王婷

摘 要：中國進入了老齡化快速發(fā)展的階段，我國老年人群體中高齡化、失能化的人數也在迅速增加。而家庭非正式照護“心有余而力不足”，正式照護又力量薄弱，急需建立一套完善的長期照護體系。基于此，本文介紹三種主要的長期照護模式及其發(fā)展現狀，分析我國長期照護服務市場急需大力發(fā)展的驅動因素，并提出應出臺相關政策，鼓勵社會廣泛參與，積極試點并加快推廣“醫(yī)養(yǎng)結合”和長期護理險，以滿足失能老人的長期照護需求。

關鍵詞：失能老人；長期照護；醫(yī)養(yǎng)結合；長期護理險

我國是人口老齡化發(fā)展速度最快的國家之一，老年人口基數大、失能比例高。截至2017年底，我國60歲以上的老年人口達2.4億，占總人口的17.3%。積極應對人口老齡化已經成為我國的一項長期戰(zhàn)略任務[1]。與此同時，全國失能、半失能老年人大致4063萬人，占老年人口的18.3%[2]。作為社會上相對處于弱勢的一個群體，失能老人普遍面臨著生活質量低、缺少關懷的困境。當下，我國對失能老人的照護服務模式主要分為家庭照護、社區(qū)照護和機構照護三種不同類型?，F如今，受計劃生育影響的“80后”“90后”正在成為養(yǎng)老供給的主力軍，“四二一”家庭結構模式越來越普遍，家庭照護的保障功能逐漸衰弱；社區(qū)照護受主客觀方面諸多因素影響，能夠提供的照護服務非常有限；而機構照護方面，大多數民營養(yǎng)老機構養(yǎng)老費用較高，專業(yè)的照護服務人員又很緊缺。綜上，我國失能老人長期照護存在供需失衡，缺乏相應的制度支持、資源支持、服務支持和社會支持等。對此，應建立社會化照護保障體系，把居家、社區(qū)、機構養(yǎng)老照護結合起來，這樣既能減輕數千萬家庭的負擔，又能增加就業(yè)崗位。

一、失能老人及長期照護概述

失能者，可以理解為生理或心智上部分或全部功能喪失，進而導致生活起居需要由照護者協(xié)助才能維持者。日常生活自理能力（ADLs）是衡量失能老人照護需求的重要參考標準，通常根據進食、穿衣服、洗澡、上下床、上廁所及室內活動這六項日常生活活動情況來將失能老人劃分為輕度失能、中度失能和重度失能。2000年，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了《建立老年人長期照護政策的國際共識》的報告。該報告提出了“長期照顧”①（Long term Care）的定義：長期照顧是由非正式提供照顧者（家庭、朋友和/或鄰居）和專業(yè)人員（衛(wèi)生、社會和其他）開展的活動系統(tǒng)，以確保缺乏自理能力的人能根據個人的優(yōu)先選擇保持最高可能的生活質量，并享有最大可能的獨立、自主、參與，獲得個人充實和人類尊嚴[3]。長期照護具有正規(guī)性、專業(yè)性、長期性和連續(xù)性的特點，是醫(yī)療護理和社會照顧的有機結合，其在保障失能老人享有日常生活照料的基礎上，能夠接受更專業(yè)的醫(yī)療護理[4]。長期照護是人類社會進入老齡、高齡甚至超高齡社會的伴生制度，是走入長壽時代的人類社會不可或缺的基本公共服務制度[5]。

二、失能老人照護主體發(fā)展現狀

（一）家庭照護模式

家庭照護模式是指失能老人在失去生活自理能力之后，與自己的家人一起居住生活，由其子女或是其他家庭成員負責日常照護。失能老人在家養(yǎng)老可以使得其精神有所寄托，能夠獲得極大的幸福感。但當前家庭結構日益小型化，提供家庭照護的人力資源相當匱乏，且照護失能老人所需的護理費用巨大，多數家庭承擔不起，家庭成員較多承擔著巨大的經濟和精神壓力，失能老人的生活質量也得不到保障。目前我國失能老人照護模式依然是以家庭照護為主，其他兩種照護模式所占比重極小，資源利用效率和發(fā)展極不平衡。

得益于國家經濟的快速發(fā)展，有相當一部分老年人有自己的積蓄和退休保障金，這在一定程度上有助于減輕家庭的經濟負擔。不過，于失能老人而言，治療費用已然是一筆龐大的數目，再加上年復一年的康復護理費用，不得不依賴親人的供給。與其他長期照護模式的財政投入相比，政府在家庭照護方面所采取的措施尚待完善。比如，失能老人的部分護理費并沒有在醫(yī)保范疇內，承擔著大額護理費用的家庭面臨著極大的經濟壓力。

（二）社區(qū)照護模式

社區(qū)照護不同于機構照護，社區(qū)照護的老年人失能程度較低，老年人主要居住在家中且主要照護者為家庭成員[6]。這種模式下，失能老人不用離開熟悉的環(huán)境，既能獲得一定的精神慰藉，又能獲得較為專業(yè)的照護。但目前我國的多數社區(qū)養(yǎng)老對象仍然是以生活能自理的老人為主，對于失能老人來說，社區(qū)所提供的照護服務項目十分欠缺。當前社區(qū)照護的一個優(yōu)勢是可以就近為老年人提供活動場所，白天子女將老人送過去，這樣子女可以正常工作，老人也可以在群體中獲得同齡人的相互關懷，在很大程度上減輕了家庭成員的負擔。不足的是，現階段社區(qū)建設的老人活動中心的設施都以娛樂為主，目的主要是為老年群體提供一個可以打發(fā)時間的場所，而這遠遠不能滿足失能老人的照護需求。

（三）養(yǎng)老機構長期照護模式

養(yǎng)老機構通常擁有優(yōu)質的養(yǎng)老資源、專業(yè)的照護人員，能夠根據老年人的失能程度為其提供相應的照護，遇到突發(fā)情況也能夠及時采取相應的處理措施。機構照護有兩重特征：第一，服務由專設的老年服務機構提供，而不是醫(yī)療機構；第二，在專業(yè)設置上，長期照護服務與醫(yī)療服務分離，自成一個獨立的專業(yè)，且有專業(yè)的工作人員，主要包括注冊護士、社會工作者、營養(yǎng)師、康復師和心理咨詢師等。

隨著養(yǎng)老政策的不斷完善及整個社會觀念的改變，機構照護模式的發(fā)展前景良好。但目前我國養(yǎng)老機構仍存在設施不足、功能單一、效率低下、人才缺乏等問題，且較多商業(yè)性的照護機構處于起步階段，發(fā)展較為緩慢。在我國現階段的養(yǎng)老機構建設過程中，由于缺乏專業(yè)人才和相關設施，許多養(yǎng)老機構沒有能力接收和安置失能老人，只是接收生活能自理的老人。

三、長期照護服務發(fā)展的驅動因素

（一）失能老人照護市場需求大

全國老齡辦、民政部、財政部三部門發(fā)布的第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調查成果顯示：“全國失能、半失能老年人大致4063萬人，占老年人口的18.3%?！盵7]隨著我國居民生活水平和醫(yī)療衛(wèi)生水平的提升，人均壽命增加，這意味著老年人尤其是高齡老年人數也同步增加，他們對專業(yè)的醫(yī)療護理和照護服務有強烈的需求。老年人的免疫力較低，很容易受疾病困擾，一旦不能自理，就需要有專門的人來照護。如果不能得到社會和家庭的長期照護，失能老人會面臨巨大的心理壓力，加劇孤獨感和對死亡的恐懼?，F如今我國已經全面建成小康社會，養(yǎng)老服務相應地應由補缺型向普惠型轉變，即由針對特定老人群體轉向全體老人。我國早期的長期護理機構主要是敬老院和福利院，屬于非營利性的福利機構，但數量較少，且隨著老齡人口大幅增加，單一的公立養(yǎng)老機構已不能滿足日益增加的市場需求。

（二）家庭照護功能逐漸弱化

家庭照護模式主要依靠家庭成員，在以往子女較多的情況下，家庭成員輪流照護老人，壓力相對較小。而伴隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化的快速發(fā)展，原本被束縛在田野的勞動力被釋放出來，特別是數量龐大的女性投入到第三產業(yè)的工作中，這就使得傳統(tǒng)養(yǎng)老模式難以為繼；再者，我國家庭結構呈現出小型化發(fā)展態(tài)勢，將來“4-2-1”的家庭會成為普遍現象，這就意味著能對失能老人進行照護的家庭成員減少。另外，照護失能老人需要專業(yè)的技能，家人照護雖然能夠讓老人感受到親情的溫暖，使失能老人精神有所寄托，但家庭成員難以做到專業(yè)和全天候照護。長此以往，老人既得不到全方位的優(yōu)質照護，又會讓家庭成員身心勞累，甚至會影響老人和子女之間的感情。

（三）社會養(yǎng)老觀念變化

經濟的快速發(fā)展改變了傳統(tǒng)以大家族為核心的社會關系網絡，促進了個人的自由發(fā)展、女性地位的提升和家庭功能變化，養(yǎng)老觀念自然也隨之改變。目前，養(yǎng)老、醫(yī)療保障政策不斷完善，還有一些專門提供給失能老人的養(yǎng)老機構也在市場上紛紛建立，如老年公寓、老年關懷中心、夕陽照護所等。對于失能老人而言，養(yǎng)老機構有相對專業(yè)的照護，能更好地滿足其需求，人們對機構養(yǎng)老模式的認可度亦不斷提高。

四、長期照護服務體系的完善

（一）進一步完善相關政策

黨中央、國務院高度重視老齡工作，把積極應對人口老齡化納入了國家戰(zhàn)略，采取了一系列發(fā)展老齡事業(yè)的舉措。但目前我國針對失能老人的長期照護服務還難以完全適應人口老齡化快速發(fā)展的客觀需要，為此要健全失能老人長期照護服務體系。首先，政策上要加大對失能老人群體的財政投入，完善失能老人的最低生活保障制度、醫(yī)療保障制度和福利制度[8]。其次，為保護失能老人的權益，應出臺相關法律明確各類長期照護服務主體的責任，避免出現子女、社區(qū)或養(yǎng)老機構出現虐待、遺棄失能老人的行為。再次，還需建立專門針對失能老人的家庭津貼制度，對條件不好且有失能老人的家庭實行財政兜底或是定期補貼政策，將高額的護理費納入醫(yī)保范疇。最后，加強對各類養(yǎng)老機構的監(jiān)管，對養(yǎng)老服務機構的亂象進行嚴格治理，同時加強對養(yǎng)老機構的財政支持，鼓勵其開展遠程照料、遠程醫(yī)療、遠程健康等“互聯(lián)網+養(yǎng)老”服務，實現照護服務的智能化、數據化和人性化。

（二）社會參與

面對龐大的失能老人群體，只靠政府提供服務是完全不可能的，而社會是發(fā)展養(yǎng)老服務的重要力量。隨著社會發(fā)展和人們養(yǎng)老觀念的變化，養(yǎng)老服務需求不斷擴大，社會力量可以重點投入到這一領域，建設各種類型的養(yǎng)老機構、康養(yǎng)中心，等等。政府對此也應該給予大力支持，在一定程度上降低開展養(yǎng)老服務的市場準入門檻，優(yōu)化對民營養(yǎng)老機構的審批流程，鼓勵社會養(yǎng)老走向正規(guī)化、連鎖化發(fā)展道路。與此同時，還應強化對養(yǎng)老機構市場的監(jiān)管力度，保證養(yǎng)老市場的正常運行，營造公辦和民營養(yǎng)老機構規(guī)范公平的發(fā)展環(huán)境，實現社會養(yǎng)老效能的最大化。融合機構和家庭社區(qū)照護服務，發(fā)展小型專業(yè)的連鎖養(yǎng)老機構，有效整合社會、政府、市場、機構和個人等多層次的資源，在失能老人生活的家庭和社區(qū)開展充滿親情化和人性化的照護服務，鼓勵各種照護主體之間形成“伙伴互助”的關系。樹立對失能老人的社會支持觀念，鼓勵婦聯(lián)、共青團、各地區(qū)非政府組織的志愿隊伍參與到失能老人長期照護服務的隊伍中來，通過開展志愿服務給予老年人更多關愛照顧。

（三）“醫(yī)養(yǎng)結合”

“醫(yī)養(yǎng)結合”，要求整合養(yǎng)老和醫(yī)療兩方面資源，打造集養(yǎng)老護理、醫(yī)療康復于一體的托老中心，為老人提供持續(xù)性、針對性的醫(yī)療、養(yǎng)老服務，滿足社會多層次養(yǎng)老需求。

首先，建立科學統(tǒng)一的全國失能標準認定體制。相關部門要對失能老人的身體狀況和經濟能力進行評估，建立個人的電子健康檔案，再依據評估結果對失能老人采取全方位、精細化的照護措施。根據計劃簽約專職家庭醫(yī)生，定期對失能老人提供上門服務。其次，充分發(fā)揮“醫(yī)養(yǎng)結合”的功能，鼓勵醫(yī)院和養(yǎng)老機構建立合作關系，明確雙方的內容和責任，為老年人提供連續(xù)、全流程的照護服務。利用現有的衛(wèi)生院、敬老院、社區(qū)老年活動中心等福利機構，為失能老人提供短期護養(yǎng)服務。將居家社區(qū)養(yǎng)老服務納入城鄉(xiāng)社區(qū)治理重要內容，鼓勵老年人家庭進行適老化改造，推動設立“家庭照護床位”，開展失能老年人家庭成員照護培訓，探索建立家庭喘息服務機制[9]。這樣既可以解決老人的照護難題，減輕家庭負擔，還能促進養(yǎng)老行業(yè)的多層次化發(fā)展。再次，失能老人長期照護服務體系需要有大量的專業(yè)工作者來支撐，所以加強長期照護服務專業(yè)人員隊伍建設是重要保證。可鼓勵高校積極發(fā)展老年護理專業(yè)，并對現有的護理員進行定期培訓。建立護理員職業(yè)資格制度，鼓勵養(yǎng)老從業(yè)人員學習護理知識并獲得護理從業(yè)資質，提高護理員的福利待遇，在社會上形成尊重養(yǎng)老從業(yè)人員的氛圍。

（四）長期護理險

長期護理險被稱為老齡化社會中除了傳統(tǒng)的養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、生育、失業(yè)五項保險外不可或缺的“第六險”。對于目前我國失能老人長期護理保障不足的問題，要基本形成適應我國經濟發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢的長期護理保險制度，推動建立健全滿足失能老人多元需求的多層次長期護理保障制度。

首先，要逐步建立一個獨立多主體的長期照護服務融資體系，通過個人繳費、財政補貼、企業(yè)支持的方式，推動完善互助共濟、責任共擔的長期護理保險多渠道籌資機制[10]。其次，企業(yè)要努力拓展籌資渠道，擴大資金來源，提供豐富的長期護理險產品，滿足失能老人多樣化、多層次的護理需求。再次，可以將長期護理保險制度并入醫(yī)保制度框架范圍并推廣至全國。與此同時，必須強調的是，長期護理險重在為失能老人群體提供照護服務，不僅僅只是經濟支持，因此政府部門還應加強與醫(yī)療機構、養(yǎng)老機構的合作，促進長期護理險健康發(fā)展。

五、結語

目前我國幾種長期照護模式都有各自難以突破的瓶頸，這就使得失能老人長期照護體系的建設始終處于緩慢推進的狀態(tài)。近年來，我國在養(yǎng)老服務體系建設方面取得了顯著成就，體現在各項政策、措施相繼出臺并逐漸細化，很多地區(qū)開展了卓有成效的探索實踐，特別是在長期照護保險制度的試點方面更是得到了快速推進。但我國在應對失能老人長期照護的挑戰(zhàn)方面仍然有許多不足之處。這就需要根據我國的現實國情，構建可持續(xù)發(fā)展的長期照護服務體系，強化社會力量的投入，推進“醫(yī)養(yǎng)結合”和長期護理險制度的實踐，并根據社會發(fā)展的要求不斷對長期照護服務體系進行動態(tài)調整，以此保障失能老人無后顧之憂。

注釋

①此處“長期照顧”，可以視作本文所說的“長期？照護”。

參考文獻

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