孫華君 田恩宇 張昱 杜汋

摘 要：高血壓是我國常見的一種慢性病，患者的自我效能感與其自我健康管理行為存在密切聯(lián)系。本文以天津市北辰區(qū)大張莊鎮(zhèn)高血壓患者自我健康管理小組為例展開分析，小組活動為期六周，分為六個單元。醫(yī)務(wù)社工在需求分析的基礎(chǔ)上，結(jié)合增能原則，對小組活動的內(nèi)容及形式進(jìn)行設(shè)計(jì)，積極發(fā)揮高血壓患者自我健康管理的主動性和創(chuàng)造性，幫助患者實(shí)現(xiàn)健康管理、行為生活方式干預(yù)，減輕心理負(fù)擔(dān)，普及高血壓健康知識，強(qiáng)化社會支持系統(tǒng)。

關(guān)鍵詞：小組工作；高血壓；自我健康管理；婦女；自我效能

基金項(xiàng)目：2020年天津市社科界“千名學(xué)者服務(wù)基層”活動大調(diào)研“結(jié)對子”深化項(xiàng)目——基于政策實(shí)踐與社會重建路徑的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)干預(yù)研究（項(xiàng)目編號：2004010）。

原國家衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計(jì)劃（2018-2020年）的通知》指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)務(wù)社工崗位，負(fù)責(zé)協(xié)助開展醫(yī)患溝通，提供診療、生活、法務(wù)、援助等患者支持等服務(wù)。國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力評價指南（2019年版）和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力評價指南（2019年版）的通知》亦將“志愿者服務(wù)”列為評價指標(biāo)，要求通過建立患者自我管理小組等方法，幫助患者逐步建立自我管理的意識和能力。

高血壓是我國常見的一種慢性病。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2012—2015年我國18歲及以上居民高血壓患病粗率為27.9%，標(biāo)化率為23.2%[1]。有學(xué)者將自我效能定義為人們所具有的，對影響其生活的事件施加控制所需能力的信念，以及人們有關(guān)自己組織動機(jī)、認(rèn)知和行為對任務(wù)要求實(shí)施控制的能力的信念[2]。高血壓患者的自我效能感與其自我健康管理行為關(guān)系密切。增強(qiáng)高血壓患者的自我效能感，有助于強(qiáng)化高血壓患者對血壓控制的能力。

增能是社會工作的一項(xiàng)重要原則。它強(qiáng)調(diào)幫助組員建立自信，協(xié)助組員運(yùn)用自己的能力來實(shí)現(xiàn)自助，改變自己的生活，并以個人層面的改變促進(jìn)群體和社會層面的變化[3]。本研究將社會工作中的小組工作方法，引入高血壓患者自我健康管理小組工作中，并結(jié)合增能原則，對小組活動的內(nèi)容及形式進(jìn)行設(shè)計(jì)，通過鼓勵和肯定、將高血壓患者作為主體、意識覺醒、權(quán)力分析等方法，激發(fā)高血壓患者自我健康管理的主動性和創(chuàng)造性，消除其對自我健康管理的無力感。

一、研究對象和研究方法

（一）研究對象

2020年8月—10月，在天津市北辰區(qū)大張莊鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，首先按照女性、已簽約家庭醫(yī)生、確診高血壓并且有活動參與意愿的標(biāo)準(zhǔn)，招募被試，然后按照年齡相似、文化程度相似、家庭狀況相似等標(biāo)準(zhǔn)，將其中各類狀況相似的被試納入同一個小組。小組最終納入5名成員，組員平均年齡為65.40±3.36歲。

（二）研究方法

1.調(diào)查方法

滿意度：采用自行編制的小組滿意度調(diào)查表進(jìn)行評估。采用李克特5級標(biāo)度法進(jìn)行計(jì)分，1分表示非常不滿意，2分表示不滿意，3分表示既沒有滿意也沒有不滿意，4分表示滿意，5分表示非常滿意。

預(yù)期目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度：采用自行編制的小組成員預(yù)期目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度調(diào)查表進(jìn)行評估。采用李克特5級標(biāo)度法進(jìn)行計(jì)分，1分表示幾乎沒有達(dá)到，5分表示完全達(dá)到。

自我效能：采用一般自我效能感量表（GSES）進(jìn)行評估。該量表共10道題目，采用李克特4級標(biāo)度法進(jìn)行計(jì)分，1分表示完全不正確，2分表示有點(diǎn)正確，3分表示多數(shù)正確，4分表示完全正確，將10道題目的得分加起來除以10即為量表總分。

2.干預(yù)措施

高血壓患者自我健康管理小組為期六周。每周根據(jù)組員日常生活狀況合理安排日期，進(jìn)行1單元小組活動。每單元小組活動時長約1小時。根據(jù)文獻(xiàn)研究、前期調(diào)研成果及經(jīng)驗(yàn)判斷，高血壓患者自我健康管理小組的需求主要包括：進(jìn)行健康管理，對行為生活方式進(jìn)行干預(yù)；減輕心理負(fù)擔(dān)；普及高血壓健康知識；強(qiáng)化社會支持系統(tǒng)。在充分考慮小組需求的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)小組活動內(nèi)容。小組活動共分為六個單元，各單元活動內(nèi)容安排如下：

第一單元：首先，工作人員與簽約居民進(jìn)行自我介紹，對小組目標(biāo)進(jìn)行說明；其次，啟發(fā)組員共同制度小組公約，如組員間互相尊重、互助分享、按時參與；再次，為組員講解高血壓相關(guān)知識，組員可以傾聽記錄，并可以就自身健康問題向工作人員提問；最后，為組員測量血壓，邀請組員填寫前測問卷。

第二單元：首先，通過答題競猜等方式，鞏固上一單元講解的高血壓健康管理知識；其次，引導(dǎo)組員交流分享高血壓自我管理的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)；再次，引導(dǎo)組員訴說生理、心理及社會適應(yīng)上存在的困擾，積極宣泄不良情緒；最后，通過開展“9個圓點(diǎn)的問題”游戲，鼓勵組員在思考時擺脫束縛，努力尋求解決健康問題的辦法。

第三單元：首先，讓組員學(xué)習(xí)體驗(yàn)家庭血壓測量的方式，幫助其養(yǎng)成定期監(jiān)測血壓的習(xí)慣；其次，繼續(xù)由組員分享高血壓自我管理的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)務(wù)社工對不全面的內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充；再次，讓組員講述自己每日的生活流程，以及自己向往的生活流程，并討論生活是否有改變的可能，困難在哪里；最后，鼓勵組員從生活中的小細(xì)節(jié)著手開始改變，讓其意識到即使存在健康問題，但生活仍可以豐富多彩。

第四單元：首先，讓組員講述上一周自身感覺最幸福的一件事或幾件事，分享生活中的樂趣；其次，在醫(yī)務(wù)社工的帶領(lǐng)下，與組員一起做保健操，幫助組員舒緩身心，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，改善健康問題；最后，通過介紹家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員等方式，指導(dǎo)組員從支持系統(tǒng)中挖掘資源，爭取更多的社會福利和權(quán)利，進(jìn)而從中獲得所需的幫助。

第五單元：首先，詢問組員如何理解高血壓等慢性病的發(fā)展過程，組員日常是如何感知病情是否有加重跡象的，幫助組員梳理患病前后的生活變化，并澄清疑問，引導(dǎo)組員認(rèn)識到，只要對高血壓等慢性病進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕】倒芾恚粘Ｉ羁梢耘c正常人沒有任何區(qū)別；其次，討論未來一段時間中如何對自身進(jìn)行健康管理；最后，了解組員是否仍有尚未解決的高血壓相關(guān)健康問題，再次鼓勵組員發(fā)揮自我效能，主動解決健康問題。

第六單元：首先，邀請組員共同回憶小組的活動歷程，總結(jié)組員從小組中獲得的新知識、新技能、新理念等；其次，為組員拍攝合影，邀請組員在沖洗的照片上留下自己對未來的美好祝愿和簽名，并根據(jù)組員意愿選擇將照片掛在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心宣傳欄或自行帶回，在幫助組員處理離別情緒的同時，向其傳遞更多的希望；最后，再次為組員測量血壓，詢問組員參與小組的感受及目標(biāo)達(dá)成情況，并邀請組員填寫后測問卷、滿意度評估問卷等。

（三）質(zhì)量控制

小組工作人員的遴選標(biāo)準(zhǔn)主要包括：具有幫助社會弱者等價值觀；具有高血壓等慢性病健康管理方面知識素養(yǎng)；具有溝通、使能、評估、計(jì)劃、服務(wù)、合作、發(fā)展等方面能力。小組工作人員經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)。小組工作人員在小組工作全流程做好工作記錄，并在每次小組工作結(jié)束后進(jìn)行就本單元小組活動效果及下一單元小組活動籌備進(jìn)行專題討論。

（四）統(tǒng)計(jì)分析

采用EpiData 3.0建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)描述結(jié)果主要是絕對數(shù)。

二、研究結(jié)果

（一）出席情況

小組各單元活動出席率均為100.00%。

（二）小組成員滿意度評估

調(diào)查結(jié)果表明，小組組員對各項(xiàng)指標(biāo)滿意度均較高。小組成員滿意度具體情況如表1所示。

（三）小組成員預(yù)期目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度評估

調(diào)查結(jié)果表明，小組成員各項(xiàng)預(yù)期目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度均較高。小組成員預(yù)期目標(biāo)評估實(shí)現(xiàn)程度具體如表2所示。

（四）小組成員自我效能評估

調(diào)查結(jié)果表明，小組工作后，小組組員的一般自我效能感得分均有所上升。小組成員自我效能情況具體如表3所示。

三、討論

（一）高血壓患者自我健康管理小組的效果

結(jié)合調(diào)查結(jié)果可知，本次高血壓患者自我健康管理小組各單元活動出席率均為100.00%，小組成員對各項(xiàng)指標(biāo)滿意度均較高，小組成員各項(xiàng)預(yù)期目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度均較好。小組活動后，小組組員的一般自我效能感得分均有所上升。由此可見，本次高血壓患者健康管理小組整體效果較好，可幫助高血壓患者實(shí)現(xiàn)健康管理、行為生活方式干預(yù)，減輕心理負(fù)擔(dān)，普及高血壓健康知識，強(qiáng)化社會支持系統(tǒng)。

（二）高血壓患者自我健康管理小組的活動設(shè)計(jì)

本次高血壓患者自我健康管理小組活動，均密切結(jié)合小組成員預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行設(shè)計(jì)：（1）對高血壓健康知識進(jìn)行講解、學(xué)習(xí)體驗(yàn)家庭血壓測量的方式、做保健操等，均是為了普及高血壓健康知識，對高血壓患者進(jìn)行健康教育[4]；（2）高血壓患者間進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享、討論未來的自我健康管理方向，目的則是促進(jìn)小組組員間的互動，為其建立新的社會支持，并通過小組成員間的相互影響，增強(qiáng)小組組員的自我效能；向高血壓患者介紹家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員，也是幫助高血壓患者挖掘和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源，強(qiáng)化社會支持系統(tǒng)，更好地提升其自我健康管理能力[5]；（3）“9個圓點(diǎn)的問題”等游戲，則是為了促進(jìn)簽約高血壓患者意識的提升和覺醒，幫助其意識到應(yīng)當(dāng)享有的健康權(quán)利，用新觀念、新思想消除其弱勢地位，實(shí)現(xiàn)健康管理，行為生活方式干預(yù)；（4）讓高血壓患者從生活中的小細(xì)節(jié)作出改變、講述最幸福的事、對高血壓進(jìn)行重新認(rèn)識、簽名留念、宣泄不良情緒等，各個環(huán)節(jié)均包含對高血壓患者的鼓勵與肯定，使其不斷提升自信和能力，減輕心理負(fù)擔(dān)，提高自我效能感[6]。

（三）高血壓患者自我健康管理小組的演化階段

高血壓患者自我健康管理小組主要經(jīng)過籌備、形成、轉(zhuǎn)折、成熟、結(jié)束五個階段[7]：（1）在籌備階段，需重點(diǎn)做好小組組員基本資料的收集，小組活動內(nèi)容、時間、規(guī)模等要素的確定，組員的招募、篩選等工作，這一階段工作應(yīng)在小組活動開始前完成；（2）在形成階段，需協(xié)助組員彼此認(rèn)識，建立安全、信任的關(guān)系，形成小組規(guī)范，初步建立小組凝聚力和歸屬感，這一階段的工作應(yīng)在小組活動第一單元完成；（3）在轉(zhuǎn)折階段，應(yīng)關(guān)注特殊組員，處理防衛(wèi)、抗拒行為，協(xié)調(diào)處理組員間沖突，進(jìn)一步促進(jìn)小組動力的形成；（4）在成熟階段，應(yīng)協(xié)助組員維持小組的良好互動，鼓勵組員從小組經(jīng)驗(yàn)中改變原有認(rèn)知，將領(lǐng)悟轉(zhuǎn)化為行動，鼓勵組員互助互惠，共同控制血壓，解決健康問題；（5）在結(jié)束階段，應(yīng)處理組員的離別情緒，協(xié)助組員將小組經(jīng)驗(yàn)運(yùn)用于自我健康管理中，對小組工作效果進(jìn)行評估，這一階段工作應(yīng)在小組活動最后一單元完成。

（四）高血壓患者自我健康管理小組的實(shí)施細(xì)節(jié)

在開展高血壓患者自我健康管理小組的過程中，需注意以下事項(xiàng)：（1）為了評估自我健康管理小組的效果，應(yīng)準(zhǔn)確收集高血壓患者在小組籌備前以及小組結(jié)束后的血壓等健康資料；（2）高血壓患者自我健康管理小組的活動時間應(yīng)相對固定，并避免與組員的工作時間等發(fā)生沖突，活動地點(diǎn)應(yīng)盡可能布置圓桌等家具，并輔以綠植，營造溫馨舒適的小組氛圍；（3）高血壓患者自我健康管理小組的活動內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)與小組組員的年齡特征等相符，小組各節(jié)活動應(yīng)具有較明確的目的性和銜接性；（4）自我健康管理小組的主持人應(yīng)當(dāng)熱愛健康促進(jìn)工作，并保持人員固定，在小組形成和結(jié)束階段充分發(fā)揮引領(lǐng)作用，而在小組成熟階段應(yīng)及時將小組的主動權(quán)交還小組組員，并充分展現(xiàn)出對組員的鼓勵、支持與真誠。

（五）高血壓患者自我健康管理小組與傳統(tǒng)健康教育的區(qū)別

本研究建立的高血壓患者自我健康管理小組，與傳統(tǒng)的健康教育形式相比，具有顯著不同：（1）傳統(tǒng)的健康教育多以講座、會議等形式開展，人數(shù)眾多，無法兼顧受眾的差異性需求，而自我健康管理小組人數(shù)一般在5至8人，可充分了解每一個組員的獨(dú)特性，有針對性地進(jìn)行健康干預(yù)[8]；（2）傳統(tǒng)的健康教育形式，受眾多不固定，健康教育效果在短時間內(nèi)難以得到鞏固，而自我健康小組通過對固定組員進(jìn)行連續(xù)、高強(qiáng)度的健康干預(yù)，可充分保證小組組員的自我健康管理效果；（3）傳統(tǒng)的健康教育對工作人員的能力水平更注重知識技能層面，而自我健康管理小組所需工作人員除具備以上能力外，還需具有良好的溝通表達(dá)能力以及親和力，以便引導(dǎo)小組良性發(fā)展[9-10]。

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