左 維

(廊坊愛德堡醫(yī)院心內科，河北 廊坊 065000)

調查顯示目前我國心血管疾病(CVD)患者約2.9億，每年因CVD死亡人數約350萬，占總死亡原因的41%[1-2]。CVD是由多種危險因素共同作用的結果，但構成十分復雜，研究[3]認為，合并高心血管風險或CVD患者，可通過改變危險因素來減少臨床事件和過早死亡的發(fā)生。因此，采用有效的CVD風險評估工具評估發(fā)生風險，再結合合理干預，對預防心血管事件的發(fā)生十分重要。目前，臨床上已出現多種心血管風險的預測工具，如WHO/ISH評分、Framingham風險積分系統(tǒng)、SCORE風險積分系統(tǒng)等，其中Framingham風險積分系統(tǒng)的應用研究較為多見。但由于人種、環(huán)境、飲食間存在差異，國外的心血管評估工具在我國人群并一定適用，因此，我國建立了中國人群缺血性心血管疾病(ICVD)簡易評估工具，可是因為當時納入人群的缺陷(年齡35～59歲)，導致其并不適用于60歲以上老年人的CVD風險評估[4]。近年來，我國學者提出動脈粥樣硬化性心血管疾病風險預測模型(China-PAR模型)，該風險分層建議更加細化，納入的因子也更多，同時提供了更易定量的危險分層彩圖[5]。目前，關于三種心血管風險預測工具評估CVD發(fā)病情況比較的研究較少見，因此，本研究通過觀察三種心血管風險預測工具與CVD的相關性，為確定早期預防和干預的有效措施和手段提供循證依據。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2016年6月～2017年6月于我院體檢中心體檢者267例為研究對象，其中男152例，女115例，年齡35～70歲，平均(60.24±4.21)歲,35～59歲者107例，≥60歲者160例。納入標準：年齡超過80歲；長居本地，飲食習慣符合當地飲食；無心血管病史。排除標準：無法定義肥胖、血壓、血糖和血脂狀態(tài)者；基線既已確診冠心病、腦卒中者；近兩周患有急慢性感染者；合并惡性腫瘤、嚴重肝腎功能不全者；合并精神類疾病或精神疾病家族史；正在服用各類鎮(zhèn)靜藥物；拒絕簽署知情同意書。本研究經過倫理委員會審核。

1.2方法

1.2.1基線資料采集：收集研究對象的性別、年齡、既往病史(高血壓、高血脂、糖尿病)、家族史(高血壓、糖尿病、高脂血癥、CVD)、吸煙飲酒史。禁食10～12 h，于次日晨起7∶00～8∶00測量身高、體重、腰圍(WC)、血壓，計算體質指數(BMI)。采集空腹靜脈血5 ml，在Olympus 400全自動生化分析儀上檢測空腹血糖(FPG)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。

1.2.2CVD風險評估：采用Framingham風險積分系統(tǒng)、ICVD簡易評估工具及China-PAR模型分別評估研究對象的CVD危險程度：①Framingham風險評分[6]：此評分來源于Framingham心臟病研究，通過血脂和非血脂因素來預測30～74歲成年人未來10年內發(fā)生CVD的可能性。具體公式為男性(%)=[1-0.88936exp(B-23.9802)]×100%，B=3.06117×ln(年齡)+1.1237×ln(TC×38.67)-0.93263×ln(HDL-C×38.67)+0.65451×(若吸煙為1，若不吸煙為0)+0.57367×(患糖尿病為1，無糖尿病為0)+[1.93303(未治療)或1.99881(治療)]×ln(收縮壓)；女性(%)=[1-0.95012exp(B-26.1931)]×100%，B=2.32888×ln(年齡)+1.20904×ln(TC×38.67)-0.70833×ln(HDL-C×38.67)+0.52873×(若吸煙為1，若不吸煙為0)。根據結果分為低危<10%、中危10%～20%、高危>20%共3個等級；②ICVD簡易評估工具[7]：該工具共包括7個因素，分別為年齡、收縮壓(SBP)、BMI、TC、吸煙及糖尿病7個危險因素。根據評估獲得ICVD10年發(fā)病風險得分和絕對危險，其中ICVD10年發(fā)病的絕對危險≥10%為高危，≥5%且<10%為中危，<5%為低危；③China-PAR模型[5]：該模型男女性分開計算，包括10個危險因素及4個交互項，其中10個危險因素分別為年齡、SBP(是否治療)、TC、HDL-C、WC、吸煙、糖尿病、地區(qū)(北方或南方)、城鄉(xiāng)及心血管病家族史；4個交互項為年齡與SBP(治療)交互項、年齡與SBP(未治療)交互項、年齡與吸煙交互項、年齡與心血管病家族史交互項。心血管病10年發(fā)病的絕對危險≥10%為高危，≥5%且<10%為中危，<5%為低危。

2 結果

2.1不同評價方法預測10年CVD發(fā)生風險結果的比較：三種評價方法預測結果比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.076，P=0.007)。China-PAR模型和ICVD簡易評估工具預測低危險度比例高于Framingham風險積分系統(tǒng)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.749、21.355，P=0.000、0.000)，預測高危險度比例低于Framingham風險積分系統(tǒng)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.723、19.063，P=0.023、0.000)，ICVD簡易評估工具預測高危險度比例高于China-PAR模型，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.407，P=0.044)，見表1。

表1 不同評價方法預測10年心血管發(fā)生風險結果的比較[例(%)]

2.2不同評價方法預測35～59歲和≥60歲人群10年CVD發(fā)生風險結果的比較：三種評價方法預測35～59歲人群10年CVD發(fā)生風險結果比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.075，P=0.963)，見表2。

三種評價方法預測≥60歲人群10年心血管發(fā)生風險結果比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=50.810，P=0.000)。Framingham風險積分系統(tǒng)和China-PAR模型預測低危險度比例低于ICVD簡易評估工具(χ2=16.932、21.291，P=0.000、0.000)，預測高危險度比例高于ICVD簡易評估工具(χ2=20.314、24.217，P=0.000、0.000)，而Framingham風險積分系統(tǒng)和China-PAR模型比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.289、0.195，P=0.345、0.362)，見表3。

表2 不同評價方法預測35～59歲人群10年心血管發(fā)生風險結果的比較[例(%)]

表3 不同評價方法預測≥60歲人群10年心血管發(fā)生風險結果的比較[例(%)]

3 討論

本研究探討了不同心血管疾病風險預測分級方式與10年CVD發(fā)生風險的相關性，結果發(fā)現，三種評價方法預測結果比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.076，P=0.007)，其中，China-PAR模型和ICVD簡易評估工具預測低危險度比例高于Framingham風險積分系統(tǒng)(χ2=13.749、21.355，P=0.000、0.000)，預測高危險度比例低于Framingham風險積分系統(tǒng)(χ2=5.723、19.063，P=0.023、0.000)，提示Framingham風險積分系統(tǒng)、ICVD簡易評估工具及China-PAR模型在預測10年CVD發(fā)生風險存在明顯差異。研究認為，由于評估工具建立時間和方式，納入的研究對象、種族及地域、飲食和生活習慣均存在差異，即使運用不同的風險積分系統(tǒng)評估同一個人群得出的10年期CVD事件風險可能也會存在較大差異[8]。Framingham風險積分系統(tǒng)是目前全球范圍內應用最為廣泛的CVD風險評估工具，對于CVD風險的評估具有里程碑式的意義，但是在部分國家與地區(qū)，Framingham風險積分系統(tǒng)會高估絕對CVD風險。施美芳等研究亦發(fā)現，采用Framingham風險積分系統(tǒng)預測社區(qū)老年人群發(fā)生10年期心血管疾病的平均概率明顯要高于其他評估方法所得的結果[9]。ICVD簡易評估工具是一個簡單且適合我國人群的CVD風險評估工具，但是由于該工具在設置時存在年齡和研究對象人群的適應缺陷，導致其在臨床中的應用受到了限制，另外，隨著時間的推移，CVD的危險因素正在不斷的變化，ICVD簡易評估工具距今已超過10年，其中設置的相關評測標準并未及時的更新，提示其適用性可能會受到一定的影響[10]。China-PAR模型是2016年下半年基于中國成人血脂異常防治指南(2007版)的分層方案基礎上提出的10年期CVD風險評估工具，目前臨床應用較少，尚缺乏關于診斷效能的大樣本長周期的研究。一項納入797例社區(qū)居民的調查顯示，在≥35歲居民中，China-PAR模型判斷10年CVD低危的比例和高危比例均高于ICVD簡易評估工具[11]。因此，要評估CVD預期風險仍需要根據納入對象的個體特征靈活選擇各種風險積分系統(tǒng)，以提高準確性。

本研究還發(fā)現，三種評價方法預測35～59歲人群10年CVD發(fā)生風險結果比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.075，P=0.963)，說明ICVD簡易評估工具在評估35～59歲人群時仍具有較好的預測價值，是國內推薦的風險評估系統(tǒng)[12]。另外，從可操作性方面比較，ICVD簡易評估工具需收集7個相關因素，China-PAR模型需收集10個相關因素，且存在交互因素，分析起來相對復雜，因此，就我國自主研發(fā)的評估工具而言，ICVD簡易評估工具操作性由于China-PAR模型。但是在60歲以上人群中，Framingham風險積分系統(tǒng)和China-PAR模型預測低危險度比例低于ICVD簡易評估工具，預測高危險度比例高于ICVD簡易評估工具，而Framingham風險積分系統(tǒng)和China-PAR模型比較，差異無統(tǒng)計學意義。隨著近年來Framingham風險積分系統(tǒng)進一步補充和完善，新的風險預測公式在不同的人群中均具有良好的預測性能[14]，在本研究中，Framingham風險積分系統(tǒng)與China-PAR模型在評估風險結果上沒有差異，說明China-PAR模型在預測10年CVD發(fā)生風險方面可能也具有較好的效能，但是目前尚無觀察10年的隨訪研究，此結論還有待進一步確定。

綜上所述，Framingham風險積分系統(tǒng)、ICVD簡易評估工具及China-PAR模型在預測10年CVD發(fā)生風險存在明顯差異，在60歲以上人群中，Framingham風險積分系統(tǒng)和China-PAR模型預測低危險度比例低于ICVD簡易評估工具，預測高危險度比例高于ICVD簡易評估工具。但是由于本研究樣本量和觀察時間均有限，且發(fā)生CVD的風險受人種、飲食習慣、生活環(huán)境等多種因素影響，因此，本研究結論仍需擴大樣本量，行多中心試驗進一步驗證。