，本研究中對(duì)所拔除的IMTM均測(cè)量了根尖距離管上壁距離及其與MSM長(zhǎng)軸間夾角，結(jié)果顯示，該距離、夾角均為神經(jīng)管損傷的獨(dú)立影響因素，但是該距離、夾角在哪個(gè)范圍更有可能導(dǎo)致管壁受損，因樣本量相對(duì)較小，無(wú)法對(duì)此計(jì)量資料作進(jìn)一步分類(lèi)統(tǒng)計(jì)，可在今后的研究中擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究確定。再次，IMTM牙體的哪個(gè)部位與下頜神經(jīng)管接觸，也在一定程度上影響下牙槽神經(jīng)管壁的損傷，如牙齒水平阻生，牙體與神經(jīng)管接觸為大面積接觸，此時(shí)損傷神經(jīng)管的概率將大大增加，若是根尖與神經(jīng)管接觸，那么損傷神經(jīng)管的概率就會(huì)隨之減少。此外，從曲面斷層片上分析IMTM脫位的方向，臨床中經(jīng)常會(huì)因?yàn)檎莆詹缓米枭烂撐坏姆较蛞约白枭罏閺澑瑥亩鴮?dǎo)致斷根，斷根在取出時(shí)將增加神經(jīng)管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。臨床在拔除IMTM時(shí)，彎根是最常遇到的一類(lèi)情況，SAH等[10]分析發(fā)現(xiàn)，斷根與病人年齡、阻生深度、牙根數(shù)目等均存在相關(guān)性，臨床上在拔除IMTM時(shí)發(fā)生斷根，通常會(huì)將斷根取出，此時(shí)就會(huì)增加神經(jīng)管管壁受損的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果亦顯示，彎根更易導(dǎo)致下牙槽神經(jīng)管管壁的損傷。

綜上，口腔曲面斷層片可以較好地評(píng)估IMTM拔除術(shù)中下牙槽神經(jīng)管損傷的危險(xiǎn)因素，可為臨床醫(yī)生提供一定的閱片指導(dǎo)。