玄光日，王迎虎

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院麻醉科，天津 300480)

瑞芬太尼是近年來常用的超短效阿片類藥物，優(yōu)點(diǎn)是輸注半衰期短，可控性強(qiáng)，無累積效應(yīng)，缺點(diǎn)是停藥后鎮(zhèn)痛作用消失迅速，會(huì)發(fā)生痛覺過敏[1]。氫嗎啡酮為新型μ受體激動(dòng)劑，與傳統(tǒng)阿片類藥物相比，具有高效、高選擇性、安全，同時(shí)呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率低等特點(diǎn)[2]。本研究注射不同劑量氫嗎啡酮預(yù)防瑞芬太尼引發(fā)的痛覺過敏反應(yīng)，取得一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。選取2019年1月～2019年11月我院擇期全身麻醉下行腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者50例，年齡46～75歲，體重50～84 kg,身高150～175 cm,ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。所有患者均無嚴(yán)重的心腦肺肝腎疾病史、無酒精依賴史、無阿片類藥物過敏史及濫用史。按照手術(shù)日期隨機(jī)雙盲原則分為A、B、C、D、E五組，每組10例。

1.2麻醉方法：所有患者術(shù)前30 min肌內(nèi)注射長托寧1 mg，入室后開放靜脈通路，行生命體征監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/ kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg，氣管插管后行機(jī)械通氣。麻醉維持：丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)靶控輸注，間斷靜注順苯磺酸阿曲庫銨。術(shù)中維持BIS值在40～60之間。

1.3治療方法：所有患者手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈給予托烷司瓊5 mg。A組于術(shù)畢前15 min給予生理鹽水2 ml，B、C、D、E組術(shù)畢前15 min分別靜脈小壺給予氫嗎啡酮5 μg/kg、10 μg/kg、15 μg/kg、20 μg/kg，縫皮結(jié)束時(shí)停止輸注丙泊酚及瑞芬太尼，術(shù)后待BIS值達(dá)85以上拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)后鎮(zhèn)痛采用PCIA，配方如下：舒芬太尼100 μg+0.9% NaCl溶液98 ml，維持2 ml/h、單次2 ml/h、鎖時(shí)15 min。

1.4觀察指標(biāo)：記錄五組患者蘇醒時(shí)間(拔出氣管導(dǎo)管時(shí)間)，拔管時(shí)(T0)、拔管后5 min(T1)、10 min(T2)、30 min(T3)的VAS評(píng)分(疼痛視覺模擬評(píng)分，visual analogue score VAS)，統(tǒng)計(jì)惡心、嘔吐、嗜睡、躁動(dòng)、呼吸抑制及皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)及術(shù)后12 h內(nèi)追加的鎮(zhèn)痛藥用量。

2 結(jié)果

2.1一般情況比較：五組患者年齡、體重、身高等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 五組患者一般情況比較

2.2觀察指標(biāo)比較：D組、E組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分低于A組、B組、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，E組拔管時(shí)間長于其他四組(P<0.05)，D組、E組術(shù)后12 h內(nèi)使用的鎮(zhèn)痛藥用量少于A組、B組、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，D組、E組術(shù)后12 h內(nèi)使用的鎮(zhèn)痛藥用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表 2。E組不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)多于其他四組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 五組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分及拔管時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥用量比較

表3 五組患者不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

瑞芬太尼痛覺過敏是指使用瑞芬太尼所導(dǎo)致的機(jī)體對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)增強(qiáng)[3]。研究發(fā)現(xiàn)，輸注臨床劑量0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼會(huì)導(dǎo)致切口周圍區(qū)域機(jī)械痛閾值降低，增加患者術(shù)后對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的需求，引發(fā)痛覺過敏現(xiàn)象[4]。瑞芬太尼導(dǎo)致痛覺過敏原因不明，可能與中樞μ受體和單胺能受體異常反應(yīng)有關(guān)，李蕓等研究[5]發(fā)現(xiàn)手術(shù)結(jié)束前給予適量的中樞性鎮(zhèn)痛藥，如阿片類藥物可抑制該反應(yīng)的發(fā)生。氫嗎啡酮是半合成阿片類藥物，主要作用于μ受體，起效時(shí)間為10～15 min，消除半衰期為2.3 h，鎮(zhèn)痛效力為嗎啡的5～10倍，氫嗎啡酮對(duì)δ受體也產(chǎn)生激動(dòng)作用，因此較少引起呼吸抑制等并發(fā)癥[6]。張郃等研究[7]發(fā)現(xiàn)，氫嗎啡酮可預(yù)防瑞芬太尼復(fù)合麻醉患者術(shù)后痛覺過敏，且不良反應(yīng)少。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)畢前15 min靜脈小壺給予5 μg/kg、10 μg/kg氫嗎啡酮，術(shù)后30 min內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均大于4分，且術(shù)后12內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物用量較多，因此不能完全抑制瑞芬太尼停藥誘發(fā)的痛覺過敏。靜脈小壺給予15 μg/kg 、20 μg/kg可以有效抑制痛覺過敏的發(fā)生，術(shù)后12 h鎮(zhèn)痛藥用量為(30.4±3.4)μg、(29.2±3.5)μg，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是20 μg/kg時(shí)拔管時(shí)間為(20.5±6.8)min，明顯長于其他四組，且發(fā)生惡心、嗜睡、呼吸抑制等5例不良反應(yīng)，提示隨著劑量加大可增加其不良反應(yīng)的發(fā)生率。靜脈小壺給予15 μg/kg氫嗎啡酮，術(shù)后30 min內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均小于3分，拔管時(shí)間為(11.9±3.5)min，只有1例患者出現(xiàn)嗜睡情況。

綜上所述，術(shù)畢前15 min靜脈小壺給予15 μg/kg氫嗎啡酮，可有效預(yù)防瑞芬太尼復(fù)合全身麻醉術(shù)后痛覺過敏的發(fā)生，不延長蘇醒時(shí)間且不良反應(yīng)少，還能減少鎮(zhèn)痛藥物用量。