陳曉霞，鄭寶群

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科，廣東 汕頭 515041)

我國(guó)冠心病的發(fā)病率和死亡率在逐年增加[1]，早期診斷冠心病，有利于提高患者的生存率和生活質(zhì)量。冠狀動(dòng)脈造影是目前診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但其為有創(chuàng)性檢查。目前臨床常用的無(wú)創(chuàng)檢查方法主要是多層螺旋CT，但是存在輻射等缺點(diǎn)。冠狀動(dòng)脈病變血管所導(dǎo)致的心肌缺血常呈節(jié)段性分布，心肌節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常與該供血區(qū)冠狀動(dòng)脈狹窄有關(guān)[2]。定量多普勒組織速度成像(quantitative tissue velocity imaging，QTVI)是在組織多普勒技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的超聲心動(dòng)圖新技術(shù)，能實(shí)現(xiàn)對(duì)被檢心肌同時(shí)、多點(diǎn)取樣分析，是全定量分析心肌運(yùn)動(dòng)的有效手段，但其成像因受室壁運(yùn)動(dòng)方向與聲束夾角的影響，對(duì)短軸運(yùn)動(dòng)則明顯受限[3]。解剖M 型超聲(anatomic M-mode echocardiography，AMM)能在一個(gè)超聲切面上同時(shí)同步記錄心臟內(nèi)任何結(jié)構(gòu)的M 型圖像，所以能夠同時(shí)對(duì)各個(gè)節(jié)段的室壁運(yùn)動(dòng)進(jìn)行定量比較分析[4]。QTVI 對(duì)定量評(píng)價(jià)心肌縱向功能有優(yōu)勢(shì)，而AMM能反映橫向心肌的運(yùn)動(dòng)變化，本研究通過(guò)分別研究QTVI、AMM 技術(shù)在評(píng)價(jià)冠心病心肌缺血所致室壁運(yùn)動(dòng)異常的有效參考指標(biāo)，進(jìn)而探究QTVI、AMM及兩種技術(shù)聯(lián)合使用對(duì)診斷冠狀動(dòng)脈血管病變的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年9—12 月汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院臨床懷疑冠心病(急性冠脈綜合征除外)患者44 例，其中男性22 例，女性22 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他各種心臟病患者以及肺部急慢性疾病患者；(2)NYHA心功能分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者；(3)超聲圖像顯示不清晰患者；(4)冠脈造影檢查結(jié)果提示血管管腔有狹窄但狹窄＜50%者。分組情況：所有患者均在進(jìn)行超聲檢查后1～3 d 內(nèi)行冠脈造影檢查，根據(jù)冠脈造影結(jié)果，血管狹窄≥50%患者納入冠心病組[5]，造影結(jié)果完全正常者納入對(duì)照組。冠心病組34 例，其中男性18 例，女性16 例，其中單支血管病變26 例，雙支血管病變3 例，三支血管病變5 例。按病變血管分為左前降支病變組(17例)、左回旋支病變組(14 例)和右冠狀動(dòng)脈病變組(16例)。對(duì)照組10例。

1.2 方法

使用GE 公司Vivid 7 Dimension 超聲心動(dòng)儀，內(nèi)裝有QTVI 及AMM 圖象分析與后處理軟件。探頭頻率1.7～3.4 MHz，掃描深度15～18 cm，掃描角度90°，圖像幀頻＞70幀/s。進(jìn)行冠脈造影前1～3 d測(cè)量有關(guān)數(shù)據(jù)。室壁節(jié)段的劃分根據(jù)2002年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)建議采用的左室切面17 節(jié)段分析法，考慮心尖段受聲束與角度的影響較大[6-7]，本文僅選擇了各室壁的基底段和中間段進(jìn)行研究。冠脈血供與室壁的對(duì)應(yīng)關(guān)系如下：左前降支主要供血節(jié)段為前壁基底段、中間段，前間隔壁基底段、中間段；左回旋支主要供血節(jié)段為前側(cè)壁基底段、中間段，下側(cè)壁基底段、中間段；右冠狀動(dòng)脈主要供血節(jié)段為下壁基底段、中間段，下間隔壁基底段、中間段。受檢者取左側(cè)臥位，同步心電圖監(jiān)測(cè)，先行常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查，再行QTVI及AMM檢查。

QTVI檢查：分別在心尖四腔、心尖二腔及心尖三腔心切面調(diào)節(jié)合適的增益使心肌壁和內(nèi)膜顯示最清楚，聲束盡量與運(yùn)動(dòng)方向保持一致，轉(zhuǎn)換為組織多普勒成像程序，連續(xù)記錄3 個(gè)完整的心動(dòng)周期，將所得圖像進(jìn)行存盤(pán)、脫機(jī)后處理。脫機(jī)后將QTVI取樣點(diǎn)分別置于各心肌節(jié)段中心點(diǎn)上的心肌層，同步記錄各切面4 個(gè)取樣點(diǎn)的心肌組織速度曲線。測(cè)量收縮期心肌運(yùn)動(dòng)速度(Vs)、舒張?jiān)缙谛募∵\(yùn)動(dòng)速度(Ve)、舒張晚期心肌運(yùn)動(dòng)速度(Va)。測(cè)量時(shí)以心電圖R 波頂點(diǎn)為舒張末期標(biāo)志，T波終末為收縮末期標(biāo)志。所有參數(shù)均連續(xù)測(cè)定3個(gè)心動(dòng)周期并取其均值，并計(jì)算相應(yīng)Ve/Va。

AMM檢查：分別在胸骨旁左室短軸二尖瓣水平、乳頭肌水平切面調(diào)節(jié)合適的增益使各心肌心肌壁和內(nèi)膜顯示最清楚。啟動(dòng)AMM模式，將取樣線置于前間隔—下側(cè)壁，前側(cè)壁—下間隔，前壁—下壁節(jié)段，取樣線盡量通過(guò)這些節(jié)段的中部且垂直于心內(nèi)膜面。分別測(cè)量各個(gè)節(jié)段的室壁收縮快速射血期最大厚度和舒張期末厚度。所有參數(shù)均連續(xù)測(cè)定3 個(gè)心動(dòng)周期并取其均值，并計(jì)算相應(yīng)室壁收縮期增厚率。室壁收縮期增厚率=(收縮期厚度?舒張期末厚度)÷舒張期末厚度×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以xˉ± s 表示，組間比較用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的臨床特征

冠心病組與對(duì)照組性別、年齡、心率及各種危險(xiǎn)因素的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象的臨床特征

2.2 超聲心動(dòng)圖特征參數(shù)比較

冠心病組室間隔厚度均較對(duì)照組厚(P＜0.05)。左回旋支病變組和右冠狀動(dòng)脈病變組二尖瓣血流頻譜A 均較對(duì)照組大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組左室射血分?jǐn)?shù)、二尖瓣血流頻譜E 和E/A差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 超聲心動(dòng)圖特征參數(shù)比較±s)

表2 超聲心動(dòng)圖特征參數(shù)比較±s)

1)：與對(duì)照組相比，P＜0.05。

組別對(duì)照組(n=10)左前降支病變組(n=17)左回旋支病變組(n=14)右冠狀動(dòng)脈病變組(n=16)室間隔厚度/mm 11.10±1.10 13.29±1.261)13.42±1.221)13.00±1.091)左室射血分?jǐn)?shù)/%67.60±4.59 68.17±5.51 69.57±6.07 67.00±8.78 E/(cm/s)69.50±11.33 74.00±13.83 74.85±10.44 75.75±10.31 A/(cm/s)75.00±14.64 90.52±24.91 94.14±27.661)89.68±19.881)E/A 0.81±0.35 0.85±0.20 0.84±0.20 0.87±0.16

2.3 QTVI測(cè)量結(jié)果

對(duì)照組基部Vs＞5 cm/s 占99.70%，中部Vs＞4 cm/s 占93.34%。冠 心 病 組 基 部Vs＜5 cm/s 占93.21%，中部Vs＜4 cm/s占97.82%。見(jiàn)圖1。

圖1 QTVI曲線圖

2.4 AMM測(cè)量結(jié)果

對(duì)照組室壁節(jié)段增厚率＞30%占99.17%，搏幅＞5 mm占76.67%。冠心病組室壁心肌節(jié)段增厚率＜30%占82.43%，搏幅＜4 mm 占57.14%，搏幅＜5 mm占92.47%。見(jiàn)圖2。

圖2 AMM曲線圖

2.5 QTVI、AMM及兩種方法聯(lián)合診斷冠脈病變的比較

以基部Vs＜5 cm/s、中部Vs＜4 cm/s 作為QTVI異常標(biāo)準(zhǔn)，以室壁增厚率＜30%作為AMM 異常標(biāo)準(zhǔn)，以冠脈造影結(jié)果作為正確參照標(biāo)準(zhǔn)，QTVI、AMM 及兩種方法聯(lián)合對(duì)診斷冠脈病變的比較見(jiàn)表3。

表3 QTVI、AMM及兩種方法聯(lián)合診斷冠脈病變的比較(%)

3 討論

本研究采用QTVI技術(shù)分析發(fā)現(xiàn)冠心病組的心肌運(yùn)動(dòng)速度明顯低于正常組，與李峻等[8]的研究結(jié)果接近。此外，冠心病患者QTVI表現(xiàn)為以下幾個(gè)變化：波形紊亂，Vs相對(duì)降低，跟正常節(jié)段相對(duì)容易區(qū)分開(kāi)，其發(fā)生機(jī)制可能是心肌主動(dòng)收縮減弱[4]；也可能僅僅是由于周邊心肌收縮引起被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，室壁運(yùn)動(dòng)速度顯著降低，最后導(dǎo)致心臟功能?chē)?yán)重異常。以上提示Vs可以作為評(píng)價(jià)冠心病室壁運(yùn)動(dòng)異常的一個(gè)有效的量化指標(biāo)。本研究還發(fā)現(xiàn)冠心病患者Ve、Va下降明顯，而Ve/Va比值差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Kukulski等[9]的研究一致。但Edvardsen 等[10]研究發(fā)現(xiàn)在缺血的間隔，心肌舒張?jiān)缙诜逯邓俣萔e顯著下降，舒張晚期峰值速度Va保持不變，Ve/Va值明顯下降。故本研究在進(jìn)一步分析QTVI技術(shù)診斷冠狀動(dòng)脈的病變價(jià)值時(shí)僅采用目前診斷意義相對(duì)比較被認(rèn)可的Vs這一指標(biāo)。

而采用AMM 技術(shù)分析，正常組室壁增厚率＞30%占99.17%，冠心病組患者室壁增厚率＜30%占82.43%，與王廉一等[11]報(bào)道的相近?？梢?jiàn)通過(guò)AMM技術(shù)檢測(cè)室壁增厚率可以作為評(píng)價(jià)冠心病室壁運(yùn)動(dòng)異常的一個(gè)量化指標(biāo)。李璞等[12]運(yùn)用AMM技術(shù)分析測(cè)量的結(jié)果提示室壁搏幅可以作為評(píng)價(jià)冠心病室壁運(yùn)動(dòng)異常的一個(gè)量化參考指標(biāo)。而本研究結(jié)果顯示兩組間室壁搏幅差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且范圍存在較大程度重疊，所以在本研究中進(jìn)一步分析AMM技術(shù)診斷冠狀動(dòng)脈病變的價(jià)值時(shí)沒(méi)有采用這一指標(biāo)。

本研究還發(fā)現(xiàn)研究對(duì)象室壁運(yùn)動(dòng)速度與室壁增厚率存在不完全一致的情況。AMM測(cè)得的室壁增厚率＞30%時(shí)，QTVI 測(cè)得的心肌運(yùn)動(dòng)速度可能很低，而與造影結(jié)果比對(duì)，往往該室壁對(duì)應(yīng)血管存在狹窄情況；當(dāng)然，也存在少數(shù)節(jié)段在AMM測(cè)得的室壁運(yùn)動(dòng)增厚率異常時(shí)，QTVI 測(cè)得Vs＞5 cm/s。上述結(jié)果提示AMM 在評(píng)價(jià)心臟舒縮運(yùn)動(dòng)及心肌功能的準(zhǔn)確性可能不如QTVI。原因可能是橫向心肌與縱向心肌對(duì)缺血的反應(yīng)不一致?？v形心肌纖維占左室心肌的70%，主要位于心內(nèi)膜下[13-14]，環(huán)形心肌纖維位于縱形心肌之外，而冠狀動(dòng)脈分布在心外膜[15-16]，當(dāng)出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變時(shí)，可能縱形心肌已經(jīng)出現(xiàn)心肌缺血情況，而環(huán)形心肌血供仍未受到影響。

本研究結(jié)果表明QTVI 與AMM 技術(shù)在判別不同室壁運(yùn)動(dòng)異常時(shí)各有優(yōu)勢(shì)。QTVI技術(shù)成像因受室壁運(yùn)動(dòng)方向與聲束夾角的影響，對(duì)心臟長(zhǎng)軸方向運(yùn)動(dòng)的分析較合適，對(duì)短軸運(yùn)動(dòng)則明顯受限[17]，AMM能很好地彌補(bǔ)QTVI對(duì)橫向心肌判定的不足，如果兩者能聯(lián)合應(yīng)用或許可以達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的作用。

基于上述情況，本研究進(jìn)一步以基部Vs＜5 cm/s、中部Vs＜4 cm/s 作為QTVI 異常標(biāo)準(zhǔn)，以室壁增厚率＜30%作為AMM 異常標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步比較研究聯(lián)合使用兩種技術(shù)對(duì)不同部位冠脈病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性。結(jié)果提示QTVI+AMM 聯(lián)合診斷冠脈病變的靈敏度91.49%，特異度70%，準(zhǔn)確度87.72%。綜上所述，本研究表明聯(lián)合應(yīng)用QTVI及AMM技術(shù)診斷冠狀動(dòng)脈病變，靈敏度及準(zhǔn)確度均有所升高。